Речь – высшая психическая функция, присущая только человеку. Каждому родителю хочется, чтобы их малыш скорее заговорил. Мамы и папы особенно гордятся, когда речь «наступает» рано, ребенок имеет возможность давать вербальную обратную связь уже в 1-1,5 года. Но, когда речь не стартует к 2-3 годам, это становится серьезным поводом для беспокойства и даже паники, основанием для обращения к специалистам за помощью. Если же есть опознанные особенности или нарушения развития, например, тугоухость, то речь может стать для окружения ребенка вообще несбыточной мечтой.
Случается, что родители сидят в неведении и бездействии, то есть просто ждут, когда речь появится. А также наоборот – предприняты все действия и рекомендации выполнены, а речь не стартует. Тогда тревога поедает маму и папу от того, что ребенок растет безмолвным.
Бывает, что при норме развития ребенка речь задерживается. Нередко встречаются случаи, что малышу уже почти 3 года, а он совсем не говорит. Бабушки и дедушки оправдывают внучат, что мальчики позже стартуют в речи, к примеру. Но если эти убеждения уместны для обывателя, то, когда эти утверждения слышишь от специалистов – недопустимо. И причиной задержки часто являются нарушения развития, которые не оформлены в диагноз. Окружение убеждено в том, что все в порядке и просто ждут, а особенности развития в то самое время превращаются в необратимые диагнозы. Куда тяжелее ситуация, когда известны диагнозы (глухота, например) как причины задержки речевого развития, но при соблюдении и выполнении рекомендаций речь все же не стартует. И причиной тут тоже являются неопознанные вторичные или дополнительные нарушения, которые не оформлены в диагноз.
Чтобы стало понятнее, я приведу пример. На написание меня вдохновила девочка из описываемой категории, которая вчера впервые была у меня на приеме в Тюмени. Несмотря на то, что от природы у малышки отсутствует слух, а возможность слышать у нее сейчас есть, благодаря проведенной операции по восстановлению слуха - кохлеарной имплантации (КИ), этот пример прояснит картину и для родителей детей с нормой слухового развития.
Мы познакомились с девочкой, пусть ее будут тут звать Таней, ей 3,5 года. Диагноз глухоты установили к 2 годам, операцию по восстановлению слуха провели в 2,10 г. Слуховые аппараты малышка примеряла, но за несостоятельностью их и пришли к необходимости оперировать. С момента того, что ребенок слышит с помощью системы кохлеарной имплантации прошло больше полугода, но в речи она не стартует. Это тревожно. Должны быть причины. К моменту нашей встречи она, конечно, еще не должна говорить, но понимание уже должно сформироваться на слух, хотя бы обиходный пассивный словарь быть должен уже сформирован, учитывая опыт после имплантации и тот факт, что ребенок на регулярной основе занимается с логопедом и сурдопедагогом.
А хорошо ли слышит ребенок с помощью системы КИ? Это обстоятельство зависит от качества настройки системы имплантации. То, за что я отвечаю в своей профессиональной сфере. Быть может, что настроено тихо, потому пользователь слышит не все и не четко и ясно, не так как слышащий человек, потому этот дефицит не позволяет стартовать в речи. Может быть, наоборот, слишком громко настроили и потому не формируется разборчивость. Есть и другие крайности в настройке, это и является причиной задержанного старта. Но я вам обещала в начале повествования, что причинами будут те, что схожи и нормотипичного ребенка по слуху. Потому в ознакомительных целях поведала о возможных недостатках с точки зрения настройки КИ. Это для читающих мои статьи пациентов и их родителей.
Таня выглядит обычным ребенком своего возраста. Увлекается игрушками, которые увидела впервые, но совсем ненадолго, не усидчива малышка. Активна, подвижна, часто перебирает игрушки, отбрасывая в сторону те, которые перестали ее интересовать. Мало обращает внимания на посторонних взрослых. При обращении к ней по имени реагирует не сразу. Равно как и на внезапно раздавшийся очень громкий звук. Но это вовсе не значит, что не слышит. Это значит лишь то, что она отвлечена на предложенные пособия, они ей интереснее, чем звуки и оклики ее по имени. А внезапный звук ее не напугал своей внезапностью и резкостью, а также не доставил ей дискомфорта. То есть второй крайности в настройке ее кохлеарного импланта, точно нет.
Необходимо изучить анамнез. Из опроса мамы следует, что ребенок рожден вовремя и без особенностей. Опять же без медицинского документа, то подтверждающего, я могу лишь сказать о том, что ТАК считает мама, а не так есть на самом деле. Чуть позже особенность первая все же выясняется. На уточняющие вопросы о моторном развитии ребенка «вылез» факт, что пошла Таня только к полутора годам. По мнению мамы, это норма, «поздняя» граница нормы. Но только одного этого факта мне достаточно, чтобы судить о ЗАДЕРЖКЕ ОБЩЕГО МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ, которое непременно (даже при норме слуха) у ребенка повлекло бы за собой неминуемую задержку и в мелкой моторике, и в старте речи.
Более того в случае Тани я смело предположу, что есть особенности в родах и течении беременности. Быть может, лично для мамы ничего не говорят цветные околоплодные воды, асфиксия или другие важные моменты в процессе появления девочки на свет, которые отмечены в ее послеродовом эпикризе. Однако они имеют значения впоследствии для психо-эмоционального и речевого развития в дальнейшем. Необходимо вернуться к выписке и изучить эти тревожные маркёры. Точно найдется «оправдание» среди них и для предполагаемого СДВГ девочки. Она тоже не может не иметь с ними причинно-следственной связи. Опять же в компетенции невролога идентифицировать у ребенка синдром дефицита внимания и геперактивности (СДВГ), а я лишь вижу проявления.
Далее в процессе беседы с мамой выясняется, что она знает о том, что у ее ребенка сниженный болевой порог. Танечка может терпеть даже сильную боль, по мнению мамы. Да, вот второй сигнал тревожный – СНИЖЕНИЕ ОБЩЕЙ ЧУСТВИТЕЛЬНОСТИ. Это тоже, кстати, неврологический диагноз. И потому имеет показания к лечению. Но, я не невролог и не ради диагноза описываю ситуацию. Всегда говорю родителям, если есть проявления, значит необходимо с ними «бороться», а не тратить время на поиск подтверждения – диагноз это или нет. Время – самый ценный ресурс, упустив который, можно никогда не наверстать упущенного, так как для старта речи есть критические сенситивные возрастные периоды. Даже ограничения – до 3-4 лет, если мы говорим о «тишине», то есть о глухоте.
В данной ситуации мне стоило бы направить ребенка к неврологу за консультацией. Но я часто не настаиваю. Потому что знаю, чем закончится этот прием у врача по опыту. После осмотра невролог напишет в заключении о том, что у ребенка ЗРР (задержка речевого развития) или ЗПРР (задержка психо-речевого развития) в зависимости от возраста НА ФОНЕ НАРУШЕННОГО СЛУХА. Этот факт, по мнению большинства врачей-неврологов, объясняет все. И надо просто ждать, потребляя ограниченный список ноотропов, которые известны почти каждой маме. Это тупик или даже ловушка, в которую попадает 9 из 10 мам, направленных в такой ситуации к неврологу. И будет лишь потеряно время в поисках подтверждения или опровержения диагноза… А нам надо срочно действовать.
Если родителя направлять с более конкретным запросом к неврологу – рассмотреть вопрос о снижении общей чувствительности, то часто врач воспринимает в штыки чересчур просвещенную маму, а как решение назначаются все те же ноотропы. Хотя на помощь приходят другие действия, которые точно эффективны и без побочных эффектов. Потому в работе со своими пациентами, минуя эту стадию (похода к неврологу за диагнозом), я сразу перехожу к рекомендациям. Они, как и причины, будут общими для всех детей, кстати.
Есть ли нарушение слуха, нет ли его, нарушение общей чувствительности, задержка моторного развития – это серьезные причины, которые точно задержат речь. Важно опознать их вовремя и принять меры. Потому что СИЛЬНО задержанная речь обратима в следующий диагноз – НАРУШЕНИЕ КОММУНИКАЦИИ. Если рассматривать отсутствие речи к 4-5 годам, то можно обнаружить и вторичные аутичные проявления. Ведь аутизм по сути и есть нарушение коммуникации. Пусть упоминание о РАС тут будет лишь устрашающим фактором, который усилит важность опознать факторы, влияющие на задержку речи и своевременность работы по коррекции с ними. Подробно мы поговорим о расстройствах аутистического спектра в другой статье. А пока подумайте над вопросом о том, почему в Советском Союзе не было аутизма.
Вернемся к Тане, у которой из беседы с мамой, выяснены несколько факторов, влияющих на ее речевой старт. Кстати, углубляясь в специфику детей с нарушенным слухом и кохреарной имплантацией, скажу, что снижение общей чувствительности говорит и снижении слуховой чувствительности. А значит, требует особого подхода в настройке ее системы КИ. Таким образом, причины ее задержанного старта опознаны (возможно, не все) и требуют комплексного решения. Я, конечно, начала с настройки, за что непосредственно отвечаю. Надо отметить, что после внесенных коррективов в ее настроечные карты реакции на звуки девочки тоже изменились. Они стали более заметными, их стало возможным интерпретировать как неравнодушие к любому звуку, не только громкому.
Теперь необходимо поработать с чувствительностью Татьяны и развитием моторной сферы как подготовки фундамента старта речи. Конечно, в 3,5 года это делать менее эффективно, чем, например, в 2,5 года, но все же лучше, чем не делать вовсе.
Нейропсихологические способы коррекции подойдут как альтернатива медикаментозной терапии или совместно с нею. Потому девочку направила к нейропсихологу на диагностику и занятия. Меня тревожит, что распространяющаяся модная специальность ныне пленит родителя своим фееричным инвентарем, который применяется в нейропсихологической терапии. Элементы сенсорной интеграции и двигательной нейрокоррекции родителей очаровывают с первого взгляда и родитель буквально «влюбляется» в эти занятия. Потому, чтобы не тратить время на выяснение хороший ли вам попался клинический психолог или не очень, изучите вопрос в сети, подберите упражнения и начинайте выполнять самостоятельно с ребенком. Благо, что в интернете информации много, а главное, упражнения эти на пользу всем! «Кулак-ребро-ладонь» или комплекс на балансирах – будет полезно не только ребенку с особенностями развития, но и взрослому. Конечно, родитель, с отличие от специалиста может ошибиться с уровнем сложности, для того и нужен специалист. Регулярные занятия с нейропсихологом, минимум два раза в неделю в течение 3 месяцев, дадут неминуемый «скачок» в общем развитии ребенка и в частности моторном, в восстановлении чувствительности тоже. Это крайне важно для запуска речи впоследствии.
Если геперактивность выходит на передний план, бросается в глаза, так сказать, то ясно, что ребенка необходимо «разгружать», то есть подобрать ему физическую активность. Это тоже очень важно. Часто намного важнее, чем занятия за столом у логопеда, который выполняет элементы зондового массажа с ребенком, у которого нет нарушений иннервации органов артикуляции, например. Будет ли то плавание, как еще и сенсорный вид спорта, теннис или танцы – все хорошо, если ваш ребенок этим увлечется и будет с удовольствием разгружать себя физически.
Также безобидной и всегда действенной рекомендацией является общий массаж. Если нет противопоказаний, например, со стороны ЭПИ. Родитель ребенка с ограничениями об этом знает. В остальном почти всем показан общий массаж. Речь идет именно о классическом, без каких-либо углублений в мануальную терапию или иную специфику. Важно, чтобы массажист нашел подход к вашему ребенку, и он в процессе не плакал, а получал удовольствие. Важен также системный курсовой подход. Например, трижды в год по 10 сеансов.
Со своей стороны не унижаю роль врачей-неврологов, наоборот, предпочитаю работать в тандеме. Часто родители спрашивают мое мне о том, что я думаю о назначаемых препаратах. Но вот тут как раз мнением не делюсь, предпочитаю поддерживать родителя в принятии любого решения – за медикаментозную терапию или в поисках ее альтернативны, например, согласно методу замещающего онтогенеза.
Утверждаю, что совокупность вышеописанных мер является эффективным комплексом воздействия при обнаружении проблем развития даже, если они не оформлены в диагноз. Смею рекомендовать каждому ребенку вне зависимости от наличия у него первично зафиксированных в диагноз нарушений, опять же про глухоту. Также рассматриваю этот комплекс как профилактику при задерживающейся речи даже при отсутствии тревожных факторов в анамнезе.