Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Организация Объединенных Наций (ООН) определили сахарный диабет (СД) как наиболее опасный вызов всему мировому сообществу в ХХI веке. Сахарный диабет по темпам распространенности опережает все неинфекционные заболевания. За последние 20 лет численность
больных СД в мире увеличилась почти в 3 раза (со 130 млн в 1990 г. до 366 млн в 2011 г.). По данным ООН и ВОЗ, от сахарного диабета каждые 7 секунд в мире умирает 1 больной, каждые 10 секунд заболевают 12 человек; ежегодно умирает около 4,6 млн больных. Каждый год в мире производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей пациентам с СД, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение, около 500 тыс. — начинают получать заместительную почечную терапию вследствие хронической почечной недостаточности. Более чем у 50% больных сахарным диабетом заболевание развивается в активном трудоспособном возрасте — 40–59 лет. Учитывая темпы распространения СД, эксперты Всемирной диабетической федерации прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 552 млн человек, в основном за счет больных СД 2 типа. Еще более стремительно увеличивается доля населения с метаболическим синдромом и предиабетом (нарушенной толерантностью к глюкозе) — уже сейчас их число составляет более 500 млн человек. Именно эта группа «условно здоровых» лиц ежегодно пополняет число больных СД на 15%.
История международного движения по борьбе с сахарным диабетом
Более 20 лет назад, в мае 1989 г., в Женеве (Швейцария) состоялась 42-я Ассамблея Всемирной организации здравоохранения, на которой были представлены тревожные данные о беспрецедентном росте заболеваемости сахарным диабетом; было опубликовано воззвание ко всем странам мира принять меры по усилению профилактики этого заболевания. Первыми на призыв ВОЗ откликнулись страны Европейского региона. В октябре 1989 г. в итальянском городе Сент-Винсент состоялась встреча представителей ВОЗ, Международной диабетической федерации, ведущих специалистов в области СД из стран Европы (в том числе из России), членов правительств этих стран, представителей общественных организаций и ассоциаций больных диабетом, в результате которой был принят важнейший документ (Сент-Винсентская декларация), утвердивший план общеевропейского противостояния распространяющейся эпидемии СД. Это событие послужило мощным стимулом к принятию национальных (федеральных) программ, направленных на борьбу с СД.
Несмотря на предпринимаемые усилия всех стран мира и колоссальные затраты на лечение СД, остановить эпидемию болезни, а также сопряженных с нею сосудистых осложнений (нефропатии, ретинопатии, синдром диабетической стопы; поражение коронарных, церебральных и других магистральных сосудов), пока не удается. Учитывая столь драматичную ситуацию в здравоохранении, вызванную сахарным диабетом, на 61-й Генеральной Ассамблее ООН 20 декабря 2006 г. была принята резолюция о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе со стремительно распространяющейся эпидемией СД. За всю историю ООН — это четвертая по счету резолюция, которая обращает пристальное внимание руководителей государств и правительств на проблемы в области здравоохранения (после резолюций по борьбе с малярией, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией), но она же первая, заявившая о всемирной угрозе неинфекционного хронического заболевания — сахарного диабета — и связанных с ним колоссальных потерях трудовых и экономических ресурсов.
В 2011 г. в Москве состоялась Первая глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, поддержанная Министерством здравоохранения и социального развития России и ВОЗ, на которой сахарный диабет был определен как одно из четырех важнейших неинфекционных заболеваний (наряду с сердечно-сосудистыми, онкологическими и заболеваниями легких), требующих принятия немедленных действий по его профилактике.
В сентябре 2011 г. в Нью-Йорке состоялось совещание Генеральной Ассамблеи ООН высокого уровня по профилактике неинфекционных заболеваний, где были определены конкретные меры по борьбе с неинфекционными социальнозначимыми заболеваниями, прежде всего с сахарным диабетом.
Становление и развитие диабетологической службы в России
Осознание масштабов эпидемии СД, необходимости решения проблем ранней диагностики, профилактики и радикального лечения сахарного диабета и его осложнений привели к созданию в 1989 г. первого в России Института диабета на базе Всесоюзного эндокринологического научного центра АМН СССР (ныне ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития России). С этого времени Институт диабета стал базовым центром в Российской Федерации для оказания специализированной и высокотехнологичной помощи больным СД, начиная от дебюта заболевания и до терминальных стадий сосудистых осложнений. В структуру Института входят следующие референсотделения:
• эпидемиологии и Государственного регистра больных СД;
• программного обучения и лечения больных СД
• консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы;
• диабетической нефропатии и гемодиализа;
• диабетической ретинопатии и офтальмохирургии;
• функциональной кардиологии;
• интервенционной кардиологии и эндоваскулярной диагностики.
Во всех отделениях Института активно используются, постоянно обновляются и совершенствуются технологии мирового уровня лечения СД и его сосудистых осложнений, что выражается разработкой наиболее эффективных методологий оказания специализированной и высокотехнологичной помощи больным СД и внедрением этих технологии на всей территории Российской Федерации.[BR]Колоссальный прорыв в качестве оказания диабетологической помощи населению России был осуществлен благодаря государственной поддержке этого направления со стороны Правительства РФ: 7 октября 1996 г. была утверждена Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет».
Основными задачами ФЦП явились организация доступной и высокопрофессиональной диабетологической службы на всей территории Российской Федерации, основанной на единых стандартах оказания медицинской помощи больным СД с целью снижения заболеваемости, инвалидизации и смертности населения страны от сахарного диабета и его осложнений. Головным центром по реализации ФЦП «Сахарный диабет» стал уже сформированный к тому времени Институт диабета Эндокринологического научного центра.
За годы реализации ФЦП «Сахарный диабет» (с 2002 г. ставшей подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с социальнозначимыми заболеваниями») удалось создать структурированную диабетологическую службу страны, включающую более 70 региональных диабетологических центров, более 200 кабинетов по оказанию помощи больным с синдромом «диабетическая стопа», более 120 специализированных офтальмологических кабинетов для лечения диабетической ретинопатии, более 1200 школ по обучению больных СД (взрослых и детей) навыкам самостоятельного управления своей болезнью.
Ежегодно в рамках подпрограммы ФЦП «Сахарный диабет» региональные медицинские учреждения получают новейшее оборудование для быстрой и своевременной диагностики СД и его осложнений, для профилактики ампутаций нижних конечностей, для проведения лазерной фотокоагуляции сетчатки и предупреждения потери зрения. Опыт работы референсотделений Института диабета ФГБУ «Эндокринологического научного центра» лег в основу работы региональных диабетологических центров и специализированных отделений по лечению СД и его сосудистых осложнений.
Планирование дальнейшего развития диабетологической службы невозможно без учета распространенности, заболеваемости, смертности больных СД. Такую информацию может предоставить только система регистрирования всех больных диабетом в масштабах страны. Для этого в России создан и успешно функционирует Государственный регистр больных сахарным диабетом (ГРСД), представляющий собой единую информационно-аналитическую систему, которая позволяет вести учет распространенности и заболеваемости сахарным диабетом, инвалидизации и смертности больных, ее непосредственных причин, распространенности осложнений диабета, обеспечения лекар- ственными препаратами и средствами самоконтроля. В настоящее время ГРСД включает 84 региональных центра страны, чьи данные ежегодно подробно анализируются в центре ГРСД.
По данным ГРСД, в России на 01.01.2011 г. зарегистрировано 3 млн 269 тыс. больных СД .
Между тем, более точные данные контрольно- эпидемиологических исследований, проведенных коллективом Института диабета в различных регионах России за последние 5–7 лет, показали, что истинная численность больных диабетом в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9 млн человек (5,5% всего населения России). Другими словами, на каждого одного официально зарегистрированного больного сахарным диабетом приходится 3–4 человека с невыявленным (латентным) диабетом, которые даже не подозревают о своей болезни. Эти же данные были подтверждены результатами диспансеризации населения России, проведенной в 2006 г. в рамках Национального проекта «Здоровье». Эта ситуация, безусловно, драматична для России, поскольку не выявленный вовремя, а соответственно, нелеченный диабет, влечет за собой угрозу быстрого развития тяжелейших сосудистых осложнений.
Для анализа истинной распространенности СД и его осложнений в отдаленных регионах России в рамках ФЦП «Сахарный диабет» были разработаны и оснащены современным диагностическим оборудованием мобильные лечебно-диагностические модули — Мобильные диабетологические центры. Эти модули представляют собой диабетологический центр в миниатюре «на колесах», оснащенный лабораторией для диагностики СД и его осложнений, кабинетами диабетолога, педиатра, нефролога, кардиолога, специалиста по диа стопе с возможностью обработки язвенных дефектов стоп, кабинетом офтальмолога с возможностью проведения лазерной фотокоагуляции сосудов сетчатки.
Такие мобильные центры позволяют оперативно доставлять медицинскую помощь в полном объеме в любые, даже самые отдаленные, уголки России. В настоящее время «Диамобилями» оснащены пять федеральных округов России (Центральный, Приволжский, Уральский, Сибирский и Южный). Планируется ввести в строй еще 2 модуля — в Северо- Западном и Дальневосточном федеральных округах. Такая практика использования мобильных диабетологических центров позволяет оперативно получать достоверную эпидемиологическую информацию из всех регионов России и одновременно обеспечивать высококвалифицированной медицинской помощью даже те регионы, в которых еще недавно это казалось недоступным![BR]Анализ данных ГРСД и контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных с помощью мобильных центров, показал, что реальная распространенность осложнений СД существенно превышает официально зарегистрированную.
Так, при детальном изучении эпидемиологической обстановки в 20 регионах России было выявлено, что истинная распространенность диабетической ретинопатии составляет 38%, что в 1,5 раза выше официально зарегистрированной, а реальная распространенность диабетической нефропатии составляет 45%, что в 3 раза выше официальных данных.
Инновационные технологии и приоритетные научные разработки в мире и России
За последние 10–15 лет в диабетологии произошел фантастический прорыв в области диагностики, лечения и профилактики СД и его осложнений, появились инновационные средства длительного мониторинга гликемии, новые средства введения инсулина, системы постоянного подкожного введения инсулина, работающие как искусственная поджелудочная железа.
Новое в диагностике СД. С 2011 г. ВОЗ утвердила уровень гликированного гемоглобина HbA1c > 6,5% как диагностический для постановки диагноза СД. Уровень HbA1c от 5,7 до 6,4% указывает на то, что человек нахо- дится в группе риска развития СД; уровень HbA1c < 5,7% является нормой . Новые рекомендации ВОЗ суще- ственно упростили и ускорили обнаружение латентных (бессимптомных) форм СД, что позволяет оперативно выявлять заболевание и своевременно приступать к лечению, а в группах риска — проводить профилактику развития СД.
Новое в лечении СД. Последнее десятилетие ознаменовалось широким внедрением в клиническую практику инновационных сахароснижающих препаратов, прежде всего аналогов ДНК-рекомбинантных инсулинов ультра- короткого (Хумалог, Новорапид, Апидра) и пролонгированного беспикового действия (Лантус, Левемир). Эти инсулины наиболее полно имитируют физиологическое действие эндогенного инсулина в организме человека, поэтому максимально эффективно предупреждают развитие осложнений СД.
Для лечения СД 2 типа синтезированы молекулы абсолютно новых сахароснижающих средств с уникаль- ными свойствами — это препараты из группы инкре- тинов: агонисты глюканоподобного пептида-1 (ГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). Эти препараты стимулируют действие эндогенных гормоножелудочнокишечного тракта или восполняют их отсутствие. С помощью новых средств удается достичь поставленных целей контроля гликемии без риска развития гипогликемии и прибавки массы тела, характерных для традиционных сахароснижающих средств (препаратов сульфонилмочевины, глитазонов, инсулинов). Возможно, инкретины также позволят сохранить непрерывно угасающую массу β-клеток поджелудочной железы и, тем самым, остановить прогрессирующий характер заболевания.
Новое в мониторинге гликемии. В последние годы поя- вились новые средства непрерывного контроля сахара крови — системы суточного мониторирования гликемии, измеряющие сахар крови каждые 5 мин в течение 3 суток (системы CGMS) с функцией регистрации значений на дисплее в режиме реального времени. Такие приборы позволяют без лишних уколов отслеживать колебания гликемии в течение длительного времени и проводить своевременную коррекцию лечения.
Новые средства введения инсулина. К передовым технологиям относится появление и внедрение в широкую практику новых средств введения инсулина — инсулиновые помпы с возможностью ежеминутного мониторирования гликемии и механизмом остановки введения инсулина при низком уровне сахара крови. Такие системы позволяют в быстрые сроки выровнять суточные колебания гликемии и достичь целевых параметров контроля сахара крови. В настоящее время помпы доступны всем детям и подросткам, нуждающимся в таком лечении, в рамках программы высокотехнологичной медицинской помощи.
В настоящее время идет разработка помп с механизмом полной «обратной связи», т.е. с функцией введения инсулина в зависимости от уровня гликемии, как это происходит у здорового человека.
К приоритетным научным исследованиям в области диабетологии относятся геномные и постгеномные разработки механизмов развития сахарного диабета и его сосудистых осложнений, выявление маркеров ранней диагностики этого заболевания, поиск наиболее эффективных методов лечения и профилактики СД и его осложнений.
Установлены популяционные, индивидуальные и этнические риски развития СД 1 типа, что позволяет прогнозировать вероятность развития этого типа болезни в «ядерных семьях», т.е. в семьях, где один или несколько членов уже болеют СД 1 типа. Такие разработки позволяют осуществлять медико-генетическое консультирование и проводить профилактические мероприятия в группах высокого риска.
Определены генетические и гормонально-метаболические маркеры инсулинорезистентности и ожирения, что позволяет прогнозировать риск СД 2 типа и осуществлять профилактику его развития.
Активное внедрение молекулярно-генетических методов исследования позволило установить гетерогенность СД у взрослых и детей, выявить различные вари- анты диабета (типы LADA, MODY), обусловленные мутациями генов, а также разработать алгоритм диагностики неонатального сахарного диабета. Диагностика этих состояний крайне важна для выбора индивидуальной тактики лечения пациента.
Изучение молекулярно-генетических, метаболических и иммуногенетических факторов развития и прогрессирования системных сосудистых осложнений СД привело к оптимизации и стандартизации алгоритмов лечения и профилактики этих осложнений на всей территории РФ. В результате внедренные в России современные технологии лечения сосудистых осложнений позволили:
• сохранить зрение более чем у 80% больных с диабетической ретинопатией;
• полностью предупредить развитие диабетического поражения почек, а в случае уже развившейся патологии — продлить додиализный период жизни больных до 20–25 лет;
• снизить риск развития гангрены и предупредить ампутации нижних конечностей у обреченных пациентов в 86% случаев;
• существенно снизить летальность пациентов с СД и ишемической болезнью сердца, предупредить развитие повторных острых коронарных синдромов в 2 раза.
Интенсивно развиваются технологии сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии у больных СД: стентирование коронарных и периферических сосудов, аортокоронарное шунтирование, баллонирование сосудов, а также гибридные операции.
Именно научные разработки в области диабетологии и смежных дисциплин привели к существенному снижению летальности больных СД и увели- чению средней продолжительности их жизни (согласно данным Государственного регистра больных СД 2009 г.). В результате за последние 10 лет в целом по стране средняя продолжительность жизни больных СД 1 типа увеличилась на 6 лет у мужчин и на 10 лет — у женщин; больных СД 2 типа—на 7 лет у мужчин и на 6 лет у женщин.
Проблемы и перспективы диабетологической службы в России.
Несмотря на очевидный прогресс в отечественной диабетологии, вопросов, которые предстоит решить в России по борьбе с заболеваемостью СД, остается еще чрезвычайно много. Это проблемы совершенствования организации и кадрового обеспечения диабетологической службы, стандартизации диабетологической помощи населению, обеспечения бесперебойной работы Государственного регистра больных СД, своевременного и полноценного обеспечения больных СД жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля, совершенствования высокотехнологичной медицинской помощи на базе глубоких научных исследований, обучения специалистов, просветительской деятельности среди больных и др.
Уже сейчас предприняты серьезные действия по решению ряда организационных проблем на государственном уровне. Так, 1 марта 2010 г. был принят Приказ Минздравсоцразвития No 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с эндокринными заболеваниями», который внес целый перечень положений, регламентирующих деятельность эндокринологов-диабетологов на всех уровнях оказания медицинской помощи (от первичного звена до специализированной и высокотехнологичной помощи); определена нагрузка на врача-эндокринолога на первичном приеме: теперь 1 ставка эндокринолога выделяется на 20 тыс. населения (прежде на 50 тыс.), предусмотрена дополнительная ставка медицинской сестры на приеме врача-эндокринолога, прописано обязательное создание и оснащение кабинетов диабетической стопы, диабетической ретинопатии, школ для больных СД, а также обязательное ведение регистра больных СД в рамках кабинетов медицинской статистики. Многое еще предстоит сделать для организации бесперебойного обеспечения больных СД необходимыми лекарственными препаратами (прежде всего, инсулинами) и средствами самоконтроля гликемии. До 2004 г., согласно постановлению Правительства РФ No 890, все больные СД бесперебойно и гарантированно обеспечивались инсулинами за счет средств Федерального бюджета. В настоящее время это положение изменилось: только лица, имеющие инвалидность, обеспечиваются лекарственными средствами за счет федерального бюджета, остальные (не инвалиды) — из средств региональных бюджетов. Следовательно, многие больные становятся «заложниками» экономической состоятельности региона. Необходимо вернуться к закону о гарантированном обеспечении инсулинами из средств федерального бюджета всех больных СД, нуждающихся в инсулинотерапии, независимо от наличия у них инвалидности, а детей и подростков обеспечить самыми современными и эффективными препаратами инсулина — аналогами генноинженерных инсулинов человека! Несомненно, возвращение к гарантированному обеспечению больных СД инсулинами и средствами самоконтроля приведет к существенному сокращению численности инвалидов вследствие СД. Для решения кадровой проблемы необходимы поддержка на государственном уровне создания кафедр и курсов эндокринологии с углубленным изучением диабетологии на базе высших учебных медицинских учреждений в регионах России; увеличение количества учебных часов, отведенных для изучения эндокринологии в медицинских вузах страны; введение дополнительных часов для изучения диабетологии как самостоятельной дисциплины; усиление постдипломной подготовки и переподготовки медицинских кадров для обеспечения высокого уровня знаний эндокринологов- диабетологов, необходимого для оказания эффективной и своевременной медицинской помощи больным СД.