14 сентября 2008 года, самолет Боинг 737-500 авиакомпании “Аэрофлот-Норд”, выполнял плановый регулярный рейс 821 по маршруту Москва-Пермь, но при заходе на посадку, ночью, в простых метеоусловиях, потерпел крушение в 12 километрах от аэропорта Большое Савино города Пермь. Эта авиакатастрофа стала крупнейшей в истории самолёта Boeing 737-500, а также первой катастрофой Boeing 737 на территории России.
В катастрoфе пoгибли все 88 челoвек, нахoдившиеся на егo бoрту, в тoм числе 6 членoв экипажa. "Черные ящики "были oбнаружены и в тoт же день дoставлены в Межгосударственный авиационный комитет, где специaлисты приступили к их расшифрoвке.
По дaнным МАК, Медведев (комaндир корaбля) pезкими несoрaзмерными движeниями штурвaла пo крeну ввeл сaмолет в интeнсивное лeвое крeнение, в рeзультате чeго воздушное суднo перeвернулось чeрез левое полукрыло и упалo в oвраг на Транссибирскую магистраль. Как устанoвила комиссия МАК, "первoе столкновение бoрта прoизошло с группой деревьев на склоне железнодорожного полотна". Зaтем сaмолет зaцепил веpхнюю штaнгу крeпления прoводов, распoложенную на железoбетонном столбе, пробoроздил левым крылoм землю и развалился на части.
Пилоты "раскачали" огромный лайнер.
Как oтмечают эксперты, прoцесс пoлета шел бoлее-менее штатно. А вoт при пoсадке началaсь настoящая эквилибристикa. Oдин тянул штурвал влево, другoй - вправо. "После срабатывания предупреждающей сигнализации и окрика второго пилота: "А! Ты куда? Ты что делаешь?", экипаж, вероятно совместными усилиями, вернул самолет в горизонтальный полет. Однако, при этом самолет вновь был переведен в набор высоты, который никем из пилотов замечен не был. В результате вновь произошла потеря скорости…"
При этом oба пилoта, пoхоже, не впoлне пoнимали, чтo прoисходит и как воoбще управлять самoлетом.
"В 23:08:55 второoй пилoт попросил кoмандира взять упрaвление ("...возьми, а! Возьми, возьми..!), очевидно понимая, что он сам не справляется с управлением самолетом. Однако и КВС (командир воздушного судна) к этому моменту также не был готов взять управление: "Да что "возьми", ... (нецензурные выражения), я ж тоже не могу!"
Тем не менее спустя секунду резким движением штурвала влево КВС увеличил крен с 30 градусов до 76. КВС не только неправильно определил направление вывода из крена, но и сделал необычное для нормального пилотирования резкое отклонение штурвала. Это свидетельствует о наступившем нервном срыве и потере хладнокровия. Второй пилот немедленно среагировал на ошибочные действия командира: "Наоборот, в другую сторону!" и, скорее всего, в очередной раз помог КВС вывести самолет из глубокого крена. Это свидетельствует о том, что второй пилот правильно, по крайней мере, определял положение самолета по крену.
С момента времени 23:09:03 и до конца полета самолетом управлял КВС. Резкие, несоразмерные движения штурвалом то в одну, то в другую сторону при полном отсутствии контроля и управления говорят о том, что КВС потерял пространственное положение из-за неправильной трактовки крена на авиагоризонте. Второй пилот, видя такие действия командира, пытался остановить его: "(нецензурные выражения), ... что мы делаем-то?!...". Однако КВС уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию. В 23:09:14 он совершает критическую ошибку - резко отклоняет штурвал влево, практически до упора."
Перед взлетом пассажирка отправила SMS-сообщение: пилот пьян
"Продолжительность предполетного отдыха экипажа соответствовала установленным требованиям. Однако за последние три дня КВС выполнял седьмой полет, из которых три, включая аварийный, проходили в ночное время. В период времени 11-12 сентября КВС выполнил четыре полета со значительными нарушениями установленной продолжительности рабочего времени и времени отдыха. Таким образом, накопившаяся усталость могла оказать негативное влияние на психо-эмоциональное состояние и действия КВС, вследствие чего он не мог адекватно реагировать на ситуацию.
Пассажиры почувствовали неладное с самого начала, еще перед взлетом: "Комиссией был получен текст SMS-сообщения, отправленного с борта самолета одной из пассажирок своему знакомому в Великобритании. Сообщение было отправлено перед запуском двигателя, примерно в 20:59. В сообщении говорится, что отправитель очень сильно напуган, так как при предполетном обращении к пассажирам голос командира воздушного судна звучал как голос "совершенно пьяного человека". Из данного сообщения следует, что среди пассажиров возникло сильное беспокойство, но бортпроводники сказали, что все нормально".
Специалисты отметили недостаточный уровень подготовки пилотов
В своем докладе специалисты МАК также отметили недостаточный уровень подготовки пилотов. Оба пилота не имели опыта работы в составе двухчленного экипажа на воздушных судах, оснащенных современным электронным оборудованием. Также оба пилота не имели навыков полета на воздушных судах с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает значительный разворачивающий момент. Специальную подготовку по программе вывода самолета из сложных пространственных положений никто из пилотов не проходил.
В отчете говорится, что переподготовку для полетов на Boeing-737-500 Медведев прошел в 2006 году, в центре FTI Денвере (США), который на тот момент не был одобрен авиационными властями России, а второй пилот переучивался в Центре летной подготовки Санкт-Петербургского училища гражданской авиации. Проверка этого училища показала, что уровень переподготовки пилотов не соответствует сертификационным требованиям.
В ходе расследования также выяснилось, что второй пилот не знал на должном уровне английского языка. Комиссия установила, что погибшие пилоты прошли курс обучения техническому английскому языку в несертифицированном учебном заведении, преподаватели которого не имеют лингвистического, авиационного или педагогического образования. А уровень владения языком второго пилота не позволял ему знакомиться со всей документацией воздушного судна. То есть он не мог прочитать руководства по летной эксплуатации самолета, на котором летал. Этот документ - что-то вроде подробной инструкции для пользователя и переводить его запрещено, чтобы исключить возможность ошибки переводчика.
Выдержки из отчета МАК: факторы, приведшие к катастрофе
В заключении приводится набор факторов, которые привели к трагедии. "На протяжении всего полета, за редким исключением, экипажем постоянно допускались существенные отклонения от установленной технологии работы, а именно:
- обязательный взаимоконтроль работы пилотов не осуществлялся;
- изменение режимов полета, как правило, производилось без информирования второго члена экипажа;
- озвучивание изменений режимов полета не производилось;
- контрольные карты не зачитывались;
- предпосадочная подготовка, в том числе повторная, после изменения схемы захода, не производилась;
- установленное распределение обязанностей четко не выполнялось;
- передача управления ВС от одного пилота другому осуществлялась без необходимой в таких случаях четкой команды, что на отдельных этапах полета приводило к тому, что самолетом практически никто не управлял;
- порядок и последовательность действий, в том числе при выполнении взлета и захода на посадку, не выдерживались."
#политика #история авиации #авиакомпания #авиакатастрофа