Кататония в психиатрии

Кататония — это психопатологический синдром, с преобладанием психомоторных и вегетативных нарушений в двигательной сфере, характеризуется клинической картиной возбуждения или ступора, несущих немотивированный характер.

В международной классификации болезней (МКБ-10), расстройство рассматривается в рамках кататонической шизофрении. Данная трактовка затрудняет диагностику расстройства.

Кататонические состояния возбуждения и ступора могут быстро сменять друг друга. Возникают аутохтонно и носят функциональный характер. Кататония может не сопровождаться помрачением сознания (люцидная), или   сопровождаться онейроидным помрачением сознания.

Кататонический ступор характеризуется повышенным мышечным тонусом и обездвиженностью. Ступор может развиваться быстро или постепенно. При постепенном развитии изначально проявляется медлительность, угловатость движений, длительные застывания на одном месте (субступор) и тп. С течением времени выраженность ступора усиливается.

Варианты двигательного ступора:

• Депрессивный;
• Кататонический;
• Галлюцинаторный;
• Апатический;
• диссоциативный («истерический»);
• аффективно-шоковый.

Виды двигательного возбуждения:

• Маниакальное;
• Тревожное;
• Галлюцинаторное;
• Бредовое;
• Аффективно-шоковое;
• Диссоциативное («истерическое»);
• На фоне помрачения сознания: делирий, сумеречное помрачения сознания.

Катотоническое возбуждение развивается внезапно, зачастую стремительно переходит из состояния ступора.

Для кататонии характерны и другие клинические проявления:

Мутизм - немотивированный отказ от речи при нормальном функционировании речевого аппарата. Пассивный и активный негативизм - является немотивированным отказом от выполнения действий (например смены позы) или выполнением противоположных действий. Двигательные и речевые стереотипии - вычурность движений и мимики. Эхопраксия и эхолалия - немотивированное повторение действий и фраз окружающих.

Причины

Конкретные причины развития кататонии не установлены. Расстройство может инициироваться вследствие:

• Сопутствующих психических расстройств (депрессии, БАР, шизофрении, шизотипического расстройства, острого психоза);
• Употребления психоактивных веществ и алкоголя;
• Неврологических заболеваний (эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, новообразования головного мозга, деменция);
• Метаболические и ндокринные нарушения (синдром Кушинга, гипертиреоз, синдром Шихана);
• Аутоиммунных болезней (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром) и др.

Большое значение играет генетическая предрасположенность к тем или иным психическим расстройствам.  Также причиной развития кататонического ступора могут стать некоторых инфекционных заболеваний.

Патогенез

Единого мнения о патогенезе кататонии нет. Исследования показали, что нарушение связи между корковыми структурами, таламусом и базальными ганглиями играют важную роль в возникновении кататонических симптомов, поэтому кроме клинической оценки, при изучении кататонии, стоит учитывать результаты нейровизуальных и нейропсихологических обследований. Гипотеза основывается на нехватке гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в базальных ганглиях. В норме ГАМК снижает интенсивность эмоциональных реакций, например, гнева, страха или тревоги.

В современной литературе часто встречаются случаи кататонии, вызванной резкой отмене препаратов, используемых для лечения кататонических состояний и сопутствующих им психических расстройств. При данной терапии используются механизмы увеличения активности ГАМК в базальных ганглиях, что оказывает положительный лечебных эффект. При резкой отмене препаратов нередко возникает усиление моторных симптомов (феномен "рикошетной кататонии").

Возможно, что кататония развивается вследствие выраженной тревоги, в ответ на стресс. Поэтому ученые предполагают, что кататонические состояния напрямую связаны с аффективными и другими психическими расстройствами, которые сопровождаются симптомами выраженной тревоги.

Симптомы

Клинических признаков кататонического синдрома множество. Часто симптомы связаны с двигательной сферой. При кататоническом ступоре происходит оцепенение или полная обездвиженность больного. Мышечный тонус повышен, особенно в области головы и плечевого пояса. Жевательные мышцы в тонусе, губы вытянуты вперёд (симптом хоботка), человек лежит на спине, удерживая голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»). Менее выраженные состояния протекают в виде каталепсии. Мышечный тонус может чередоваться с полным расслаблением, иногда наблюдаются эпилептиформные припадки. Для состояния кататонического возбуждения характерны бессвязность речи, нелепое рифмование, эхолалия.

В тяжёлых случаях приступ ступора с каталепсией длительный, отмечается мутизм, отсутствие реакции зрачков на интенсивные болевые раздражители (симптом Бумке), упорная бессонница.

Ступор может сопровождаться онейроидным помрачением сознания, бредом и галлюцинациями. Двигательные нарушения проявляются в комплексе с ощущением скованности тела и невозможностью двигаться, при ступоре, или ощущения мышечной раскованности при двигательном возбуждении.

При кататонических состояниях могут наблюдаться следующие симптомы:

• кататонический ступор или субступор - полная или частичная неподвижность, часто в положении сидя или стоя;
• каталепсия — человек продолжительное время находится в одном положении;
• восковая гибкость — длительное сохранение позы, которую придаёт пациенту другой человек;
• негативизм — сопротивление при попытке другого человека изменить положение пациента;
• мутизм – продолжительное молчание;
• стереотипия - повторяющееся однообразные движения;
• кататоническое возбуждение — повышенная неупорядоченная двигательная активность;
• эхолалия/эхопраксия — копирование слов и движений другого человека;
• вычурность мимики и движений.

Дополнительно к основным симптомам, могут возникать проявления нарушения работы вегетативной нервной системы. При кататонии возможно повышение температуры тела до субфебрильной, чувство жажды, повышение артериального давления, тахикардия. Часто пациенты отказываются от воды и пищи.

Развернутая картина кататонического ступора и возбуждения не отличается по клиническим проявлениям у подростков и взрослых людей. Онейроидная кататония часто возникает на фоне маниакальной фазы при шизоаффективном психозе, гораздо реже проявляется при депрессиях и приступах шубообразной шизофрении, особенно у подростков. Гебефренический синдром характерен для подросткового возраста и злокачественного течения шизофрении. Как правило, на фоне данного синдрома проявляются кататонические симптомы.

Фибрильная кататония развивается с симптомами онейроидной, неврологических и соматических нарушений. Фебрильный приступ отличается маниакально-бредовым, галлюцинаторным и депрессивным синдромом. При более выраженном психозе, появляется фантастический бред. Пациент находится в состоянии возбуждения или ступора.

Температура тела резко повышается до фебрильной и выше. Отсутствует взаимосвязь с соматическими и инфекционными заболеваниями. Поднимается артериальное давление, присутствует тахикардия, повышенное потоотделение. Человек находится в возбужденном состоянии, ощущает сильную жажду. Возбуждение сменяется ступором или субступором. Общее самочувствие ухудшается. Чувство жажды и голода пропадает, кожные покровы сухие, появляется отечность. При несвоевременно оказанной помощи могут развиться застойные явления в легких, пролежни и другие осложнения.

Наиболее часто приступы фебрильной кататонии наблюдаются у людей 41-50 лет. Для них характерно тяжелое течение и большой риск летального исхода.

При первичных проявлениях кататонии, следует незамедлительно обратиться к врачу.  При своевременной диагностике и назначении эффективного лечения состояние возможно нормализовать, без последующего развития осложнений.

Классификация

Кататонические состояния классифицируются на основании степени выраженности клинических проявлений и характера течения расстройства. На данный момент выделяют два вида кататонии доброкачественную и злокачественную. Злокачественная кататония является наиболее тяжелой формой расстройства и представляет угрозу жизни больному («летальная» или «фебрильная» кататония).

Фебрильная кататония – это острое психическое расстройство, сопровождаемое ухудшением общего физического состояния: повышение температуры тела, соматовегетативные сбои, расстройства гомеостаза, ухудшение функциональной способности систем организма. Состояние развивается без связи с соматическими заболеваниями. При подобном течение расстройства возможен риск развития отёка головного мозга и полиорганной недостаточности

Кататония, возникающая в дебюте заболевания - считается первичной (часто наблюдается при шизофрении). Если кататонические проявления развились на фоне продолжительного течения заболевания - кататония является вторичной.

Часто в психиатрии используется классификация кататонии, основанная на закономерности течения основного расстройства и преобладания синдрома кататонии над другими симптомами. По данным признакам различают малую и развёрнутую кататонию.

Мягкая (малая) кататония. является редуцированным вариантом кататонического синдрома, при котором присутствуют отдельные простые его проявления. Негативизм нерезко выражен, отмечаются субступорозные состояния, кратковременные остановки движений и речи, эпизодическая эхолалия, отдельные гримасы и неожиданные действия. Пациент идет на диалог только по принуждению, неохотно отвечает на вопросы, речь манерна, избегает зрительного и тактильного контакта с собеседником.  Наиболее часто данное состояние наблюдается при развивающейся шизофрении.

По степени выраженности кататоническое возбуждение бывает:

• экстатическое — пациенты подвижны, много говорят;
• гебефреническое — преобладают нелепые, неуместные шутки, немотивированная и необоснованная веселость;
• импульсивное — неожиданные действия, часто разрушительного и агрессивного характера;
• немое — двигательное возбуждение с агрессией и разрушительными действиями.

Безмолвное (немое) кататоническое возбуждение. Человек делает бессмысленные хаотичные движения, противодействует чужим попыткам помочь. В период такого возбуждения существует риск нанесения вреда себе и окружающим.

Импульсивное кататоническое возбуждение. Развитие быстрое. Человек копирует движения и фразы, находящихся рядом людей. Речь ограничивается хаотичным набором фраз. Проявляется склонность к жестокости и деструктивным действиям, высокий риск самотравмирования.

Экстатическое. Симптомы нарастают постепенно. В начале отмечается небольшая двигательная и речевая активность. Характер речи манерный, возможно проявление эхолалии (копирования чужих слов), часто возникает смех без видимых причин.

Степени выраженности кататонического ступора:

Каталептический (с восковой гибкостью). Мышечный тонус повышен, человек может сохранять неудобную позу длительное время. Проявляется симптомами: каталепсии, восковой гибкости (сохраняет преданное другим человеком положение), «воздушной подушки» (характерное положение на спине с приподнятой над подушкой головой).

С негативизмом. Более выраженное мышечное напряжение. Отмечается резкое противодействие пассивным движениям и попыткам других людей изменить позу больного. Часто наблюдается мутизм.

Ригидный. Мышечный тонус сильно выражен. Вследствие преобладания тонуса мышц сгибателей, человек находится в позе эмбриона (колени приведены к животу, руки прижаты к груди). Попытка пассивных движений усиливает мышечное напряжение. Мышечный тонус снижается во время глубокого сна.

Кататонические состояния подразделяют на два вида -  онейроидные и люцидные, в зависимости от присутствия помрачения сознания. При онейроидном помрачении сознания развиваются экстатическое, импульсивное, гебефреническое возбуждение, ступор с восковой гибкостью и субступорозные состояния. При люцидной кататонии часто развивается ступор с негативизмом.

Онейроидная кататония сочетает состояние ступора и грезоподобным состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями, о которых больной может рассказать после выхода из ступора. Во время ступора пациент чаще всего дезориентирован и не способен воспринимать окружающие события, восприятие происходит в искаженной форме со сноподобными фантазиями.

Люцидная кататония представляет собой ступор без помрачения сознания. Восприятие происходящих вокруг не искажается. Пациент нормально ориентирован во времени и пространстве, помнит события, которые происходили, во время нахождения в ступорозном состоянии. Иногда возникает парциальная амнезия, в отношении собственных движений и поведения. Пациент может не помнить собственных импульсивных поступков, продолжительной обездвиженности и др.

Учитывая диагностические подходы, кататонию классифицируют по провоцирующим факторам:

Кататония, развившаяся на фоне сопутствующих психических расстройств. Чаще всего рассматривают кататоническую шизофрению (если двигательные нарушения основные клинические симптомы расстройства), аффективные нарушения с кататоническими симптомами и другие.

Кататония вследствие соматической болезни. Кататонический синдром может свидетельствовать о неврологических, инфекционных и других заболеваниях с нарушением метаболизма.

Неуточнённая кататония. Кататонические состояния без взаимосвязи с другими психическими и соматическими расстройствами.

Осложнения

Развитие осложнений нередко связано с несвоевременной диагностикой и неправильным подходом к лечению расстройства.

При лечении людей с тяжелыми формами кататонии, могут возникнуть трудности повседневного ухода за пациентов, в следствии чего могут развиться осложнения:

• аспирационная пневмония —возникает из-за трудности приема пищи у пациентов с мутизмом и риска аспирации;
• риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, вследствие неподвижности людей с кататонией;
• метаболические нарушения, связаны с обезвоживанием и истощением организма — пациенты с кататонией могут долгое время не принимать пищу и не пить;
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (запор, кишечная непроходимость и др.)
• задержка мочи или недержание мочи;
• нервно-мышечные осложнения (сгибательная контрактура, нервный паралич)
• образование пролежней.

Также в состоянии кататонического возбуждения пациент представляет опасность для себя и окружающих. Внезапность появления приступа ступора может привести к несчастному случаю, настигнув человека за рулем автомобиля, при переходе через дорогу, на работе и тп.

Осложнения тяжёлых форм кататонии трудно поддаются лечению из-за трудностей контакта пациента с врачом.

Диагностика

При проведении диагностики кататонических состояний важно провести правильную оценку клинического состояния пациента. При сборе анамнеза и осмотре, нередко выясняется, что человек употреблял психоактивные вещества, которые наиболее вероятно способствовали развитию кататонического синдрома. Стоит учитывать вероятность развития симптомов кататонии на фоне лечения психотропными препаратами сопутствующих заболеваний.

Для диагностики расстройства используются психометрические шкалы. Наиболее часто используется шкала кататонических расстройств Буша — Френсиса. Она позволяет определить наличие и тяжесть кататонических симптомов за определённый промежуток времени. Также используют и другие оценочные шкалы.

Проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ), КТ, МРТ и нейропсихологических обследований позволяют предположить локализацию нарушений в головном мозге и провести диагностику функционального состояния высших психических функций.

Дифференциальная диагностика проводится с другими психическими и соматическими расстройствами, сопровождающимися моторными нарушениями. Наиболее клинически схожей с кататоническим синдромом является болезнь Паркинсона, но заболевание сопровождается рядом специфических симптомов, которые позволяют дифференцировать ее от кататонии (тремор, апраксия ходьбы).

Дифференцируют кататонию от шизофренической кататонии, острых психозов с двигательным возбуждением, конверсионных расстройств и других состояний с выраженной двигательной заторможенностью или возбуждением, неврологической симптоматикой.

Прогноз

Мягкие формы кататонии, обычно не оказывают сильного влияния на дальнейшую социальную адаптацию пациента, хорошо поддаются лечению. Лечение проводится в условиях психиатрического стационара. При тяжелых соматических заболеваниях осуществляется госпитализация в профильное отделение (неврологическое, онкологическое). Плохой прогноз связан с кататонией злокачественного течения, вследствие риска летального исхода, и наличием кататонии у детей, подростков и пожилых людей при шизофрении. Таким людям, требуется постоянное психиатрическое лечение.  Рецидивы кататонических состояний, чаще всего возникают при идиопатическом варианте расстройства или при наличии сопутствующих аффективных расстройств. Если у человека присутствует почечная недостаточность, болезнь Паркинсона, алкогольная зависимость - нарушения функциональной способности мозга носят хронических характер, что также может приводить к рецидивам.

В большинстве случаев прогноз течения кататонического синдрома зависит от течения основной болезни и своевременно назначенного лечения.