Недержание (МКБ-10 Международная классификация болезней N 39.3, N 39.4, R32 - недержание мочи неуточнённое) – это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи (International Continence Society, ICS) рассматривает проблему недержания мочи не только как медицинскую, но и как социальную (при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания). Распространенность симптомов недержания мочи у российских женщин после 55 лет достигает 36%. По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. В связи со старением населения патологическая пораженность недержанием мочи может достигнуть 80%.По данным европейских и американских исследований, среди мужчин в возрасте старше 65 лет, проживающих в семьях, распространенность недержания достигает 15%, а у их сверстников, проживающих в домах престарелых, 50% и более.
Одновременно с ростом лиц старше 60-ти лет будет увеличиваться число лиц, имеющих инвалидность и нуждающихся в самом широком спектре услуг и помощи, оказываемой им посторонними людьми, будь то члены семьи, соседи, медико-социальные работники или благотворительные организации. Большая часть пациентов старше 60 лет, страдающих, в том числе и недержанием, являются инвалидами и имеют право на бесплатное получение технических средств реабилитации.
Для врача клинициста, в том числе врача общей практики (семейного врача) и врача- эксперта БМСЭ, подходы к работе с пациентами с недержанием должны строиться на строго индивидуальных медицинских и социальных решениях, принимаемых в тесном междисциплинарном и межведомственном взаимодействии с работниками социальных служб, психологами, а также организациями, осуществляющими обеспечение лиц старшего поколения техническими средствами реабилитации (далее – ТСР).
Различают три вида недержания мочи:
1. Стрессовая инконтиненция – это появление мочи из уретры в момент физического напряжения. Может выделяться несколько капель мочи, небольшая струйка, или больная обильно промокнет. В первом случае на белье остается небольшое мокрое пятно, во втором промокнет прокладка или часть белья, в третьем - больная будет вынуждена менять все белье.
2. Ургентная инконтиненция – это непроизвольное подтекание мочи вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. Самой частой причиной ургентного недержания мочи является гиперактивность мочевого пузыря. Ее основными признаками являются жалобы на частое мочеиспускание, свыше 8 раз в сутки (80-90%), ночные мочеиспускания (60-70%), появление чувства неотложности мочеиспускания (90-100%) и, наконец, ургентное недержание мочи (85-95%).
3. Смешанная инконтиненция – это недержание мочи как при физическом напряжении, так и при частых, императивных позывах.
Среди пожилых женщин, страдающих недержанием мочи, у 36% диагностируется стрессовая инконтиненция, у 35% – ургентная, и у 29% – смешанный тип недержания мочи.
Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных экстрагенитальных заболеваний.
Разработанная в 1997 г. коллективом авторов классификация недержания мочи в настоящее время рекомендована Международным обществом по диагностике и лечению недержания мочи для оценки тяжести недержания.
Различают 3 степени тяжести недержания мочи вне зависимости от вызвавших его причин:
1. Легкая степень сопровождается потерей мочи до 100 мл в течение 4 часов, возникает при стрессовом недержании мочи, нередко появляется после эмоционального переживания, при смехе, кашле, беге или других физических нагрузках;
2. Средняя степень сопровождается потерей мочи от 200 до 300 мл в течение 4 ч, при этом отсутствует позыв к опорожнению, что может привести к выделению полного объема мочи из мочевого пузыря. При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке и т.д.;
3. Тяжелая степень полная невозможность контролировать постоянное подтекание мочи разной степени интенсивности.
Обследование пациенток с недержанием мочи проводят в три этапа.
На первом этапе выполняют клиническое обследование пациентки. Клиническое обследование пациентов с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на микрофлору). При невозможности правильного сбора мочи самой пациенткой, особенно для бактериологического исследования, моча должна быть взята катетером. Проведение функциональных проб позволяет подтвердить факт недержания мочи и его связь с физическими нагрузками. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания ("стоп-тест") позволяет судить о контрактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры. По результатам этого теста можно судить о состоянии сфинктериого аппарата моченого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности детрузора к удерживанию определенного количества мочи. В типичных случаях стрессовой инконтиненции при кашле, натуживании (проба Вальсальвы) всегда появляется моча. Больным рекомендовано ведение дневника мочеиспускания в течение двух дней, где регистрируют количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 часа, отмечают все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить его в привычной для больной обстановке, а заполнение дневника в течение нескольких дней позволяет получить более объективную оценку степени недержания мочи.
На втором этапе необходимо выполнить ультрасонографию (УЗИ).
На третьем этапе выполняют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).Для проведения комплексного уродинамического исследования показаниями являются симптомы ургентного недержания мочи, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта проводимой терапии, несовпадение клинических симптомов и результатов проведённых исследований, обструктивные симптомы, неврологическая патология, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, «рецидивы» недержания мочи после оперативного лечения, предполагаемое хирургическое лечение недержания мочи. КУДИ — безальтернативный метод диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности.
Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного (императивного) недержания мочи и степени тяжести инконтиненции целесообразно использовать специализированный опросник (табл. 1).
Для более точного выявления потери мочи при напряжении был предложен прокладочный тест.
При проведении одночасового прокладочного теста (60-минутный шаговый тест): сначала определяют исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъём и спуск по лестнице). Через один час прокладку взвешивают, а данные интерпретируют следующим образом:
- увеличение массы менее чем на 2 г — недержания мочи нет (I стадия);
- увеличение массы на 2–10 г — потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);
- увеличение массы на 10–50 г — тяжёлая потеря мочи (III стадия);
- увеличение массы более чем на 50 г — очень тяжёлая потеря мочи (IV стадия).
Важно помнить, что адекватное уродинамическое исследование, дополненное дневником мочеиспусканий, служит основой для выбора рациональной терапии нарушений мочеиспускания.
Технические средства реабилитации при недержании.
К техническим средствам реабилитации инвалидов относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида (Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 г. № 181–ФЗ).Основными техническими средствами реабилитации, используемыми при нарушении функции выделения в виде недержания мочи, являются ypологические прокладки и вкладыши, подгузники для детей и взрослых, впитывающие простыни (пеленки), уропрезервативы (у мужчин) и мешки для сбора мочи, уретральные катетеры для постоянной и интермиттирующей катетеризации.
Подгузники
Подгузники представляют собой многослойные санитарно-гигиенические изделия разового использования с абсорбирующим слоем из волокнистых полуфабрикатов древесного происхождения, содержащим гелеобразные влагопоглощающие материалы для впитывания и удержания мочи и/или кала. Подгузники изготавливаются в виде раскроя трусов с застежками или липучками как закрытого, так и поясного типа или в виде готовых трусов.
Основными ориентирами при подборе изделия являются объем (окружность талии/бедер в сантиметрах) и влагопоглощение (граммы – г). Окружность талии измеряется на уровне пупка сантиметровой лентой. Размер подгузника обозначается буквами: XS, S, М, L и XL, соответствующими обозначениям, принятым в международной практике для размеров одежды взрослого человека. У детей градация подгузников зависит от веса (кг) ребёнка (до 5 кг, до 6 кг, до 9 кг, до 20 кг и свыше 20 кг, соответственно).
При определении необходимого объема влагопоглощения подгузника следует ориентироваться на объем суточного диуреза, выраженность недержания мочи, а также возможность замены подгузников. Вид изделия (закрытые/традиционные подгузники, поясные подгузники, трусы) также имеет значение при подборе изделия (мобильность больного, функции верхних конечностей, возможность получения посторонней помощи при смене подгузника и др.).
Срок пользования подгузниками, урологическими прокладками (вкладышами) и абсорбирующими пеленками составляет не более 8 ч, при синдроме полиурии — не более 5 ч. (Приказ Минтруда РФ от 05.03.2021 N 107Н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СРОКОВ ПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРОТЕЗАМИ И ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ)
Противопоказания к использованию подгузников, прокладок, вкладышей и абсорбирующих простыней могут быть связаны с аллергическими реакциями на компоненты изделий, большинство из которых – целлюлоза, полипропилен, полиэтилен, полиуретан, сшитый полиакрилат инертны и гипоаллергенны. При разложении полимеров в незначительных количествах могут выделяться вещества, обладающие сенсибилизирующей активностью: - изоцианаты при разложении полиуретанов; - акрилонитрит, этилбутилакрилаты при разложении полиакрилатов. В связи с этим требуется с осторожностью назначать подгузники лицам, имевшим аллергические реакции на вышеперечисленные химические соединения в анамнезе.
Уропрезервативы
Уропрезервативы используются в комплекте с ночными и ножными мочеприемниками при недержании мочи у мужчин и являются хорошей альтернативой абсорбирующим изделиям, поскольку позволяют полностью исключить контакт мочи с кожными покровами инвалида. Все виды уропрезервативов предназначены для разового использования (один уропрезерватив в сутки). Совместно с уропрезервативами используются мешки для сбора мочи.
Катетеры
Лубрицированные катетеры для интермиттирующей катетеризации могут использоваться в случае недержания мочи при переполненном мочевом пузыре. Используются они однократно для опорожнения мочевого пузыря. В случае затруднений, возникающих при катетеризации, или постоянного недержания без позывов может быть рекомендована установка постоянного катетера.
Противопоказанием к назначению уропрезервативов и катетеров является индивидуальная непереносимость материалов, из которых изготовлены технические средства (поливинилхлорид, полиуретан, латекс). Особую осторожность следует соблюдать при назначении латексных уропрезервативов и катетеров, поскольку распространенность латексной аллергиив популяции достигает 6% .
Решение проблемы недержания у пожилых маломобильных/лежачих пациентов позволяет снизить риск развития таких грозных осложнений, как пролежни.
Пролежни
Пролежни – патологические изменения тканей дистрофического или язвенно-некротического характера, возникающие на участках тела, которые подвергаются систематическому давлению, или образующиеся вследствие нейротрофических нарушений у длительно лежащих (сидящих) больных. Кожа лежачего пациента испытывает воздействие множества факторов, в связи с чем выделить степень повреждающего воздействия мочи и кала ни на патоморфологическом, ни на клиническом уровне невозможно.
Значимой особенностью является то, что недержание, как фактор риска развития пролежней, оказывает потенцирующее действие на остальные факторы. Вероятность развития пролежней у лежачего больного с недержанием значительно повышается не только из-за непосредственного биохимического воздействия биологически активных веществ, в том числе азотистых соединений и протеаз мочи, но и из-за их влияния на «микроклимат» кожи (уровень влажности, pH, местная температура). В результате воздействия мочи и кала повышается чувствительность кожи к обычным механическим факторам, в том числе, к давлению и трению.
Соответственно, учитывая все вышеперечисленное, при рассмотрении процесса подбора технических средств реабилитации, целесообразно говорить о детализации оценки состояния и индивидуализации подбора. Решение об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации принимается при установлении медицинских показаний и противопоказаний. Кроме того, при проведении реабилитационно-экспертной диагностики учитывается структура потребностей, круг интересов, уровень притязаний, социальный статус и реальные возможности окружающей среды, объектов социальной инфраструктуры и др. Отметим, что в ряде случаев утверждённые Министерством Труда РФ показания и противопоказания для обеспечения инвалидов ТСР не соответствуют имеющимся у инвалидов индивидуальным потребностям.
Группой авторов разработаны клинико-функциональные формуляры – КФФ (свидетельство о регистрации № 2015614920 от 29.04.2015) , получившие положительные отзывы из различных медико-социальных организаций, объединяющие в себе положения МКБ и МКФ.
Как отмечается в отзывах, разработка подобных алгоритмов ускоряет и упрощает работу специалистов, занимающихся индивидуальным подбором ТСР, максимально ограничивает коррупциогенный фактор при проведении «однотипных» и «централизованных» торгов, часто учитывающих только количественный фактор. Кроме того, подобная систематизация позволяет унифицировать подходы определения индивидуальной нуждаемости ТСР (11 ст 11.1, ФЗ – 181) и выработку экспертного заключения, с учетом базовых клинико-социальных потребностей пациента, что также позволяет пациенту в полной мере использовать механизмы получения изделий, определяя соответствие ТСР и сроки поставки через победителя торгов или приобретая соответствующее ТСР самостоятельно с последующей подачей на компенсацию расходов.
Основываясь на КФФ, при подборе абсорбирующих изделий целесообразно опираться на следующие утверждения/критерии оценки функций:
1. Нарушение физиологических отправлений (d530), функции дефекации (b525), мочеиспускания (b620) и/или мочеобразования (b610) с наличием тяжелых или абсолютных ограничений способности регуляции мочеиспускания (d 5300) и/или дефекации (d 5301).
2. Определение пола пациента или отнесение его к возрастной группе. Мужчина или женщи- на / взрослый или ребенок.
3. Кашлевая проба.
4. Тяжелые или абсолютные нарушения структуры кожного покрова тазовой области (s8105).
5. Ограничение способности к самообслуживанию.
Врачу общей практики необходимо помнить о том, что использование адекватно и индивидуально подобранных технических средств реабилитации при нарушении функции выделения позволяет устранить ряд окружающих пожилого человека барьеров, связанных с затруднениями межличностного общения, перемещения в пространстве, трудовой деятельности в результате наличия непроизвольного выделения мочи.
Своевременное оформление индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида позволит реализовать право на получение необходимых изделий как через отобранную заказчиком организацию, так и через механизм индивидуального приобретения изделий с последующей компенсацией расходов.
Авторский источник: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ НЕДЕРЖАНИЯ У ЛИЦ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ Божков И. А., Севастьянов М. А., Гомберг В.Г.
ЭНИ Забайкальский медицинский вестник, № 1/2019 С. 119-134
Все материалы данной статьи являются обьектами авторского права. Любое копирование без указания источника — запрещено!
Источник картинок и фото: diabetclinic.ru; Seni.ru; coloplast.ru