Гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь - Хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода
Классификация
Морфологическая форма
1. неэрозивная
2. эрозивный эзофагит
Степень выраженности эрозивного эзофагита
1. стадия А – один (или более) участок повреждённой слизистой оболочки до 5 мм., который не захватывает СО между складками
2. стадия В - один (или более) участок повреждённой СО более 5 мм, который не захватывает СО между складками
3. стадия С - один (или более) участок повреждённой СО, который распространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает <75% окружности пищевода
4. стадия D – один (или более) участок повреждённой СО, который захватывает >75% окружности пищевода
Осложнения ГЭРБ
1. пищевод Баррета,
2. пептическая стриктура,
3. пептичесая язва,
4. кровотечение,
5. перфорация пищевода,
6. аспирационная пневмония,
7. аденокарцинома;
Этиология. Патогенез.
Этиология
1.Снижение функции антирефлюксного барьера
- снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере;
-увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления;
- полная или частичная его деструктуризация (ГПОД)
2. Снижение клиренса пищевода
-снижение нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи;
- угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода
3. Повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты)
4. Неспособности СО пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого
5. Нарушения опорожнения желудка
6. Повышения внутрибрюшного давления
ПАТОГЕНЕЗ ГЭРБ
Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты при развитии гастроэзофагеального рефлюкса
Этому способствует:
- ослабление перистальтики грудного отдела пищевода,
- снижение секреции слюны и муцина,
- увеличение секреции соляной кислоты в желудке,
- нарушение тонуса нижнего пищеводного сфинктера,
- высокий градиент давления между желудком и пищеводом из-за нарушения эвакуации содержимого желудка или высокого внутрибрюшного давления
Клиника
Клинические проявления
ПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Типичный симптомокомплекс рефлюкса:
- Изжога (83% больных) вследствие длительного контакта содержимого желудка со СО. Выраженность изжоги увеличивается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
- Отрыжка (52% больных) усиливается после еды и приема газированных напитков.
- Срыгивание, наблюдаемое у некоторых больных с ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и положении тела, способствующем регургитации.
- Дисфагия и одинофагия (19% пациентов) связаны с гипермоторной дискинезией пищевода и развитием эрозивно-язвенного поражения
- Некардиальные боли в груди и по ходу пищевода «non-cardiac chest pain» не связаны с физической нагрузкой и возникают вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичный эзофагоспазм) при патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе
ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Бронхолегочный синдром
Хронический кашель, бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма. Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются ваго-вагальный рефлекс и микроаспирация.
Отоларингологический синдром.
Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, сухой кашель могут быть следствием заброса содержимого желудка в гортань.
Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным содержимым желудка. У больных с ГЭРБ возможны развитие кариеса и образование дентальных эрозий. В редких случаях развивается афтозный стоматит.
Диагностика
ФЭГДС
Позволяет выявить и оценить изменения в дистальном отделе пищевода, прежде всего
рефлюкс-эзофагит. При подозрении на метаплазию пищевода (пищевод Барретта) и злокачественное поражение проводятся множественная биопсия с морфологическим
исследованием
РН-метрия
Позволяет выявить: чрезмерное воздействие кислоты на пищевод (патологический кислый ГЭР с pH
Импедансометрия
Это методика диагностики рефрактерной ГЭРБ, позволяющая определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.
Манометрия
При ГЭРБ с ее помощью выявляют снижение давления НПС, наличие ГПОД, увеличение количества ПРНПС, количественные показатели совокупной перистальтической активности стенки органа, эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии, диагностируют синдромы руминации и супрагастральной отрыжки
Рентгеноскопия пищевода
оно позволяет обнаружить ГПОД, диффузный эзофагоспазм, стриктуры пищевода и заподозрить короткий пищевод у тех пациентов, которым планируется хирургическое лечение
Гистологическое исследование
Гистологическое исследование биоптатов СО пищевода проводят для исключения пищевода Баррета, АКП, эозинофильного эзофагита, при этом выявляют выраженные в той или иной степени дистрофические, некротические, острые и хронические воспалительные изменения.
Лечение
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
-Сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом
кровати
- Снижение массы тела при ее избытке
- Частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день)
- В течение 1—1,5 часов после еды не ложиться и не принимать пищу перед сном (последний прием - за 3 часа до сна)
- Избегать физических упражнений с наклонами вниз
- Ограничение приема жиров, увеличение в рационе количества белка
- Ограничение (исключение) потребления содержащих кофеин, газированных напитков, соков из цитрусовых, кетчупа, томатов
- Ограничение приема горячей, острой пищи
- Отказ от курения
- Избегание тесной одежды, тугих поясов
- Включение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами
МЕДИКАЕМНОЗНАЯ
Антацидные препараты (маалокс, фосфолюгель) — через 40-50 мин после еды и на ночь в зависимости от симптомов
Адсорбенты (смекта) — при неэрозивной ГЭРБ как монотерапия и в составе комплексной терапии
при ГЭР И ДГР по 1саше 3 раза в день
Прокинетики (итоприд, домперидон) в составе комплексной терапии по 1 т 3 раза в день за 15
-20 мин до еды
АНТИСЕКРЕТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
Ингибиторы протоновой помпы являются наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ
Омепрозол 20мг Пантопрозол 40мг Эзомепрозол 20мг Ланзопрозол 30мг
При единичных эрозиях курс лечения полными дозами ИПП - 4
Недели. При множественных эрозиях - 8 недель. При недостаточной динамике следует увеличить дозу в 2 раза
Блокаторы Н2-рецепторов не следует использовать в качестве терапии первой линии в связи с их значительно меньшей эффективностью
Диагноз
ГЭРБ: эрозивный эзофагит (стадия В).