Бронхиальная астма- гетерогенное заболевание, которое характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. БА определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а так же по наличию вариабельного ограничения скорости воздушного потока на выдохе.
Классификация
1.По этиологии
1.Аллергическая БА
- IgE-обусловленная (атопическая)
- БА, не обусловленная IgE (неатопическая)
2.Неаллергическая БА (аспириновая)
2.Этиология БА
1.Атопическая БА
- Основной этиологический фактор – клещи домашней пыли
- Профессиональные факторы
2.Неатопическая БА
-Причины неясны
- Характеризуется более поздним началом, более выраженным снижением функции легких, сочетанием с полипозным синуситом, чаще встречается у женщин
3. По степени тяжести
Легкая БА– хорошо контролируется при использовании 1-2 ступеней лечения, т.е. при применении только препаратов неотложной помощи по потребности или при использовании низких дох ИГКС, антилейкотриеновых препаратов
Умеренная БА- хорошо контролируется при использовании 3 ступени лечения, т.е. при применении ИГКС/ДДБА
Тяжелая БА – требуется терапия ступеней 4 или 5 или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на такую терапию.
Этиология. Патогенез
Этиология
• Внутренние факторы:
- генетическая предрасположенность
- атопия
- гормональные нарушения
• Внешние факторы:
- воздействие аллергенов
- респираторная инфекция
- загрязнение воздуха
- курение (активное и пассивное)
Патогенез
Особый тип воспаления дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки: тучные клетки, эозинофилы, Тh2-лимфоциты, нейтрофилы, базофилы.
Медиаторы воспаления (более 100): гистамин, лейкотриены, кинины, аденозин, эндотелины, оксид азота, простагландины D2
В основе сужения дыхательных путей
при БА лежит
*Сокращение (спазм) гладких мышц
* Отек слизистой оболочки дыхательных путей
* Гиперсекреция слизи и образование слизистых пробок
* Утолщение стенки бронхов в результате ремоделирования
Особенности БА
Обратимость:
– это быстрое увеличение ОФВ1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронходилататора быстрого действия (например, 200-400 мкг сальбутамола)
– или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например, ИГКС.
Вариабельность:
– это колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона
Клиника
Характерные симптомы бронхиальной астмы:
- кашель и тяжесть в груди;
- экспираторная - одышка;
- свистящее дыхание.
Признаки бронхиальной астмы изменчивы по тяжести, частоте появления и зависят от контакта с различными аллергенами и другими триггерными факторами. Зависят они и от подобранного противоастматического лечения, количества и тяжести сопутствующих заболеваний. Чаще всего симптомы БА беспокоят в ночное время или в ранние утренние часы, а также после физических усилий, что приводит к снижению физической активности больных. Воспалительные изменения в бронхиальном дереве и гиперреактивность дыхательных путей выступают основными патофизиологическими признаками БА
Диагностика
При физическом исследовании можно обнаружить
*Сухие свистящие хрипы
*При длительном течении – признаки эмфиземы «бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии)
* При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе
*Тахипноэ, тахикардию
Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели:
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ПСВ – пиковая скорость выдоха
Спирометрия
Диагноз БА вероятен, если:
ОФВ1 <80% от должного* значения и через 15-20 минут после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2-агониста сальбутамола 400 мкг) ОФВ1 увеличивается на 12% и более от исходного значения
Пикфлоуметрия
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин).
Диагноз БА вероятен, если:
• ПСВ периодически становится <80% от должной*
• Через 15 – 20 мин после ингаляции короткодействующего бронходилататора (обычно 2-агониста сальбутамола 400 мкг) ПСВ увеличивается на 60 мл или 20% и более
Отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ >10%).
Исследование бронхиальной гиперреактивности
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это чрезмерно выраженная бронхоконстрикция в ответ на неспецифические раздражители
Признак БГР – снижение функции легких (уменьшение ОФВ1 на 20%) после ингаляции гистамина или метахолина в таких концентрациях, которые в норме не вызывают изменений бронхиальной проходимости
(<8 мг/мл для гистамина)
Лечение
Препараты для поддерживающей терапии: контроль заболевания (предупреждение симптомов)
1.Антагонисты лейкотриенов
ЗАФИРЛУКАСТ МОНТЕЛУКАСТ
Механизм действия: блокада лейкотриеновых рецепторов в дыхательных путях или ингибирование 5-липоксигеназы, тем самым предотвращая развитие эффектов лейкотриенов
2. Длительно действующие 2-агонисты (ДДБА)
САЛЬМЕТЕРОЛ ФОРМОТЕРОЛ
Механизм действия: вызывают расслабление гладких мышц бронхов, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают мукоцилиарный клиренс
3. Метилксантины длительного действия
ТЕОФИЛЛИН
Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря умеренному бронходилатирующему эффекту и слабому противовоспалительному действию
4. Кромоны
КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ; НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ
Механизм действия: угнетают выброс медиаторов воспаления из тучных клеток; влияние на воспалительный процесс в дыхательных путях при длительной терапии не доказано
5. Системные глюкокортикостероиды (СГКС)
ПРЕДНИЗОЛОН, МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН
Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях
7. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
БЕКЛОМЕТАЗОНА- 200-500 мг ДИПРОПИОНАТ- 200-500 мг; БУДЕСОНИД 200-400 мг;
ФЛУТИКАЗОНА1 00-250 мг ;
Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях
Препараты для облегчения симптомов БА
1.Короткодействующие 2-агонисты (КДБА)
САЛЬБУТАМОЛ, ФЕНОТЕРОЛ
Механизм действия: обеспечивают быструю бронходилатацию
2. Антихолинергические препараты (М-холинолитики)
ИПРАТРОПИЯ БРОМИД (АТРОВЕНТ)
Механизм действия: устранение симптомов БА благодаря бронходилатирующему эффекту, не влияет на воспаление и аллергические реакции
3. Метилксантины короткого действия
ТЕОФИЛЛИН
Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря умеренному бронходилатирующему эффекту
5. Комбинированные короткодействующие бронходилататоры (2-агонисты + антихолинергические препараты)
Диагноз
Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней тяжести, обострение.