Холера

Холера

Холера (cholera) — острое инфекционное заболевание, характе ризующееся эпидемическим распространением в летнеосенний период и разви тием в тяжелых случаях обильного поноса с быстрой потерей жидкости и солей, ведущих к обезвоживанию организма. Холера является особо опасной и до сих пор остается мало управляемой ин фекцией, что связано с отсутствием полного представления о пато, морфо и им муногенезе заболевания, так как нет адекватных человеку моделей. По данным ВОЗ, за 1999—2000 гг. в мире было зарегистрировано полмил лиона случаев холеры, от нее погибло 20 тыс. человек. Холера характерна для Южной и ЮгоВосточной Азии (Индия, Индонезия, Таиланд и др.). В 70е гг. началась седьмая пандемия холеры, она вышла из азиатского региона и приобре ла массовое распространение. C 2002 по 2011 г. в ВОЗ поступила информация о 2,06 млн больных холерой из 58 стран мира. В структуре мировой заболевае мости наибольший удельный вес за последнее десятилетие приходился на стра ны Африки — 70,4 %. Исторические сведения. Слово «холера» означает желчетечение. Это название было дано еще Гиппократом, считавшим, что в основе болезни лежит усиленное истечение желчи (chole — желчь и rheo — вытекать). Имеется и другое определе ние. В переводе на русский язык греческое слово chole переводится как «желоб». Жидкость из организма человека истекает, как по желобу. Местом появления холеры считается Индия, а дельта рек Ганга и Брахмапут ры на Индостанском полуострове называется ее классическим очагом, «колы белью», где она известна с древнейших времен. До 1817 г. она была эндемиче ской болезнью для стран ЮгоВосточной Азии (в районах Ганга и Брахмапут ры). С 1817 по 1926 г. наблюдался выход холеры за пределы эндемических очагов, пандемия холеры охватывала многие континенты. В мире в период с на 4.7. Холера 167 чала XIX до первой половины XX в. насчитывается шесть пандемий, обусловлен ных классическим вариантом возбудителя холеры — Vibrio cholerae 01.

Первая пандемия классической холеры была зарегистрирована в 1817 г. и завершилась к 1823 г., вторая — с 1826 по 1837 г., третья — с 1844 по 1861 г., четвертая — с 1863 по 1875 г., пятая — с 1883 по 1896 г., шестая — с 1900 по 1926 г. Распространялась она по путям передвижения людей, особенно паломников. Эти эпидемии холеры носили катастрофический характер, гибли миллионы лю дей в различных странах. Холера при всех пандемиях заносилась в основном из Индии. При каждой пандемии в Россию она проникала через Афганистан на территорию Средней Азии или через Иран в Закавказье. Затем распространялась по Волжскому водному пути и Черноморскому побережью, продвигалась сухо путным путем с востока на запад, захватывая многие губернии России. Во вре мя 6й пандемии холера проникла в Россию из Китая и Японии, охватив север ные районы. Бурное развитие транспортных связей, международной торговли, трудовой миграции и туризма в разы увеличили быстроту распространения различных ин фекционных заболеваний между континентами и риск их проникновения в рай оны, где ранее эти болезни были практически искоренены, в том числе и холеры. На территорию России в XIX в. холера проникала восемь раз (1823, 1829, 1830, 1837, 1847, 1852, 1865 и 1892 гг.). По данным Медицинского департамен та, холерой заболело 4,8 млн человек, из которых почти 2 млн умерло. В XX в. в период шестой пандемии эпидемические пики регистрировали в 1910, 1915, 1918 и 1921 гг. Время с 1926 по 1960 г. было оценено как «спокойный период» между шес той и седьмой пандемиями холеры, когда заболеваемость холерой в странах Азии носила характер локально ограниченных эпидемических вспышек выра женного заносного происхождения. Однако в течение этого «спокойного» перио да в ряде стран заболеваемость холерой регистрировали в виде крупных эпиде мий, в том числе в 1941—1943 гг. в СССР. Все шесть пандемий холеры и вспышки в ряде стран в «спокойный период» были вызваны классическим холерным вибрионом — Vibrio cholerae 01 серогруп пы. Тридцатилетний период с низкими показателями заболеваемости холерой позволил ВОЗ в 1958 г. вынести решение о том, что «холера не представляет су щественной эпидемиологической опасности, так как она замкнулась в своем ази атском убежище». Регистрируемые в межэпидемический период случаи заболеваний на о. Сула веси, в Джакарте (о. Ява) и Сингапуре (пов Малакка) были вызваны непатоген ным, как тогда полагали, штаммом холерного вибриона — вибрионом ЭльТор (V. cholerae eltor), выделенным от трупов паломников на карантинном пункте ЭльТор (Египет) еще в 1906 г. В 1937 г. в Индонезии возник эндемичный очаг инфекции с синдромом холеры. Выявленное заболевание было названо «парахо лерой» в связи с тем, что возбудителем явился вибрион ЭльТор, считавшийся непатогенным. В 1961 г. парахолера начала распространяться за пределами своего эндемического очага — о. Целебес, на прилегающие территории кон тинентального Китая и Филиппинские острова. Эпидемия холеры ЭльТор приняла угрожающий характер. В 1962 г. эксперты ВОЗ установили, что по 168 Г л а в а 4 Кишечные инфекции своим патогенным особенностям заболевание, вызванное вибрионом ЭльТор, не отличается от такового, вызываемого классическим вариантом азиатской хо леры.

В 1962 г. данное заболевание получило официальное признание как холе ра, которая «вызывается новым патогенным возбудителем, во многом отлича ющимся от классического вибриона». В последующем этот биотип был признан этиологическим агентом седьмой пандемии холеры. Таким образом, с 1961 по 1990 г. все континенты охватила 7я пандемия хо леры, длившаяся около 30 лет, вызванная вибрионом ЭльТор. Эпидемиологиче ски холера ЭльТор характеризовалась тем, что не проявляла себя в странах, рас положенных рядом с очагами болезни на пограничных с ними территориях, но вспышки ее возникали в непредвиденных местах. Клинически она, в отличие от классического варианта, часто протекала в виде трудно диагностируемых вари антов и носительства, вспышки инфекции происходили без алгидных форм и за частую оставались полностью незамеченными. Вибрион ЭльТор отличается от классической холеры большей устойчиво стьюк воздействиюфакторов внешней среды. Это обеспечивает способность виб риона ЭльТор к адаптации в условиях окружающей среды, в том числе образова ниюLформ и форм некультивируемых холерных вибрионов. Отношение числа тяжелых форм холеры к количеству скрытых источников инфекции колеблется в широких пределах: 1 : 1, 1 : 10 и даже 1 : 100, в связи с чем не всегда удается проследить эпидемическуюсвязь между отдельными вспышками заболевания. В 1990 г. в Бангладеш был обнаружен новый вибрион холеры Bengal, что, по мнению ряда специалистов, знаменовало начало 8й пандемии холеры. Этиология. Возбудитель — Vibrio cholerae — представлен двумя биоварами — V. cholerae biovar cholera (классический) и V. cholerae biovar El Tor, сходными по морфологическим и тинкториальным свойствам. Холерные вибрионы имеют вид небольших изогнутых палочек с полярно расположенным жгутиком (иногда с 2 жгутиками), обеспечивающим высокую подвижность возбудителей, что используется для их идентификации. Спор и капсул не образуют, грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями. Вибрионы долго выживают в открытых водоемах, в которые стекают кана лизационные воды и когда вода прогревается более 17 °С. Устойчивы к низким температурам, могут перезимовать в замерзших источниках. На пищевых про дуктах вибрионы выживают 2—5 дней, на помидорах и арбузах при солнечном свете — 8 ч. Быстро погибают под воздействием различных дезинфицирующих средств, моментально гибнут при кипячении. Чувствительны к кислотам, что ис пользуется при обеззараживании питьевой воды. У холерного вибриона обнаружен ряд токсичных субстанций: термостабиль ный — липопротеиновый комплекс, связанный с клеточной мембраной, име ющий свойства эндотоксина и обладающий иммуногенным действием; термола бильный экзотоксин (энтеротоксин, или холероген), состоящий из двух пептид ных фрагментов, определяющий возникновение основных проявлений холеры — деминерализации и дегидратации, и так называемый фактор проницаемости, включающий нейраминидазу, взаимодействующую с энтероцитами, липазу, про теазы и другие ферменты.

Выделяют термолабильный Нантиген (жгутиковый), одинаковый у различ ных сероваров вибрионов, а также термостабильный Оантиген (соматический) в зависимости от структуры которого на сегодня различают 206 серогрупп мик роорганизмов. Возбудители холеры принадлежат серогруппе О1, представители других серогрупп могут быть возбудителями гастроэнтеритов. Внутри О1под группы различают А, В, С типы Оантигена, по комбинации которых выделяют три серовара: Ogawa (AB), Inaba (AC) и Hikojima (ABC). В 1992 г. в Индии развилась эпидемия холеры, вызванная вибрионом новой серологической группы, получившим название «О139 (Бенгал)». Как и осталь ные представители серогруппы 01, вибрион О139 продуцирует экзотоксин холе рогон, но в меньших количествах. Вызванные им эпидемии в Бангладеш и Таи ланде в 1993 г. характеризовались летальностью до 5 %. Сходные с холерой заболевания могут вызываться и вибрионами, неагглюти нирующимися Осывороткой, — так называемыми НАГвибрионами. Американским ученым из Института генетических исследований в 2000 г. удалось полностью расшифровать генетическую структуру холерного виб риона, следовательно, представилась возможность удалить из вибриона опас ные гены, а оставшийся безопасный для человека микроб использовать для вакцинации. Эпидемиология. Холера — антропонозная кишечная инфекция с фекаль нооральным механизмом передачи. Источником холерных вибрионов является только человек, больной или вибриононоситель, приехавший из неблагополуч ного по холере региона. Установлено, что в период между эпидемиями холерная бактерия может жить и развиваться в морской воде. Геном холеры состоит из 3900 генов. В этот список входит ген, отвечающий за выработку определенного фермента, который разрушает поверхностный зоопланктон. Полагают, что имен но морской планктон является природной средой для вибриона холеры, а вовсе не человеческий организм. Холера распространяется с большей легкостью, чем другие кишечные инфек ции. Наиболее интенсивным источником возбудителей являются больные с явно выраженной клинической картиной холеры, которые в первые 4—5 дней болез ни выделяют во внешнюю среду в сутки до 10—20 л испражнений, содержащих в 1 мл 106—109 вибрионов. Больные легкой и стертой формами холеры выделя ют небольшое количество испражнений, но остаются в коллективе, что делает их эпидемически очень опасными. Реконвалесцентывибриононосители выделяют возбудителей в среднем в те чение 2—4 нед., транзиторные носители — 9—14 дней. Интенсивность выделения вибрионов у них меньше: 102—104 вибрионов в 1 г фекалий. Эпидемии обычно связаны с употреблением загрязненной воды, но в быту распространению болезни способствует прямое загрязнение пищи инфицирован ным калом и рвотными массами, причем при холере они не имеют запаха и окра ски, в результате чего у окружающих исчезает естественное стремление быстро очистить загрязненные предметы. Доказано заражение через рыбу, раков, вы ловленных в загрязненных водоемах и не подвергшихся должной термической обработке, так как в них вибрионы способны длительное время не только сохра няться, но и размножаться.

Характерна высокая восприимчивость людей к холере, заражению способст вует сниженная кислотность желудочного содержимого, что происходит при обильном питье. Заболеть холерой человек может в любом возрасте и в любое время года. Особенно подвержены заболеванию лица, отягощенные другими, прежде всего хроническими, болезнями, люди пожилого возраста, легко заражаются и заболе вают лица, страдающие алкоголизмом. Подъем заболеваемости холерой, как и другими кишечными инфекциями, происходит летом и в начале осени Употребление загрязненных овощей, фрук тов, появление мух, использование инфицированной воды способствуют распро странению болезни. В 2011 г. Всемирная ассамблея здравоохранения признала эпидемиологиче скую обстановку по холере на современном этапе седьмой пандемии как серьез ную проблему для мирового здравоохранения. С начала ХХI в. во многих стра нах мира существуют потенциальные и реальные риски возникновения различ ных по происхождению чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, проявляющихся в виде интенсивных и масштабных эпидемий и вспышек холеры. Так, в 2010 г. на Гаити разразилась эпидемия холеры, за 2,5 мес. унесшая свыше 2,5 тыс. жизней. Ана лиз динамики заболеваемости на глобальном уровне свидетельствует, что в по следние годы причиной роста заболеваемости явились заносы инфекции в ре зультате миграции населения, являющейся косвенным регулятором эпидемиче ского процесса. В СНГ за последнее десятилетие (2002—2011) тенденция к нарастанию забо леваемости связана со вспышкой холеры на Украине. Начало седьмой пандемии холеры в России и все последующие вспышки и спорадические случаи были в основном связаны с приезжими изза рубежа. В дальнейшем происходило распространение возбудителя инфекции с формиро ванием местных очагов. В настоящее время существует реальная угроза заноса холеры всеми видами международного транспорта на любую административную территорию независимо от типа по эпидемическим проявлениям. Подтвержде нием этому являются заносы холеры в Башкортостан (2004, 2008), в Мурман скую область (2006) и в Москву (2010) из Индии; в Тверскую область, в Москву, а также в Ростовскую область — из Таджикистана (2005). Вопрос о возможности развития 8й пандемии холеры, вызванной V. cholerae 0139 (Бенгал), остается открытым, как и само происхождение этого вибриона, зарегистрированного в Северной Америке, Европе, в том числе и в России, в Азии, хотя и без последующего распространения. Эксперты ВОЗ высказывали точку зрения, что глобальная угроза распространения холеры маловероятна. Патогенез и патологоанатомическая картина. Воротами инфекции является пищеварительный тракт. Попав в желудок, холерные вибрионы часто погибают вследствие наличия там соляной кислоты. Заболевание развивается в случаях, когда вибрионы преодолевают желудок и достигают тонкой кишки. Хорошо известны явления конкуренции патогенных микробов кишечной группы за экологические ниши с представителями аутофлоры. В кишечнике име 4.7. Холера 171 ется целый ряд неспецифических барьеров на пути холерного вибриона, как и других представителей энтеропатогенов.

Важная роль принадлежит микрофлоре тонкого отдела кишечника, которая находится в тесной морфологической, эко логической и функциональной связи с эпителием кишечного тракта. Как показа ли опыты на мышах, гнотобиотических или лишенных патогенной микрофлоры, обычные для данного вида животных микробы, заселяющие кишечник, оказыва ют супрессорный эффект на рост холерных вибрионов. Зато организм в условиях стерильности оказывается благоприятной средой для реверсии авирулентных форм холерного вибриона в вирулентные. Но после введения обычной кишечной микрофлоры беспрепятственный рост холерных вибрионов прекращается и их число в 4,7—61,15 раза уменьшается. Интересно, что оральная или парентераль ная иммунизация приводила к сокращению числа вибрионов не более чем в 1,5—2,8 раза. Данные опыты in vivo согласуются с установленным in vitro подав лением роста вибрионов и снижением их концентрации при одновременном вне сении в среду холерных вибрионов и кишечной палочки. При наличии благоприятных условий за 12—24 ч происходит колонизация бактериями слизистой оболочки тонкого отдела кишечника. Вибрионы проника ют в слизистый гель, покрывающий энтероциты, и адгезируют к поверхности этих клеток. Адгезия имеет вначале неспецифический характер, затем происхо дит специфическое взаимодействие адгезина бактерий и рецептора энтероцитов. Что касается природы адгезинов и рецепторов, то этот вопрос в настоящее время еще не решен и нуждается в дальнейшей разработке. В тонкой кишке микробы размножаются и вырабатывают токсин, который вызывает интенсивное выделение тканевой жидкости в просвет тонкой кишки, достигающее 1 л в течение часа. В результате происходит сгущение крови и обез воживание тканей организма. Интенсивное размножение и разрушение вибрионов сопровождается выделе нием большого количества эндо и экзотоксичных субстанций. Воспалительная реакция не развивается. Проведенные в последние годы в США исследования по выделению генов холерного вибриона во многом объяснили механизм заболева ния. Оказалось, что холерная бактерия становится смертельной лишь в комбина ции с неким еще не найденным вирусом. Результатом их взаимодействия являет ся выработка токсина. Именно этот токсин, действуя на стенки пищеварительной системы, вызывает смертельный симптом холеры — непрекращающуюся диа рею, которая приводит к обезвоживанию организма. Ученые обнаружили, что одна из хромосом обладает так называемой системой «захвата генов», которая предположительно может участвовать в процессе преобразования безобидной бактерии холеры в смертоносный патоген. Основная патогенетическая роль отводится продуктам жизнедеятельности микробов и прежде всего экзотокси ну. Действие энтеротоксина на рецепторы энтероцитов сходно с гормональ ным влиянием. Экзотоксин — холероген, проникая в энтероциты через рецеп торные зоны, активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3,5аденозинмонофосфата (цАМФ). Это приводит к по вышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет тонкой кишки в довольно постоянном соотношении: 135 ммоль/л натрия, 18 ммоль/л калия, 48 ммоль/л гидрокарбоната и 100 ммоль/л хлора (или 5 г натрия хлорида, 4 г 172 Г л а в а 4 Кишечные инфекции натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л испражнений).

В механизме тонкокишечной гиперсекреции определенная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ, и фосфодиэстеразе, ингибирующей стимулиро ванный цАМФ транспорт воды и электролитов в просвет кишки. Наряду с повы шением секреции жидкости в тонкой кишке возникает понижение реабсорбции воды в толстой кишке, что обусловливает появление характерной водянистой диареи и впоследствии — рвоты, объем которых при тяжелом течении болезни может достигать 30 л и более в сутки. Все это ведет к развитию внеклеточной изоосмотической дегидратации, гиповолемии со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, повышением канальцевой реабсорбции воды и солей. Поэто му при тяжелом течении холеры на первый план выступают тканевая гипоксия, метаболический ацидоз и респираторный алкалоз, недостаточность функции по чек, печени, миокарда, а также выраженная гипокоагуляция крови, которые оп ределяют неблагоприятный исход болезни. Одновременно с дегидратацией воз никает деминерализация, в особенности выражена гипокалиемия, которая про является резкой мышечной слабостью, нарушением функции миокарда, парезом кишечника и поражением почечных канальцев. В патогенезе холеры представляет интерес и дерматонекротический фактор вибриона, который может оказывать и общетоксическое действие. Выделяют четыре степени обезвоживания организма: I — потеря жидкости в объеме 1—3 % массы тела; II — потеря 4—6 %; III — потеря 7—9 %; IV — потеря жидкости в объеме 10 % массы тела и более. При дегидратации I степени нет заметных физиологических нарушений. Дегидратация II степени проявляется незначительным уменьшением объема циркулирующей крови и тканевой жидкости. Для дегидратации III степени характерно существенное уменьшение объема циркулирующей крови, снижение пульсового давления, некоторое уменьшение почечного кровотока, умеренные расстройства периферического кровообращения, сопровождающиеся преходящими метаболическими сдвигами. Дегидратация IV степени (алгидный период) характеризуется развитием дегид ратационного шока со значительным уменьшением объема циркулирующей кро ви, венозного возврата и систолического объема, с увеличением гематокрита и резким нарушением периферической гемодинамики, тканевой гипоксией, де компенсированным метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом. При дегидратации IV степени наблюдается выраженная гипотензия, практически полное прекращение клубочковой фильтрации, азотемия, мышечные фибрилля ции, кожная гипотермия (от лат. algor — холод). При отсутствии своевременной и адекватной терапии дегидратация и метаболические расстройства становятся необратимыми. У умерших от холерного алгида вследствие резкого обезвоживания и демине рализации отмечается характерное «лицо Гиппократа» с запавшими глазами и заострившимися чертами, землистым цветом кожи, иногда принимающей си нюшный оттенок. Крупные багровофиолетовые пятна, судорожное сокращение мышц конечностей напоминают «позу бойца или боксера», морщинистость и си нюшность кожи, особенно пальцев рук, — «руки прачки». Кожа, подкожная клетчатка и мышечная ткань на разрезе плотные, выступающая кровь имеет дег теобразную консистенцию, напоминая «смородинное желе».

У умерших больных отмечается перераспределение крови, скопление ее в крупных венах и запустение капиллярной сети. Однако наряду с ишемическими участками встречаются и участки стазового капиллярного полнокровия. Особен но это характерно для желудочнокишечного тракта, легких и печени. Часто на блюдаются дистрофические изменения в миокарде и печени. Закономерны изме нения в почках. Почки уменьшены в размерах, капсула их легко снимается, клу бочки переполнены кровью, отмечается жировая и вакуольная дистрофия извитых и проксимальных канальцев. Кишечник переполнен мутной жидкостью. На основании прижизненных цитоморфологических исследований показано, что во всех участках пищеварительного тракта наблюдается выраженный экссуда тивный процесс, однако десквамации эпителия ворсинок тонкой кишки нет, структура и функция его не нарушены. Клиническая картина. Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 сут. Развивается болезнь остро с внезапного безболезненного поноса. У боль шинства больных испражнения с самого начала носят водянистый характер, представляя собой мутноватобелую жидкость с плавающими хлопьями, они не имеют запаха и по внешнему виду напоминают рисовый отвар. В тяжелых случа ях начальный объем стула может превышать 1 л. Уже в первые часы от начала заболевания потери жидкости могут составить несколько литров, что быстро ве дет к тяжелому состоянию больного. Вслед за поносом внезапно появляется рво та (важное дифференциальнодиагностическое отличие от острых ОКИ), она не сопровождается какимлибо напряжением и ощущением тошноты, очень быстро становится водянистой и также похожей по виду на рисовый отвар. Вскоре появ ляются сильные мышечные судороги, чаще в области икр. В результате обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, кожа становится холодной на ощупь, легко собирается в складки и медленно расправ ляется. Голос становится сиплым и исчезает, появляется одышка, температура тела падает ниже нормы. Наряду с тяжелыми случаями болезни бывают легкие, протекающие с уме ренными потерями жидкости, и бессимптомные, при которых зараженный оста ется как бы здоровым, но с калом выделяет холерные вибрионы. При типичном течении холеры различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни в соответствии со степенью дегидратации. При атипичном течении различают стертую и молниеносную формы. При холере ЭльТор часто наблюдает ся субклиническое течение инфекционного процесса в виде вибриононосительства. В случае легкого течения болезни может быть от 3 до 10 дефекаций в сутки. У больного снижается аппетит, быстро появляются жажда и мышечная слабость. Температура тела обычно остается нормальной, у ряда больных выявляется суб фебрилитет. При осмотре можно выявить учащение пульса, сухость языка. Жи вот втянут, безболезнен, определяется урчание и переливание жидкости по ходу тонкой кишки. При благоприятном течении болезни диарея продолжается от не скольких часов до 1—2 сут. Потеря жидкости не превышает 1—3 % массы тела (I степень дегидратации). Физикохимические свойства крови не нарушаются. Заболевание заканчивается выздоровлением. При прогрессировании болезни отмечается нарастание частоты стула (до 15—20 раз в сутки), испражнения обильные, водянистые, в виде рисового отвара.

Обычно к этим симптомам присоединяется многократная обильная рвота без тошноты и болей в эпигастрии. Рвотные массы быстро становятся водянистыми с желтоватым прокрашиванием изза примеси желчи. Профузный понос и много кратная обильная рвота быстро, в течение нескольких часов, приводят к выражен номуобезвоживанию (II степень дегидратации) с потерей количества жидкости, составляющего до 4—6 % от массы тела больного. Состояние больного ухудшает ся, нарастают мышечная слабость, жажда, сухость во рту. Вследствие тканевой ги поксии, нарушения водноэлектролитного обмена, развития ацидоза и накопле ния молочной кислоты унекоторых больных появляются кратковременные судо роги икроножных мышц, стоп и кистей, снижается диурез. Температура тела остается нормальной или субфебрильной. Кожа больных сухая, тургор ее снижен, часто наблюдается нестойкий цианоз. Слизистые оболочки также сухие, часто по является осиплость голоса. Характерно учащение пульса, снижение артериально го давления, преимущественно пульсового. Нарушения электролитного состава крови непостоянны. Отмечается компенсированный метаболический ацидоз. При своевременной адекватной терапии исчезают рвота, диарея, восстанав ливаются диурез и физикохимические показатели крови, состояние больного улучшается и в течение 2—3 дней наступает выздоровление. Тяжелое течение чаще связано с отсутствием своевременной терапии, у боль ного в течение нескольких часов потеря жидкости достигает 7—9 % массы тела (III степень дегидратации). Состояние больных прогрессивно ухудшается, разви ваются признаки выраженного эксикоза: заостряются черты лица, западают гла за, усиливается сухость слизистых оболочек и кожи, она на кистях сморщивается («руки прачки»), усиливается также мышечный рельеф тела, выражена афония, появляются тонические судороги отдельных групп мышц. Отмечаются резкая ар териальная гипотензия, тахикардия, распространенный цианоз. Кислородная не достаточность в тканях усугубляет ацидоз и гипокалиемию. В результате гипово лемии, гипоксии и потери электролитов снижается клубочковая фильтрация в почках, возникает олигурия. Температура тела при этом нормальная или сниже на. Относительная плотность крови повышается до 1,030—1,035, индекс гемато крита до 0,55—0,65 и выше, нарастает метаболический ацидоз, гипокалиемия, ги похлоремия, появляется компенсаторная гипернатриемия, возможна азотемия. Несмотря на выраженную гиповолемию, неустойчивую компенсацию, адек ватная терапия быстро, в течение 1—3 сут, восстанавливает нарушенное равнове сие всех видов обмена в организме больного. В случаях прогрессирующего течения болезни у нелеченых больных количе ство теряемой жидкости достигает 10 % от массы тела и более (IV степень дегид ратации), развивается дегидратационный шок. В тяжелых случаях холеры шок может развиться в течение первых 12 ч болезни. Состояние больных неуклонно ухудшается: обильная диарея и многократная рвота, наблюдаемые в начале бо лезни, в этом периоде урежаются или полностью прекращаются. Характерен вы раженный диффузный цианоз, нередко кончик носа, ушные раковины, губы, маргинальные края век приобретают фиолетовую или почти черную окраску. Черты лица еще больше заостряются, появляется синюшность вокруг глаз (сим птом «темных очков»), глазные яблоки глубоко западают, повернуты кверху (симптом «заходящего солнца»). На лице больного выражены страдание, мольба 4.7. Холера 175 о помощи — facies cholerica.

Голос беззвучный, сознание длительное время сохра нено. Температура тела снижается до 35—34 °С, в связи с чем эту форму болезни в прошлом называли холерным алгидом (от лат. algus — холодный). Кожные по кровы холодные на ощупь, легко собираются в складки и длительное время (иногда в течение часа) не расправляются — «холерная складка». Пульс арит мичный, слабого наполнения и напряжения (нитевидный), почти не прощупыва ется. Выражена тахикардия, тоны сердца почти не слышны, артериальное давле ние практически не определяется. Нарастает одышка, дыхание аритмичное, по верхностное (до 40—60 дыханий в минуту), неэффективное. Больные часто дышат открытым ртом изза удушья, в акте дыхания участвует мускулатура груд ной клетки. Судороги тонического характера распространяются на все группы мышц, в том числе на диафрагму, что приводит к мучительной икоте. Живот западает, болезнен во время судорог мышц живота, мягкий. Обычно наступает анурия. В гемограмме вследствие сгущения крови определяется увеличенное ко личество эритроцитов до 6—8 1012/л крови и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Относительная плотность крови повышается до 1,038—1,050, индекс гематокрита достигает 0,60—0,70, нарастает азотемия, резкий дефицит ионов ка лия, хлора, гидрокарбонатов, развивается декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз. Продолжительность этой формы холеры от нескольких часов до нескольких суток. При отсутствии своевременного и полно ценного лечения утрачивается сознание, наступает кома и асфиксия. Леталь ность при этой форме холеры достигает 60 %. Холера может протекать без поноса и рвоты («сухая холера»), характеризу ется острым началом, быстрым развитием дегидратационного шока, резким па дением артериального давления, учащением дыхания, афонией, анурией, судоро гами всех групп мышц, менингеальными и энцефалитическими симптомами. Смерть наступает в течение нескольких часов. Эта форма холеры встречается очень редко у ослабленных больных. При молниеносной форме холеры наблюдается внезапное начало и бурное развитие дегидратационного шока с резким обезвоживанием организма. Особо тяжелое течение холера приобретает у детей первых лет жизни. Ввиду несовершенства физиологических механизмов адаптации у детей быстро возни кают декомпенсированные формы обезвоживания, однако вследствие гидро фильности тканей детского организма клинические признаки эксикоза могут быть выражены нерезко. Быстро нарастает гипокалиемия, сопровождающаяся судорогами, циркуляторная и дыхательная недостаточность, анурия, часто раз виваются признаки энцефалопатии и кома. Осложнения. Возникающие при холере осложнения обусловлены развитием дегидратационного шока и присоединением вторичной микрофлоры. У ослаб ленных больных могут наблюдаться абсцессы, флегмоны различной локализа ции, сепсис, который в прошлом был описан как холерный тифоид. Прогноз. При своевременной и адекватной терапии благоприятный, леталь ность близка к нулю, однако она может быть значительной при молниеносной форме и запоздалом лечении. Диагностика. Первые случаи холеры в местности, где ее раньше не было, обязательно должны быть подтверждены лабораторно. Для исследования берут 176 Г л а в а 4 Кишечные инфекции испражнения и рвотные массы.

Материал собирают в индивидуальные, отмытые от дезинфицирующих растворов судна, на дно которых помещают меньший по размерам, обеззараженный кипячением сосуд или листы пергаментной бумаги. Исследования в полном объеме проводятся по определенной схеме и направ лены на выделение чистой культуры вибриона и ее идентификацию на основа нии изучения морфобиологических свойств. Первым этапом исследования является первичная бактериоскопия фиксиро ванных этанолом, смесью Никифорова и окрашенных по Граму или разведен ным карболовым фуксином мазков из каловых и рвотных масс. При микроско пии холерные вибрионы выявляются в скоплениях в виде стайки рыб. Однако это исследование имеет лишь ориентировочное значение. Основной метод специфической диагностики холеры — бактериологический, направленный на выделение культуры возбудителей из каловых и рвотных масс, а при смертельных исходах болезни — из отрезков тонкой кишки. В период ре конвалесценции, а также у вибриононосителей для контроля санации произво дят посевы дуоденального содержимого. Материал для исследования следует брать до назначения антибиотиков и не ранее 24—36 ч после их отмены. Пробы каловых масс берут с помощью резиновых катетеров и стеклянных трубочек или алюминиевой петли, а также ватного ректального тампона. Посевы нативного материала должны проводиться в течение 3 ч с момента его взятия на жидкие (1 % щелочная пептонная вода, 1 % таурохолаттеллурит ная пептонная вода, среда Монсура и др.) и твердые (среда Дьедонне, агар Хот тингера, холерная среда Оксоида, TCBS) питательные среды. При исследовании в более поздние сроки нужно применять средыконсерванты (среда Монсура, щелочная пептонная вода, среда Кэри — Блека, щелочная консервирующая жид кость с морской солью) из расчета 10 мл среды на 1—3 мл испражнений. Иденти фикация чистой культуры производится по результатам изучения ее морфобио логических свойств. Вид и биовар возбудителя определяют с помощью развернутой реакции аг глютинации с противохолерной OIсывороткой и типовыми OIсыворотками Инаба и Огава. Положительной считается реакция до 1/2 титра сыворотки. Био вар вибрионов определяется по лизабельности типовыми фагами C (IV Мукерд жи) и ЭльТор II, а также по реакции гемагглютинации куриных эритроцитов, по результатам пробы с полимиксином В и др. Положительный ответ при описанном ходе исследования можно получить через 18—24 ч, а отрицательный — через 36 ч. Наряду с «классическими» имеются и ускоренные методы бактериологи ческой диагностики холеры: метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием противохолерной Осыворотки с использованием фа зовоконтрастного микроскопа. Диагноз можно верифицировать через несколь ко минут. При помощи метода макроагглютинации под влиянием специфиче ской противохолерной Осыворотки при подращивании нативного материала на пептонной воде результат можно получить через 3—4 ч. Иммунофлюорес центная диагностика, основанная на специфическом свечении комплекса анти ген — антитело, позволяет дать ответ через 1,5—2 ч. Производят также реакцию адсорбции фага и др.

В последнее время получены данные о высокой чувствительности и специ фичности ПЦР при исследовании испражнений больных. Вспомогательное диагностическое значение могут иметь серологические ме тоды (реакция нейтрализации, иммуноферментный метод и др.), направленные на выявление антитоксических и вибриоцидных антител. Дифференциальная диагностика. Холеру часто приходится дифференциро вать от пищевых токсикоинфекций, эшерихиозов II категории, ротавирусных га строэнтеритов, которые клинически напоминают холеру. В этих случаях необхо димо уделять большое внимание эпиданамнезу и раннему бактериологическому исследованию выделений больного. В некоторых атипичных случаях, особенно при стертом течении болезни, необходимо проводить дифференциальную диаг ностику с сальмонеллезами, шигеллезом, а также с отравлениями солями тяже лых металлов, грибами, ядохимикатами. В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики холеры с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (высокая непроходимость кишечника и др.). Лечение. Первостепенная задача при любом поносе — возмещение потери жидкости и солей в соответствии со степенью обезвоживания. Поэтому больные всеми формами холеры подлежат обязательной госпитализации в стационары (специализированные или временные), где им проводится патогенетическая и этиотропная терапия. Основным направлением лечебных мероприятий является немедленное вос полнение дефицита воды и электролитов — регидратация и реминерализация с помощью солевых растворов, которая осуществляется в два этапа: на первом этапе проводят восполнение имеющегося дефицита воды и солей (первичная регидратация), на втором — компенсацию продолжающихся потерь жидкости и электролитов (корригирующая регидратация). При легких и средней тяжести формах болезни (дегидратация I—II и час тично III степени при отсутствии рвоты) как у детей, так и у взрослых пред почтительным является метод оральной регидратации с использованием приготовленной глюкозосолевой смеси (на 1 л воды 300 г изюма кипятят 10 мин на маленьком огне, остужают и процеживают, добавляют в полученный отвар 2/3 чайных ложки соли, 1/2 чайных ложки соды, 5 чайных ложек сахара, полученная смесь остужается, хранить ее можно не более суток, поить больного до исчезновения водянистого стула) или готовых смесей «Регидрон» и «Цитрог люкосолан» и др. Вначале глюкозосолевую смесь назначают в объеме имеющегося дефицита воды и электролитов, который восполняют дробно в течение 2—4 ч. При возник новении рвоты целесообразно вводить раствор через назогастральный зонд. В последующем введение глюкозосолевой смеси осуществляют в объеме про должающихся потерь жидкости, которые определяют по количеству испражне ний каждые 2—4 ч. Оральную регидратацию продолжают до полного прекраще ния диареи, в большинстве случаев в течение 1—2 дней. Раннее применение метода оральной регидратации предупреждает развитие тяжелых форм дегидра тации, в значительной мере уменьшает потребность в инфузионной терапии и вероятность возникновения связанных с нею осложнений. 178 Г л а в а 4 Кишечные инфекции При тяжелых формах болезни (дегидратация III степени при наличии водя нистой рвоты и IV степени) регидратационные мероприятия проводятся путем внутривенного введения одного из следующих полиионных растворов. При первичной регидратации полиионные растворы вводятся внутривенно в течение первых двух часов в объеме имеющегося дефицита жидкости или 10 % массы тела в подогретом до 38—40 °С виде. Первые 2—4 л струйно (100—120 мл/мин), остальной объем — капельно по 30—60 мл/мин. Скорость введения растворов определяется динамикой основных параметров состояния больного — артериального давления, частоты и наполнения пульса, частоты ды хания, уменьшения цианоза, появления мочеотделения и др. Преждевременное замедление скорости введения солевого раствора может приводить к необрати мым метаболическим изменениям в почках, миокарде и других органах. Корригирующая регидратация проводится в соответствии с объемами ис пражнений и рвотных масс, измеряемыми каждые 2 ч. Как правило, на фоне ре гидратационных мероприятий быстро восстанавливаются показатели гемодина мики, прекращается рвота, что позволяет переходить к методам оральной регид ратации. Регидратацию продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления почасового диуреза, что наблюдается через 36—72 ч. При проведении регидратации у детей раннего возраста солевые растворы сочетают с глюкозой (15—20 г на 1 л) и вводят с меньшей скоростью. В первые 2 ч восстанавливают 40 % имеющегося дефицита, остальной объем компенсиру ют за 4 ч. Чересчур быстрое введение растворов у детей может вызвать отек лег ких или отек мозга. При проведении парентеральной регидратации важно контролировать ки слотноосновное состояние, уровень электролитов, так как у части больных мо жет возникнуть опасная гиперкалиемия. В случае развивающейся гиперкалие мии показана замена солевого раствора «Трисоль» на раствор «Дисоль». Для определения дефицита жидкости пользуются формулой Филлипса: V = 4 · 1000 · P · (X – 1,024), где V — определяемый дефицит жидкости; P — масса тела больного в кг; X — от носительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности плаз мы больного до 1,040; при плотности выше 1,041 этот коэффициент равен 8. В случаях некомпенсируемой гипокалиемии необходимо дополнительно вво дить препараты калия. Объем необходимого 1 % раствора калия хлорида опре деляют по формуле: Р 1,44 (5 – Х) = Y, где Y — искомый объем 1 % раствора KCl, мл; Р — масса тела больного, кг; Х — концентрация К в плазме крови больного, ммоль/л; 5 — нормальная концентра ция К, ммоль/л; 1,44 — коэффициент. Несмотря на дополнительную коррекцию потерь калия, рекомендуется, начи ная с 3—4го дня лечения, назначать калия хлорид или цитрат по1г3 раза в день. 4.7. Холера 179 Одновременно с регидратационными мероприятиями больным холерой по сле прекращения рвоты проводят этиотропное лечение — назначают фторхино лоны: ципрофлоксацин 0,5—1 г однократно в течение 3 дней или норфлоксацин по 0,4 г два раза в сутки в течение 3 дней. На фоне приема антибиотиков выра женность диарейного синдрома становится меньшей, в связи с чем потребность в регидратационных растворах уменьшается почти вдвое. Кроме больных с манифестными формами холеры, антибиотикотерапия по казана вибриононосителям, повторно выделяющим возбудителей или страда ющим сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы. При одно кратном выделении холерного вибриона от практически здорового человека ле чение антибиотиками не проводят. Больные холерой не нуждаются в специальной диете и после прекращения рвоты должны получать обычную пищу в несколько уменьшенном объеме. На ходящиеся на грудном вскармливании дети должны обязательно получать груд ное молоко, при этом сокращают длительность кормления и уменьшают интер валы между прикладыванием ребенка к груди. Для коррекции биоценоза кишечника больным холерой показан энтерол (1 капсула содержит 250 мг лиофилизированных дрожжей Saccharomyces bou lardii, а также вспомогательные вещества: желатин, стеарат магния, моногидрат лактозы и диоксид титана) в течение 5 дней, обладающий антимикробной эф фективностью. Кроме того, он снижает активацию аденилатциклазы и секрецию воды и солей в просвет кишечника. После отмены энтерола показан один из эубиотиков — бифидумбактерин, лактобактерин или колибактерин. Выписка больных из стационара производится обычно на 8—10й день бо лезни после клинического выздоровления, трех отрицательных результатов бак териологического исследования испражнений и однократного исследования желчи (порции В и С). Бактериологическое исследование проводится не ранее чем через 24—36 ч после отмены антибиотиков в течение 3 дней подряд. Первую порцию кало вых масс берут после дачи больному солевого слабительного (20—30 г сульфата магния). Диспансеризация. Реконвалесценты наблюдаются в течение первого месяца с бактериологическим исследованием фекалий и желчи в первые 10 дней. Переболевшие в течение 1 года находятся под медицинским наблюдени ем. Обязательно исследование кала для исключения вибриононосительства. Лица, тесно общавшиеся с больным или вибриононосителем и страдающие за болеваниями желудочнокишечного тракта, госпитализируются. Их выписыва ют после 5дневного медицинского наблюдения и обследования на холерные вибрионы. Профилактика. Если вопросы лечения больных холерой уже хорошо разра ботаны, то проблема профилактики еще нуждается в совершенствовании и даль нейшем изучении. В общегосударственном плане система мероприятий по про филактике холеры направлена на предупреждение заноса этой инфекции в нашу страну из неблагополучных районов, осуществление эпидемиологического над зора и улучшение санитарнокоммунального состояния населенных мест. За все ми лицами, прибывающими из стран, неблагополучных по холере, и членами их 180 Г л а в а 4 Кишечные инфекции семей устанавливается медицинское наблюдение в течение 5 дней и однократное бактериологическое обследование. При появлении какихлибо признаков ки шечного заболевания эти лица подлежат провизорной госпитализации в инфек ционный стационар. Проводится комплекс санитарногигиенических мероприятий по охране источников водоснабжения, контроль за соблюдением санитарногигиенических норм на предприятиях пищевой и молочной промышленности, объектах торгов ли, общественного питания и т. п., бактериологический контроль за лицами, ра ботающими в сфере общественного питания, персоналом детских и лечебных уч реждений, а также за лицами, ведущими асоциальный образ жизни. При угрозе возникновения холерыосуществляется обязательная госпитализация и бакте риологическое обследование всех больных острыми кишечными инфекциями. Проводится иммунизация против холерывсего населения данной местности. В случаях выделения возбудителя холерыиз объектов внешней средыпреду сматривается временное запрещение использования воды из открытых водо емов, увеличение кратности (1 раз в 10 дней) бактериологических исследований воды открытых водоемов, питьевых и технических водопроводов, сточных вод и содержимого выгребных ям, трехкратное бактериологическое обследование на холеру всех больных острыми кишечными заболеваниями, временное гиперхло рирование воды питьевых и технических водопроводов. Комплекс противоэпидемических мероприятий проводится в очагах холеры. Основными мероприятиями являются следующие: 1) обязательная госпитализа ция, обследование и лечение выявленных больных холерой и вибриононосите лей; 2) активное выявление заболевших путем подворных обходов, провизорная госпитализация и обследование на холеру всех больных острыми желудочноки шечными заболеваниями; 3) выявление контактных лиц, изоляция их или толь ко медицинское наблюдение в течение 5 дней, бактериологическое обследование на холеру; 4) эпидемиологическое обследование в очаге; 5) текущая и заключи тельная дезинфекция; 6) санитарногигиенические мероприятия и санитарно просветительная работа; 7) эпидемиологический анализ вспышки. С целью специфической профилактики исследуется эффект применения пе роральных вакцин в регионах, эндемичных по холере.