Четвёртая волна COVID-19 оказалась для России самой мощной за всё время пандемии. Но начиная с 2022 года финансирование здравоохранения из федерального бюджета будет постепенно сокращаться — по крайней мере об этом говорится в проекте главного финансового документа страны. При этом расходы на оборону и силовые ведомства ежегодно наращиваются. Глава Счётной палаты (СП) Алексей Кудрин заверял, что систему медобслуживания ждёт «прорыв» в финансировании, но из озвученных им же цифр понятно, что в России отрасль получает из федерального бюджета меньше, чем рекомендует Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Представители «Единой России» заявляют, что фактически финансирование медицины растёт, так как средства поступают также из системы медицинского страхования. NEWS.ru выяснял, как поддержка здравоохранения разделена между бюджетами и страховой системой и не является ли такая система источником проблем.
Сухие цифры
Как следует из презентации проекта федерального бюджета на 2022–2024 годы, представленного Минфином, документ «имеет социальную направленность».
Порядка 35% расходов федерального бюджета на 2022 год составляют расходы, направленные на реализацию мер в сферах образования, здравоохранения, социальной политики, развития физической культуры и спорта. Расходы на здравоохранение в 2022 году увеличатся на 9,3%, или более чем на 106,3 млрд рублей, по сравнению с объёмами 2022 года.<...> В структуре федерального бюджета указанные расходы составят 5,3% и будут направлены в первую очередь на реализацию мер по снижению смертности, более эффективному оказанию медицинских услуг как высокотехнологичных, так и услуг первичной медицинской помощи, — сказано в презентации.
Но как следует из пояснительной записки к тому же самому проекту бюджета, расходы по статье «Здравоохранение» в 2022 году составят 1,245 трлн рублей, что на 117 млрд меньше чем в 2021-м. В 2023 году ассигнования на здравоохранение Минфин предлагает урезать ещё на 34 млрд рублей (до 1,211 трлн) и лишь в 2024-м — немного увеличить финансирование на 23 млрд рублей (до 1,234 трлн). При этом по отношению к объёму ВВП доля расходов раздела «Здравоохранение» составит в 2022-м и 2023 году — 0,9%, а в 2024 году снизится до 0,8%.
Из пояснительной записки также можно узнать, что власти собираются наращивать расходы по таким статьям, как «Национальная оборона» и «Национальная безопасность и правоохранительная деятельность». На военные нужды государство в 2022 году собирается потратить 3,51 трлн рублей (на 510 млрд больше, чем в 2021-м), или 2,6% ВВП, в 2023-м увеличит расходы до 3,55 трлн (2,6%), в 2024-м — до 3,811 трлн (2,5%).
Силовикам государство даст в 2022 году 2,8 трлн рублей (на 415,6 млрд больше, чем в 2021-м), или 2,1% ВВП, в 2023-м — 2,902 трлн (2%), а в 2024-м — 3,008 трлн (2%). Примечательно, что рост расходов на ФСБ, МВД, Росгвардию, СК, прокуратуру, ФСИН и другие ведомства в следующем году составит 17% по сравнению с нынешним и станет рекордным с 2012 года.
Между тем глава Счётной палаты Алексей Кудрин, комментируя на днях проект бюджета, утверждал, что и здравоохранение ожидает «реальный прорыв» в финансировании из бюджетных и внебюджетных источников. Хотя доля ассигнований сократится на 0,4% от ВВП.
Расходы на здравоохранение снижаются с 4,1% до 3,7% <...>, однако по факту расходы на здравоохранение по сравнению с 2019 годом в бюджетной системе вырастут [за три года] на 2,1 трлн рублей <...>. И это на 46% в реальном выражении, — заявил накануне чиновник в Госдуме.
Дьявол кроется в деталях
Председатель профсоюза медработников «Действие» Андрей Коновал пояснил, что Кудрин очевидно имел в виду все источники финансирования отрасли, а не только федеральную казну. При этом он не согласен с тем, что медицину ожидает прорыв, поскольку здравоохранение сталкивается с такими «серьёзными недостатками», как недостаток лекарств, ресурсов и оборудования, низкие зарплаты персонала (расходы на них при этом составляют 70–80% от бюджетов медучреждений). На решение этих проблем, а также поддержание в нормальном состоянии существующей инфраструктуры, финансирование отрасли нужно увеличивать «минимум в 1,5 раза», считает профсоюзный лидер. Но при этом, полагает он, закидав медицину деньгами, «сразу же не получится получить от этого максимальный эффект».
Коновал напомнил, что здравоохранение в России также финансируется в рамках территориальных программ госгарантий по оказанию медицинской помощи населению. В каждом регионе эти программы свои и поддерживаются не только из федеральной казны, но и региональных бюджетов, а также субвенциями федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), то есть отчислениями работодателей.
Если мы берём программу ОМС, куда не входят расходы на строительство учреждений или покупку дорогостоящего оборудования, то текущие расходы здравоохранения складываются в первую очередь из отчислений работодателя, затем идут региональные источники, а федеральные идут на третьем месте. Но федеральные деньги важны, потому что бюджеты субъектов дефицитны и очень сильно напряжены. У государственных медучреждений наблюдается очень существенная кредиторская задолженность в миллиарды рублей на уровне отдельных регионов. Сокращение [федеральных расходов на здравоохранение] не совсем логично, особенно в текущей ситуации. Пандемия показала огромные прорехи в финансировании. Мы видим коллапс медицины в регионах, когда власти, не имея ресурсов создать отдельные госпитали для лечения COVID-19, закрывают больницы, сворачивают целые направления оказания плановой и даже экстренной помощи. И это происходило, несмотря на то что в 2020 году по сравнению с 2019-м было существенно увеличено финансирование здравоохранения в связи с пандемией, в основном деньги шли из федерального бюджета.
По данным главы профсоюза, за последние годы совокупные расходы на здравоохранение в России из всех бюджетных источников составляли от трёх до четырёх с лишним процентов от ВВП. Однако, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует финансировать сферу медицины в объёме не менее 7% от ВВП.
В России этот показатель почти в два раза ниже, отмечает Коновал, в то время как в странах Европы на здравоохранение тратят «в пределах от 5% до 12%». Он считает, что по экономическому развитию «мы сопоставимы со странами Восточной Европы и могли бы финансировать больше, чем сейчас». Также нельзя забывать климатическую, географическую и экономическую специфику России с большими расстояниями, фактором сезонной заболеваемости и высокую себестоимость оказания медпомощи.
Федеральное финансирование, если его урежут, потом придётся перекраивать. Федеральный центр будет вынужден вносить поправки в бюджет, чтобы заткнуть дыры в течение года. Поэтому я думаю, что в реальности меньшими объёмами финансирования, чем в прошлом году, обойтись не получится, — резюмировал Андрей Коновал.
Страховой уклон
Депутат Госдумы от КПРФ Алексей Куринный заявил NEWS.ru, что фракция коммунистов будет предлагать свои поправки в бюджет и настаивать на увеличении финансирования здравоохранения. Если это и другие предложения услышаны не будут, то в таком виде компартия документ не поддержит.
Сокращение финансирования медицины и увеличение поддержки силовиков для меня большой вопрос. Также проект предусматривает рост опережающими темпами расходов и на государственные СМИ, и на чиновников. Что касается здравоохранения, то там есть абсолютное увеличение цифр, но оно совершенно несущественное, а если учитывать инфляцию, то в 2024 году финансирование медицины составит 91% по сравнению с 2021-м.
Его коллега в России Олег Шеин также заявил, что вместе со своей фракцией «Справедливая Россия» не намерен поддерживать правительственный проект федерального бюджета на 2022–2024 годы. Говоря о системе здравоохранения, парламентарий высказал мнение, что ежегодно она недофинансируется примерно на 3 трлн рублей. И в первую очередь это происходит из-за того, что главная проблема отрасли в России состоит в так называемом страховом принципе.
Доля чистых государственных затрат достаточно невелика. Они в основном идут на специализированные учреждения (туберкулёзные диспансеры, онкологические клиники, лепрозории и другие специфические организации), затраты на капитальные работы, обеспечение лекарственными препаратами отдельных категорий пациентов, а также выплаты врачам за работу в COVID-госпиталях, которые носили демонстративно временный характер. Задачи, связанные с финансированием медицины в нашей стране, возложены на плечи работающего класса в рамках отчислений заработной платы. Есть отчисления из фонда оплаты труда на пенсионные накопления, а есть такие же отчисления на медицину. Но поскольку огромная масса российских наёмных работников загнана в неофициальную занятость в силу того, что работодатели с ними не заключили трудовые договоры и могут людей эксплуатировать без всяких ограничений, то здравоохранение ежегодно недополучает не менее 500–600 млрд рублей.
По словам парламентария, власти могут озвучивать разные причины сокращения расходов федерального финансирования медицины, но «базовая вещь заключается в том, что российское здравоохранение ежегодно недофинансируется из-за неофициальной занятости и достаточно скромных государственных вложений».
Противоположной точки зрения придерживается член комитета Госдумы по бюджету и налогам, бывший замминистра здравоохранения РФ (2013-–014) и замминистра финансов РФ (2014–2016) Айрат Фаррахов, представляющий «Единую Россию». В интервью NEWS.ru политик заявил, что «никакого сокращения бюджетных расходов на вопросы охраны здоровья сегодня нет», а «политические заявления об обратном — это популизм, не подкреплённый достаточными цифрами».
Единоросс пояснил, что самая значительная часть финансирования системы здравоохранения (традиционно, по словам Фаррахова, это 50–60% от общего объёма ассигнований) идёт из страховых взносов в систему ОМС. Таким образом поддерживается «так называемая базовая программа, включающая лечение основных видов заболеваний». Взносы, напомнил депутат, платит каждый работающий россиянин в размере 5,1% из фонда оплаты труда. За каждого неработающего платят субъекты РФ, и «сумма, которая есть в системе ОМС, абсолютно известна на долгие годы вперёд». При этом объём доходов федерального фонда ОМС и бюджет федерального медицинского страхования, как уверяет собеседник NEWS.ru, «серьёзно растёт вместе с некоторым увеличением зарплат». Что касается финансирования здравоохранения из федерального бюджета, то его доля достигает почти 30%, плюс около 25% расходов составляют расходы субъектов.
Раньше, по словам Фаррахова, порядка 80–90% расходов на здравоохранение составляли только средства ОМС, но в последние годы «стало понятно, что только страховых взносов не хватает». Поэтому на прямое бюджетное финансирование перевели лечение «целого ряда заболеваний» и выплаты по 1 млн рублей специалистам, согласившимся работать врачом в сельской местности. А полномочия по лекарственному обеспечению дорогими препаратами передали от регионов федеральному центру. Кроме этого, добавил Фаррахов, онкологическая помощь «полностью переходит постепенно на расходы из федерального бюджета». Поэтому, считает он, «объём денег, который из федеральной казны перечисляется на вопросы охраны здоровья, становится больше».
Всё, что связано со статьями расходов (национальный календарь профилактических прививок, препараты для дополнительного лекарственного обеспечения и так далее), то они все сегодня реально растут. Кроме этого, в федеральном бюджете есть огромный резерв так называемых нераспределённых ресурсов. Методология рассмотрения федерального бюджета состоит из нескольких частей. Первое чтение — это параметры (доходы, расходы, дефицит). Второе чтение — это когда все расходы в виде фондов резервов, закрытых статей распределяются на конкретные государственные программы. И только во втором чтении, когда все документы пройдут и когда состоится заседание комитета по бюджету, мы можем анализировать достаточность или недостаточность ресурсов. Это будет не раньше 20 ноября.
Говоря о зарезервированных ресурсах бюджета, парламентарий пояснил, что они заложены «на случай ухудшения ситуации». В них входит, например, финансирование вакцинации, дополнительные расходы, связанные с приобретением аппаратов ИВЛ, кислорода и другого оборудования.
Мы видим, что ситуация из-за COVID-19 становится всё более напряжённой. Поэтому при формировании бюджета это очень важно учитывать, — резюмировал Фаррахов.
Ранее NEWS.ru рассказывал как пандемия выявила болевые точки оптимизации здравоохранения. Ради экономии бюджетных средств в различных регионах России сокращали рядовой медперсонал, закрывали больницы и поликлиники, медики протестовали из-за низких зарплат и невыплат «ковидных» надбавок. В 2019–2020 годах из-за проблем с оплатой труда увольнялись целые отделения больниц в разных регионах, а в периоды всплеска заболеваемости медучреждения сталкивались с нехваткой кадров и перегрузкой стационаров. Недавно Минздрав признал наличие перебоев с лекарствами против коронавируса в отдельных субъектах.