Пищевые токсикоинфекции.
Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — острые, кратковремен' ные заболевания, вызываемые условно'патогенными бактериями, способны' ми продуцировать экзотоксины вне организма человека (в продуктах питания), и протекающие с симптомами поражения верхних отделов желудочно'кишечно' го тракта (гастрит, гастроэнтерит) и нарушениями водно'солевого обмена. ПТИ занимают промежуточное положение между пищевыми типичными инфекция' ми и пищевыми интоксикациями (отравлениями). Они протекают подобно ин' токсикациям, как острые желудочно'кишечные заболевания, но в то же время заразны, так как возбудители размножаются как в пищевых продуктах, так и в организме человека. Клиническая картина в зависимости от условий может носить характер, близкий как к интоксикациям, так и к инфекциям. В практике врача'инфекциониста выделяют два принципиальных варианта течения ОКИ: пищевые токсикоинфекции и инфекционные заболевания ЖКТ. Исторические сведения. Еще в древности было известно, что употребление пищевых продуктов в ряде случаев может явиться причиной заболеваний, сопро' вождающихся рвотой и поносом. Предполагалось, что в основе этого лежит не' совместимость пищевых продуктов, болезнетворные природные свойства или со' держание в них ядовитых веществ. В прошлом веке было подмечено, что некото' рые «пищевые отравления» связаны с употреблением мяса больных животных (Пекин М., 1812; Боллингер О., 1876; и др.). В дальнейшем было установлено, что подобные заболевания могут вызывать инфицированные условно'патоген' ными бактериями и их токсинами продукты питания животного и неживотного происхождения. Одно из первых описаний клинической картины стафилококко' вой пищевой интоксикации принадлежит П. Н. Лащенкову (1901). К настоящему времени имеется большое количество сведений о роли условно'патогенной мик' рофлоры и продуцируемых ею экзотоксинов в развитии ПТИ. Эти данные позво' ляют считать, что в отличие от других инфекционных заболеваний для возник' новения ПТИ обязательными условиями являются не только присутствие в пи' щевых продуктах микроорганизмов, но, главное, накопление в них достаточной дозы экзотоксинов, продуцируемых бактериями. Бактериальные пищевые отравления подразделяются на токсикоинфекции и токсикозы (интоксикации). К последним относятся заболевания, вызываемые Cl. botulinum и энтеротоксигенными штаммами St. аureus. Из'за выраженного от' личия в механизме действия токсина (нейроплегический эффект), выделяемого Cl. botulinum, и своеобразия клинической картины ботулизм описывается отдель' но. Стафилококковая же интоксикация, близкая по клинической картине пище' вым токсикоинфекциям, представлена в данном разделе. Этиология. К возбудителям ПТИ относят многие виды условно'патогенных бактерий, способных продуцировать экзотоксины в период своей жизнедеятельности
вне организма человека в различных пищевых продуктах. Среди экзоток синов — энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет желудка и кишки, и цитотоксин, повреж дающий мембраны эпителиальных клеток и нарушающий в них белковосинтети ческие процессы. Наиболее частыми возбудителями ПТИ, способными в продуктах питания до их употребления продуцировать экзотоксины, являются Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum. Такие возбудители, как Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Clostridium botulinum, энтеротоксигенная E. coli, Vibrio cholerae O1, O139, Vibrio cholera nonO1, Shiga toxinproducing E coli, наряду с продукцией ток синов в пищевых продуктах вне организма человека, обладают способностью продолжать продукцию токсинов после проникновения в желудочнокишечный тракт больного. Пищевые токсикоинфекции чаще вызывают Staphylococcus aureus и Bacillus cereus, реже — Clostridium perfringens, Clostridium botulinum (см. подразд. «Боту лизм»), Vibrio parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila и др. Среди ПТИ своеобразие клиникоморфологических проявлений имеет забо левание, вызванное Clostridium difficile, строгим анаэробом, который входит в со став нормальной остаточной микрофлоры кишечника (0,01—0,001 % всей мик рофлоры). C. difficile встречается у 2—3 % взрослого населения. Клиника инфек ции, вызванной C. difficile, имеет широкий диапазон проявлений от легкого энтероколита до тяжелого псевдомембранозного колита. Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в природе и встречаются повсюду: в испражнениях людей и животных, в почве, воде, возду хе, на различных предметах, поэтому обычно установить источник ПТИ не уда ется. Однако в некоторых случаях, когда источниками являются лица, работа ющие в пищевой промышленности и страдающие различными гнойничковыми заболеваниями кожи (пиодермия, панариций, гнойные раны и др.) или ангина ми, ринофарингитами, ларинготрахеобронхитами, пневмониями, их выявление не только необходимо, но и возможно. Среди зоонозных источников ПТИ могут быть выявлены больные маститом животные — коровы, козы, овцы и др. Меха низм передачи этой группы заболеваний — фекальнооральный. ПТИ распространяются алиментарным путем. Среди факторов передачи ПТИ твердые (колбасы, студни, яйца, мясные и рыбные консервы и др.) и жид кие (суп, молоко, соки, компоты, кисели, квас, лимонад, пиво, коктейли и др.) пищевые продукты, являющиеся для бактерий питательной средой. Стафи лококковая интоксикация чаще всего связана с употреблением в пищу инфи цированного молока и молочных продуктов, кондитерских кремов, мяс ных, рыбных и овощных блюд. Протей и клостридии хорошо размножаются в белковых продуктах (мясо, рыба, в том числе консервированные, колбаса, молоко). Bac. cereus весьма неприхотлива, бурно размножается в различ ных пищевых продуктах: овощных салатах и супах, пудингах, мясных и рыб ных блюдах. По данным некоторых авторов, на долю ПТИ приходится большая часть всех пищевых заболеваний микробной природы. В 2011 г. в Москве в общей струк туре ОКИ 98,1 % составляют ОКИ неустановленной этиологии, из них 53,5 %
приходится на ПТИ. По Российской Федерации удельный вес этиологически не расшифрованных ОКИ и ПТИ находится в пределах 62—68 %. Восприимчивость к этой группе заболеваний высока. Нередко заболевает 90—100 % людей, употреблявших инфицированный продукт. Характерным для ПТИ является не только групповой, но и взрывной характер заболеваемости, при котором в короткое время (за несколько часов) заболевают все участники вспышки. Заболеваемость ПТИ регистрируется на протяжении всего года, но чаще в теп лое время, так как в этот период труднее осуществить безукоризненное хранение приготовленных пищевых продуктов. Патогенез и патологоанатомическая картина. При пищевых токсикоинфек циях (и интоксикациях) к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значительное количество экзотоксина. Это обусловлива ет развитие самого короткого в инфекционной патологии инкубационного периода. От момента воздействия токсинов на слизистую оболочку желудка до развития клинической симптоматики в ряде случаев проходит не более 30 мин (чаще 2—6 ч). Патогенез и клиническая картина ПТИ во многом зависят от вида и дозы эк зотоксина, а также других токсичных веществ бактериального происхождения, содержащихся в продукте питания. Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), связываясь с эпите лиальными клетками желудка и кишечника, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов, не вызывая в этих органах морфологических изме нений. Среди активируемых энтеротоксинами ферментов — аденилатциклаза и гуанилатциклаза, повышающие образование в клетках слизистой оболочки биологически активных веществ — цАМФ и цГМФ. Под воздействием токсинов увеличивается также скорость образования простагландинов, гистамина, кишеч ных гормонов и др. Все это приводит к повышению секреции жидкости и солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса. Токсин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них бел ково синтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки для различного рода токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.) бактериального происхождения, а в некоторых случаях и самих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и ме стным воспалительным изменениям слизистой оболочки. Таким образом, клинические проявления ПТИ, вызванных возбудителями, способными к продукции лишь энтеротоксинов, менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев протекают без гипертермии и каких либо значительных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и кишечника. Те же случаи, когда в продуктах питания происходит накопление и энтеротоксинов, и цитотоксинов, протекают несравненно тяжелее, с кратковременной, но высо кой лихорадкой, воспалительными изменениями слизистой оболочки желудоч но кишечного тракта Кратковременный характер течения ПТИ связан с непродолжительным пре быванием их возбудителей в организме человека. Действие же токсинов, связы вающихся с эпителиальными клетками желудка и кишечника, прекращается после
десквамации этих клеток. Несвязанные молекулы токсина инактивируются протеазами. Лишь при определенных условиях, когда в результате предшествующих забо леванийнарушена система антибактериальнойзащиты тонкойкишки, возбуди тели ПТИ могут более длительно находиться в кишечнике. В ряде случаев, как это бывает, например, у больных с недостаточностью питания, после гастрэкто мии, при синдроме слепойпетли, заселение тонкойкишки Cl. perfringens типа С ведет к тяжелому некротическому энтериту. Патологоанатомическая картина при ПТИ изучена мало. В редких случаях смерти находят отек, гиперемию слизистойоболочки желудка и тонкойкишки, иногда десквамацию эпителия. В остальных органах обнаруживаются дистрофи ческие изменения различнойстепени, развившиеся в результате интоксикации и нарушения гемодинамики. При инфекции, вызванной C. difficile, основными факторами повреждения являются токсин А (мощныйэнтеротоксин с цитотоксическойактивностью, вызывающийнарушение барьернойфункции слизистойоболочки кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника) и токсин В (цитотоксин, в 1000 раз более мощныйцитотоксин, чем токсин А, его цитотоксическийэффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина), а некоторые штаммы синтезируют ак тин АТФ риболизирующий токсин. Токсины C. difficile вызывают в слизистойоболочке кишечника глубокие из менения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкоми цин, клиндамицин, ампициллин, индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16—128 раз. Тяжелыйвариант инфекции, вызванной C. difficile, — псевдомембранозный колит. Клиническая картина. Инкубационныйпериод продолжается от 30 мин до 24 ч (чаще 2—6 ч). Клиническая картина ПТИ, вызванных различными возбуди телями, имеет много общего и представлена сходнойсимптоматикой. Начало за болевания острое. Появляется тошнота, к которойприсоединяется рвота. Рвота редко бывает однократной, чаще она повторная, иногда неукротимая, мучитель ная, изнуряющая, почти одновременно со рвотойначинается понос. Стул жид кий, водянистый, от 1 до 10—15 раз в сутки, обычно имеет энтеритный характер и не содержит слизи и крови. У значительнойчасти больных заболевание не сопровождается сколько нибудь сильными болями в животе и повышением тем пературы тела. Вместе с тем немалое число случаев ПТИ протекает со схваткооб разными болями в эпи и мезогастрии и кратковременнойгипертермией. В кли ническойкартине этих заболеваний, помимо желудочно кишечнойсимптомати ки, наблюдаются озноб, повышение температуры тела, умеренная головная боль, слабость, недомогание. Повышение температуры до максимума (38—39 °С) про исходит в первые часы болезни, а через 12—24 ч она, как правило, снижается до нормы. Объективно у больных находят бледность кожных покровов, иногда их циа ноз, похолодание конечностей. Язык обложен бело серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии, реже вокруг пупка. Закономерно страдает сердечно сосудистая система: определяется брадикардия (при гипертермии.
тахикардия), артериальное давление снижено, на верхушке сердца выслу шивается систолический шум, тоны сердца глухие. В некоторых случаях развива ются обмороки, кратковременные коллаптоидные состояния. При многократной рвоте и обильном поносе могут появиться симптомы дегидратации, деминерали зации и ацидоза. Возможны судороги в мышцах конечностей, снижение диуреза, понижение тургора кожи и т. д. При своевременной адекватной терапии эти яв ления быстро купируются. Печень и селезенка не увеличены. В гемограмме: лей коцитоз, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ. Заболевание в большинстве случаев длится 1—3 дня. Проявления ПТИ мало зависят от вида возбудителя, однако в отдельных слу чаях можно обнаружить некоторое этиологически обусловленное своеобразие клинической картины заболевания. Так, диапазон клинических проявлений ПТИ, вызванной Cl. perfringens, до вольно широк. Наряду с легко протекающими заболеваниями, в клинической картине которых доминируют симптомы гастрита или гастроэнтерита, встреча ются и тяжелые формы болезни, сопровождающиеся развитием некротического энтерита и анаэробного сепсиса. При ПТИ, вызванной протеем, испражнения имеют резкий зловонный запах. У некоторых больных возникают кратковременное снижение остроты зрения и другие его нарушения. Стафилококковая интоксикация нередко протекает без диареи. В клиниче ской картине доминируют симптомы гастрита в виде повторной рвоты, схватко образных болей в эпигастральной области. Отмечаются признаки сосудистой дистонии. Температура тела у большинства больных нормальная или субфеб рильная. Псевдомембранозный колит, этиологический фактор которого C. difficile, развивается в случаях предшествующего применения антибиотиков. К основным антибиотикам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2го и 3го поколений), ампициллин, амоксициллин и клиндамицин. Менее значимы макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение двух и более антибактериальных препаратов еще более повышает риск развития псевдомембранозного колита. Следовательно, псевдомембранозный колит — это следствие развития свое образного «клостридиального» дисбактериоза у больных под влиянием различ ных предрасполагающих факторов. Развивается заболевание при формировании резистентности C. difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. При этом патологический процесс в толстой кишке обусловлен действием только токсинов, сами же клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Симптоматика псевдомембранозного колита весьма вариабельна, так как за болевание осложняет течение основного патологического процесса, по поводу которого назначались антибиотики. Манифестация клиники возможна как в пе риод антибактериальной терапии, так и через 1—10 дней после прекращения лечения. Возможно более отсроченное развитие колита (через 6—8 нед. после антибиотикотерапии).
Для клинической картины характерны жидкий стул, боль в животе и лихо радка, степень выраженности могут широко варьировать. В клинике доминирует диарейный синдром с частотой стула до 20—30 раз, который в отдельных случа ях бывает единственным проявлением заболевания. Стул обычно водянистый, небольшого объема, но за счет кратности дефекаций у больных могут развивать ся водно электролитные расстройства разной степени выраженности. Характе рен упорный характер диареи, она может сохраняться до 8—10 нед. Иногда расстройство стула может носить перемежающий характер: диарея сменяется оформленным стулом, сохраняющимся в течение одного двух дней. Часто стул содержит примесь слизи и в ряде случаев крови. Обычно рвота встречается ред ко, и ее появление свидетельствует о тяжести болезни. Одновременно с диареей у больных появляются боли в животе разной интен сивности, преимущественно спастического характера, усиливающиеся при паль пации живота. Чаще всего боль не имеет четкой локализации и определяется по ходу толстого отдела кишечника. Иногда заболевание может начинаться с лихорадки, температура тела у боль ных держится на фебрильных цифрах, но в последние годы участились случаи забо левания, при которых регистрируется гектическая лихорадка, превышающая 40 °С. Осложнения ПТИ. К осложнениям относятся дегидратационный шок и ост рая сердечная недостаточность, связанная с нарушениями электролитного обме на (гипокалиемия). Другие осложнения (в том числе септического характера) встречаются редко и во многом зависят от неблагоприятного преморбидного со стояния больного. Прогноз. Обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сер дечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис. Диагностика. Наибольшее значение в диагностике ПТИ имеют следующие клинико эпидемиологические данные: 1) острое начало и доминирование в кли нической картине симптомов гастрита (или гастроэнтерита); 2) отсутствие ги пертермии или ее кратковременный характер; 3) короткий инкубационный пе риод и непродолжительность самого заболевания; 4) групповой характер заболе ваемости и ее связь с употреблением одного и того же пищевого продукта; 5) эксплозивный (взрывной) характер заболеваемости. В лабораторной диагностике ПТИ большое значение имеет бактериологиче ский метод, включающий изучение токсигенных свойств выделенных возбудите лей. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды же лудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др. При ПТИ выде ление у больного того или иного микроорганизма еще не позволяет считать его возбудителем болезни. Необходимо доказать его идентичность со штаммами, ко торые были выделены у одновременно заболевших, а также с теми, которые по лучены из загрязненного продукта. Серологический метод в диагностике ПТИ самостоятельного значения не имеет, так как доказательным является лишь нарастание титра антител к ауто штамму выделенного микроорганизма. Дифференциальная диагностика. ПТИ следует дифференцировать от острых кишечных инфекций и обострений хронических заболеваний органов желудоч 4.5. Пищевые токсикоинфекции 161 нокишечного тракта, других видов пищевых отравлений, хирургических заболе ваний органов брюшной полости, гинекологической патологии, инфаркта мио карда, заболеваний ЦНС. Лечение. При установлении клиникоэпидемиологического диагноза ПТИ не обходимо произвести тщательное и многократное промывание желудка до полу чения чистых промывных вод. Промывание осуществляется 5 % раствором гид рокарбоната натрия. Дальнейшая терапия производится с учетом степени дегид ратации организма больного. При обезвоживании I—II степени (потеря массы тела до 3—6 %) и отсутствии неукротимой рвоты проводится пероральная регид ратация глюкозоэлектролитными растворами. При выраженной диарее и обез воживании III и IV степени (потеря массы тела более 6 %) внутривенно вводят солевые растворы (см. подразд. «Холера»). В случаях развития коллапса исполь зуют метод интенсивной терапии с назначением гидрокортизона, сосудистых ле карственных средств. Назначение антибиотиков, сульфаниламидных и других химиопрепаратов при неосложенном течении ПТИ нецелесообразно. Если результаты бактериологического исследования и данные ректоромано скопии позволили диагностировать псевдомембранозный колит, отмена анти биотиков в 1/4 случаев ведет к прекращению болезни. В остальных случаях при бегают к этиологической терапии — назначению метронидазола перорально по 500 мг трижды в сутки (курс лечения — 14 сут) или ванкомицин по 125—500 мг четыре раза в сутки (курс лечения — 10 сут). Правда, у 10—20 % больных после отмены лечения метронидазолом разви вается рецидив болезни. При многократных рецидивах, не купируемых метрони дазолом, переходят на лечение ванкомицином 4—6недельным курсом. Профилактика. Залогом успешной борьбы с ПТИ является широкое проведе ние государственных мероприятий: создание современных, механизированных и автоматизированных предприятий пищевой промышленности, разработка и вне дрение в практику новых методов консервирования и хранения скоропортящих ся продуктов. Большое значение имеют усиление требований к качеству пищевых продук тов, а также действенная и повсеместно существующая санитарная служба на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания и торговли. Важнейшей профилактической мерой при стафилококковой интоксикации является отстранение от работы лиц с гнойничковыми заболеваниями кожи, ангинами и др., соприкасающихся с продуктами питания (работники пище вых предприятий, столовых, продовольственных магазинов). Большая ответст венность лежит на ветеринарной службе, осуществляющей надзор за здоровьем молочного скота.