Брюшной тиф паротифы А и Б
Áðþøíîé òèô è ïàðàòèôû À è Â Брюшной тиф (Typhus abdominalis), паратифы АиВ(Paratyphus abdominalis A et B) — острые инфекционные заболевания, сходные по своим кли ническим проявлениям и патогенезу. Все они вызываются бактериями рода саль монелл, характеризуются поражением лимфатического аппарата кишечника (главным образом тонкой кишки), бактериемией и протекают с выраженной ин токсикацией, увеличением печени и селезенки и часто с розеолезной сыпью. В России брюшной тиф и паратифы А и В обычно объединяют в одну группу тифо паратифозных заболеваний. Исторические сведения. Заболевания тифо паратифозной группы были из вестны очень давно. Описание их клинического течения имеется у Гиппократа (460—377 гг. до н. э.). Данное им название болезни происходит от слова typhos, что означает «дым», «туман».
До начала XVIII в. под термином «тиф» объеди няли все лихорадочные состояния, сопровождающиеся помрачением или поте рей сознания. В середине XIX столетия появились описания особенностей те чения брюшного тифа, но выделение его в самостоятельное заболевание про изошло после открытия возбудителя болезни. Т. Брович в Кракове (1874) и Н. И. Соколов в Петербурге (1876) обнаружили палочковидные бактерии в лимфоидных (пейеровых) бляшках кишечника, а К. Эберт (1880) — в селезен ке и мезентериальных лимфатических узлах людей, умерших от брюшного тифа. Г. Гаффки в 1884 г. получил возбудителя в чистой культуре, А. И. Виль чур (1887) выделил бактерию брюшного тифа из крови больного. М. Грубер (1896) открыл феномен агглютинации брюшнотифозных бактерий специфиче ской сывороткой, Ф. Видаль в том же году разработал в диагностических целях реакцию агглютинации. Подробно описал клиническое течение болезни и ха рактерные изменения в лимфатическом аппарате кишечника французский врач Ш.
Бретано (1820—1829). 4.1. Брюшной тиф и паратифы А и В 115 В нашей стране первое сообщение о клинической картине брюшного тифа под названием «особой» болезни в 1804 г. сделал И. И. Пятницкий. В 1857 г. клиническую и эпидемиологическую характеристику вспышки брюшного тифа в Николаеве дали М. Соколов и Ф. Кияковский, но эти работы остались неза( меченными. Классическое, подробное описание брюшного тифа представил С. П. Боткин (1868). Большой вклад в изучение этой инфекции внесли отечест( венные ученые Г. А. Ивашенцов, Н. К. Розенберг, Г. Ф. Вогралик, Б. Я. Падалка, Р. П. Руднев, А. Ф. Билибин, К. В. Бунин, А. Н. Коваленко и др. Этиология. Возбудители брюшного тифа (Salmonella typhi) и паратифовАиВ (Salmonella paratyphi A et B) относятся к роду Salmonella (серологической группе D), семейству кишечныхбактерий (Enterobacteriaceae). Морфологически они не отли( чаются друг от друга, имеют форму палочек размером (0,5—0,8) (1,5—3) мкм. Установлено также наличие фильтрующихся и L(форм бактерий.
Спор и капсул сальмонеллы не образуют, они подвижны, имеют перитрихиально расположенные жгутики. Бактерии грамотрицательны, растут на обычныхпитательныхсредах, лучше — на содержащихжелчь. Содержат эндотоксин, который освобождается при разрушении бактериальной клетки. В биохимическом отношении более активны паратифозные бактерии: они расщепляют углеводы с образованием кислоты и газа. Брюшнотифозные бактерии содержат соматический (термостабильный) О(антиген, жгутиковый (термолабильный) Н(антиген и соматический термола( бильный Vi(антиген, располагающийся более поверхностно, чем О(антиген. По отношению к бактериофагу выявлены различные типы брюшнотифозныхбакте( рий. Определение фаготипов имеет большое значение для установления эпиде( миологической связи между заболеваниями, выявления источника инфекции и идентификации культур. Во внешней среде тифо(паратифозные бактерии относительно устойчивы. В воде и почве они могут сохраняться от несколькихдней до несколькихмеся( цев. Благоприятной средой для бактерий являются пищевые продукты (молоко, сметана, творог, мясной фарш, студень), в которыхони не только сохраняются, но и способны размножаться. Бактерии хорошо переносят низкие температуры, но при нагревании быстро погибают (при 60 °С — через 30 мин, при 100 °С — почти мгновенно).
Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут. Эпидемиология. Брюшной тиф, паратифы А и В относятся к кишечным антро( понозам. Источником инфекции является только человек — больной или бакте( рионоситель. Из организма больного человека возбудители брюшного тифа, паратифа А и В выделяются во внешнюю среду вместе с испражнениями, мочой и слюной. Массивное выделение возбудителя из организма больного начинается после 7(го дня заболевания, достигает максимума в разгаре болезни и уменьша( ется в период реконвалесценции. В большинстве случаев бактериовыделение продолжается не более 3 мес. (острое бактериовыделение), но иногда и всю жизнь (хроническое бактериовыделение). Хронические бактериовыделители яв( ляются основными источниками брюшнотифозной инфекции.
Для брюшного тифа и паратифов характерен фекально(оральный механизм заражения, реализация которого осуществляется водным, пищевым и контакт( но(бытовым путями передачи инфекции. 116 Г л а в а 4 Кишечные инфекции Передача возбудителей брюшного тифа и паратифов А и В через воду, име вшая в прошлом основное значение, играет существенную роль и в настоящее время. Водные эпидемии нарастают бурно, но быстро завершаются после пре кращения пользования зараженным источником. Если заболевания связаны с употреблением воды из загрязненного колодца, эпидемии носят обычно ло кальный, очаговый характер. Спорадические заболевания в настоящее время не редко обусловлены употреблением воды из открытых водоемов, технической воды, используемой на различных промышленных предприятиях.
Опасны эпидемические вспышки, связанные с употреблением пищевых про дуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут длительно сохраняться и размножаться. Для пищевых эпидемий характерны быстрое нарастание числа заболеваний и гнездное распространение в районах или квартирах среди лиц, употреблявших инфицированные продукты. В заражении пищевых продуктов важную роль могут играть мухи. В ряде случаев заражение может происходить также контактно бытовым путем, при ко тором факторами передачи становятся окружающие предметы. Наиболее часто заболевают люди в возрасте 15—45 лет, преимуществен но мужчины. После перенесенной инфекции сохраняется стойкий иммунитет, однако у некоторых пациентов через несколько лет возможны повторные забо левания.
Для тифо паратифозных заболеваний характерно сезонное повышение забо леваемости в летне осенний период, когда возникают благоприятные условия для реализации основных путей и факторов передачи возбудителя. Заболеваемость брюшным тифом в последние десятилетия в развитых стра нах уменьшилась до спорадических случаев и небольших эпидемических вспы шек. В Российской Федерации на сегодняшний день заболеваемость сохраняется на низком уровне и в 2012 г. составила 0,02 случая на 100 тыс. населения. В связи с постоянно увеличивающимися миграционными потоками населения из энде мичных по брюшному тифу регионов Азии велика вероятность заноса возбуди теля в эпидемически благополучные регионы России, в том числе с возникнове нием эпидемических вспышек, подчас с десятками заболевших.
Патогенез и патологоанатомическая картина. При попадании в организм че рез рот и преодолении защитных барьеров верхних отделов пищеварительного тракта брюшнотифозные бактерии проникают в просвет тонкой кишки (фаза ин' фицирования). Из просвета кишки через лимфоидные образования ее слизистой оболочки (солитарные фолликулы и их скопления — групповые лимфатические фолликулы) бактерии проникают в регионарные лимфатические узлы (преиму щественно брыжеечные), где интенсивно размножаются, что приводит к разви тию воспалительного процесса (фаза первичной регионарной инфекции) (табл. 12). Указанные патогенетические фазы соответствуют инкубационному периоду.
Возможно, в этот период развития болезни происходит сенсибилизация организ ма, в том числе и лимфатического аппарата кишечника, с чем связывают все по следующие характерные для брюшного тифа патоморфологические изменения. В результате нарушения проницаемости гематолимфатического барьера бакте рии поступают в кровяное русло, развивается бактериемия, с которой совпадает начало лихорадочного периода болезни. 4.1. Брюшной тиф и паратифы А и В 117 118 Г л а в а 4 Кишечные инфекции Таблица 12 Патогенез брюшного тифа Фаза Патофизиологические процессы и патологоанатомические изменения Период болезни Инфицирование Поступление в организм необходимой для разви тия заболевания инфицирующей дозы (107—109 бактериальных клеток) возбудителя 1—3 нед.
Первичная регио нарная инфекция Пенетрация бактерий в слизистую оболочку тон кой кишки и накопление их в солитарных и груп повых лимфатических фолликулах. Поступление возбудителей в мезентериальные лимфатические узлы То же Бактериемия и ток синемия Развитие лимфаденитов и лимфангитов. Период мозговидного набухания лимфоидных образова ний тонкой кишки. Поступление возбудителей в кровь.
Циркуляция бактерий и их токсинов в крови. Циркуляторные расстройства и дистро фические процессы в паренхиматозных органах Начальный пе риод (1 я неде ля болезни) Паренхиматозная диссеминация возбудителей Поражение внутренних органов с развитием в них брюшнотифозных гранулем. Токсическое пора жение ЦНС и белого ростка костного мозга, воз никновение экзантемы в результате заноса воз будителей в сосуды дермы и развития в ней про дуктивно воспалительных изменений Разгар болезни (2—3 я неделя болезни)
Выделительно ал лергическая Массивная элиминация жизнеспособных возбу дителей и иммунных комплексов через почки, желчевыводящие пути, кишечные крипты. Нару шения микроциркуляции с образованием микро тромбов в капиллярах. Максимальное напряже ние иммунных процессов. Местные аллергиче ские реакции. Некрозы групповых и солитарных фолликулов (в том числе как следствие реинва зии возбудителей в сенсибилизированные лим фатические образования кишечника).
Возникно вение язв вследствие отторжения некротических масс в центре групповых лимфатических и соли тарных фолликулов Разгар болезни (2—3 я неделя болезни) Формирование им мунитета и восста новление физио логического рав новесия Нарастание антителопродукции, фагоцитарной активности макрофагов. Очищение язв от некро тических масс — период «чистых язв» Период разре шения болезни (4 я неделя бо лезни)
То же Нормализация микроциркуляции и восстановле ние нарушенных функций внутренних органов, период заживления язв Период выздо ровления (5— 6 я неделя бо лезни) При гибели части бактерий под влиянием бактерицидных свойств крови и вследствие фагоцитоза клетками системы мононуклеарных фагоцитов освобо ждаются эндотоксины, вызывающие общую интоксикацию организма (фаза бак' териемии и токсинемии). Обладая выраженными нейротропными свойствами, они оказывают повреждающее действие на ЦНС и в тяжелых случаях способны вызывать status typhosus. Поражение вегетативной нервной системы приводит к появлению симптомов ваготонии, развитию метеоризма, болей в животе, к трофическим расстройствам.
Часть циркулирующих в крови бактерий поглощается клетками СМФ, но со храняет жизнеспособность и размножается в них. Наступает фаза паренхиматоз' ной диссеминации с соответствующими клиническими проявлениями поражения внутренних органов и экзантемой. С момента развития инфекции возникают защитные реакции, способству ющие освобождению организма от микроорганизма возбудителя.
В этом процессе немаловажная роль принадлежит специфическим антителам (опсонины, агглю тинины, бактериолизины, преципитины, антиэндотоксины, комплементсвязы вающие), а также нарастанию фагоцитарной активности макрофагов. В процессе освобождения организма от бактерий брюшного тифа существен ное значение имеет усиление функции выделительных систем: печени, желез кишечника (кишечные крипты, или либеркюновы железы), почек.
Начиная с 8—9 го дня болезни бактерии вместе с желчью выделяются в просвет кишечни ка и частично выводятся из организма (уже можно получить копрокультуру воз будителя). Оставшиеся бактерии внедряются в первично сенсибилизированные групповые и солитарные лимфатические фолликулы дистального отдела тонкой кишки. Быстрое развитие в них некротического процесса объясняют аллергиче ской реакцией, проявляющейся в виде гиперергического воспаления (выдели' тельно'аллергическая фаза).
Выделение возбудителя из организма может также происходит с мочой, по том, слюной, грудным молоком. Значительное усиление выделения бактерий из организма, накопление специфических антител, повышение фагоцитарной ак тивности клеток системы макрофагов свидетельствуют о формировании имму нитета и восстановлении физиологического равновесия. Из локализованных очагов брюшнотифозные бактерии могут прорываться в кровь с последующей генерализацией инфекционного процесса в виде рецидивов болезни.
Существенное значение в возникновении рецидивов имеет недостаточная на пряженность формирующегося иммунитета вследствие приема антибиотиков, которые, ослабляя антигенное раздражение, способствуют снижению выработки специфических антител. При брюшном тифе нередко наблюдается длительное бактериовыделение. В настоящее время оно рассматривается как хроническая форма брюшнотифоз ной инфекции, при которой возбудитель сохраняется в клетках системы моно нуклеарных фагоцитов.
В основе формирования брюшнотифозного носительства лежит несовершенство иммунной системы. У хронических носителей выявлен дефицит макроглобулиновых О антител (IgM). Известно, что этому классу им муноглобулинов принадлежит важная роль в формировании противобрюшноти фозного иммунитета. 4.1. Брюшной тиф и паратифы А и В 119 Показано, что в случаях бактериовыделения брюшнотифозные бактерии при внутриклеточном паразитировании в клетках системы мононуклеарных фагоци тов в костном мозге могут переходить в L формы, которые в определенных усло виях среды могут реверсировать в исходные формы бактерий и вызывать бес симптомную бактериемию с выделением возбудителя с испражнениями. Основные патоморфологические изменения при тифо паратифозных заболе ваниях наблюдаются в лимфоидной ткани подвздошной кишки. Закономерность и цикличность развития этих изменений в кишечнике послужили основанием для выделения пяти патоморфологических периодов. Они условны, так как не всегда полностью соответствуют клиническим периодам и тяжести болезни.
Первый период соответствует примерно 1 й неделе болезни и характеризует ся значительным набуханием лимфоидной ткани тонкой кишки. Групповые и со литарные лимфатические фолликулы увеличиваются в размерах и выступают над уровнем слизистой оболочки — период мозговидного набухания. На 2 й не деле начинается некротизация центральных частей набухших лимфатических образований (период некроза). Поверхность их становится грязно серой или зе леновато желтой. На 3 й неделе происходит отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани и образование язв (период образования язв). При этом обнажаются глубокие слои слизистой оболочки и подслизистой основы. К концу 3 й началу 4 й недели болезни отторжение некротизированных тканей заканчивается и начинается четвертый период — период «чистых язв».
Язвы с чистым, гладким дном и слегка набухшими краями образуются в области груп повых и солитарных лимфатических фолликулов, располагаясь вдоль подвздош ной кишки. Пятый период, соответствующий примерно 5—6 й неделе болезни, характеризуется заживлением язв без стягивающих рубцовых изменений, но с незначительной пигментацией аспидно серого цвета. Специфическими для брюшного тифа являются гиперпластические процессы в ретикулярной строме групповых и солитарных лимфатических фолликулов. Кроме гиперплазии, формируются брюшнотифозные гранулемы («тифомы»), состоящие из макрофагов в виде крупных, так называемых тифозных, клеток с массивной светлой цитоплазмой и светлыми ядрами. Их находят в червеобраз ном отростке, толстой кишке, лимфатических узлах брыжейки, в печени, селе зенке, костном мозге, реже в лимфоидной ткани глотки, альвеолах, мозговых оболочках. Печень при брюшном тифе увеличенная, набухшая, на разрезе тусклая, жел товатого цвета. При микроскопическом исследовании обнаруживаются специ фические гранулемы с очагами некроза, белковая и жировая дистрофия гепато цитов. Селезенка увеличена за счет кровенаполнения и воспалительной проли ферации ретикулярных клеток с образованием тифозных гранулем, возможно развитие инфарктов селезенки с их последующим нагноением. В почках — мут ное набухание. Иногда могут встречаться некротический нефроз, геморрагиче ский или эмболический нефрит и воспалительные процессы в лоханках, моче точниках и мочевом пузыре. Дегенеративные изменения часто выявляются в сердечной мышце и нервных ганглиях. Такие же изменения наблюдаются в ганг лиозных клетках узлов симпатической нервной системы, вегетативных сплете ниях. Характерен восковидный (ценкеровский) некроз прямых мышц живота. 120 Г л а в а 4 Кишечные инфекции Пневмонии при брюшном тифе в большинстве случаев обусловлены вторич ной инфекцией, но встречаются и специфические брюшнотифозные пневмонии с образованием типичных гранулем («пневмотиф»). Розеолезная сыпь при брюшном тифе появляется в результате продуктив новоспалительных изменений поверхностных слоев кожи по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. В соскобах розеол обнаруживаются тифопаратифоз ные бактерии. Существенных различий в патологоанатомической картине, наблюдаемой при брюшном тифе и паратифах, не отмечается. Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при брюшном тифе колеблется от 7 до 25 дней, чаще составляя 9—14 дней. Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Типичные формы протекают циклически. Это позволяет выделить четыре периода заболевания: начальный, разгара, разрешения болезни и выздоровления. По тяжести клини ческих проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму брюш ного тифа. В соответствии с особенностями течения заболевания различают неослож ненный и осложненный брюшной тиф. Начальный период болезни.
Характеризуется постепенным или острым разви тием интоксикационного синдрома. В прошлом преобладал вариант постепенно го развития симптомов интоксикации, в настоящее время почти с равной часто той встречаются оба варианта. При постепенном развитии симптомов заболевания в первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, снижение или отсутствие аппетита. Температура тела, ежедневно ступенеобразно повышаясь, к 5—7му дню заболевания достига ет 39—40 °С. К этому времени все явления интоксикации нарастают, развивают ся значительная слабость, адинамия, становится упорной головная боль, нару шается сон, возникают анорексия, метеоризм, запор. Иногда при погрешностях в диете наблюдается диарея.
Стул редко бывает более 2—4 раз в сутки. При остром начале заболевания в первые 2—3 дня все симптомы интоксика ции достигают полного развития. При обследовании больных в начальный период болезни обращают на себя внимание некоторая заторможенность и адинамия. Больные безучастны к окру жающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка гиперемированно, иногда немного пастозное. При исследовании сердечнососудистой системы отмечается относительная брадикардия, иногда дикротия пульса (как результат ваготонии). Артериальное давление снижено. Над легкими нередко выслушиваются везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы, что свидетельствует о развитии диффузного бронхита. Пищеварительная система закономерно вовлекается в патологический про цесс, и изменения ее органов имеют большое диагностическое значение.
Язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях (результат ваго тонии). Спинка языка покрыта сероватобелым налетом, края и кончик свобод ны от налета, имеют насыщеннорозовый или красный цвет. Зев слегка гипере 4.1. Брюшной тиф и паратифы А и В 121 мирован, иногда наблюдается увеличение и гиперемия миндалин. Живот уме ренно вздут вследствие метеоризма. При пальпации в правой подвздошной области определяется грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мел кокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела под вздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. При перкуссии отмеча ется укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом Падал ки), что обусловлено гиперплазией воспалительно измененных лимфатических узлов брыжейки.
Об этом же свидетельствует и положительный «перекрестный» симптом Штернберга. К концу 1й недели заболевания выявляется увеличение печени и селезенки. В гемограмме после кратковременного (в первые 2—3 дня) умеренного лей коцитоза с 4—5го дня болезни отмечаются лейкопения со сдвигом лейкоцитар ной формулывлево, анэозинофилия, относительный лимфоцитоз и тромбоцито пения. СОЭ умеренно увеличена. Изменения в гемограмме являются закономер ным следствием воздействия токсинов брюшнотифозных бактерий на костный мозг. Изменения в урограмме нередко укладываются в синдром инфекцион нотоксической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Период разгара болезни. К концу 1й — началу 2й недели наступает период разгара болезни, когда все симптомыдостигают своего максимального развития. Он продолжается 1—2 нед. Температура тела, повысившись до 39—40 °С, может иметь в дальнейшем постоянный характер (вундерлиховский тип), температур ная кривая может также иметь одну волну — кривая типа «наклонной плоско сти» (по Кильдюшевскому).
В этот период болезни головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Развивается status typhosus, характеризую щийся резкой слабостью, адинамией, апатией, нарушением сознания от оглу шенности до сопора или комы. Возможно развитие инфекционного делирия. На 8—10й день болезни на коже появляется характерная экзантема.
Она вы является у 55—70 % заболевших брюшным тифом и локализуется преимущест венно на коже живота и нижней части груди. Сыпь, как правило, скудная, число ее элементов редко превышает 6—8, по характеру розеолезная, мономорфная. Розеолы имеют вид розовых пятнышек округлой формы, с четкими контурами, диаметром около 3 мм. Нередко они слегка возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata) и хорошо заметнына ее бледном фоне. При надавливании или растяжении кожи по краям розеолыона исчезает, после чего появляется вновь.
Каждый элемент сыпи существует 1—5 дней, чаще 3—4 дня. После исчезновения сыпи остается едва заметная пигментация кожи. Могут образовываться новые розеолы на фоне угасающих старых (феномен «подсыпания»), что связано с вол нообразным течением бактериемии. У некоторых больных обнаруживается жел тушное окрашивание кожи ладоней и подошв — каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича), возникающая вследствие нарушения каротинового об мена, обусловленного поражением печени.
В разгар болезни сохраняется относительная брадикардия, дикротия пульса, еще более снижается артериальное давление. Поражение сердечной мышцы про является умеренным смещением границ сердечной тупости влево, глухостью тонов сердца, негрубым систолическим шумом, выслушиваемым на верхушке и у основания сердца. 122 Г л а в а 4 Кишечные инфекции Над легкими продолжают выслушиваться везикулярное дыхание с жестким оттенком и рассеянные сухие хрипы. В некоторых случаях возникают симптомы очаговой пневмонии, обусловленные как самим возбудителем брюшного тифа, так и сопутствующей микрофлорой.
Симптомы поражения органов пищеварения в разгар заболевания достигают максимального развития. Губы больных сухие, нередко покрыты корочками. Язык утолщен, густо обложен серо коричневатым налетом, края и кончик его ярко красного цвета с отпечатками зубов («тифозный», «поджаренный» язык). В тяжелых случаях язык становится сухим и принимает фулигинозный вид. Жи вот вздут вследствие метеоризма. Стул задержан, в некоторых случаях жидкий, испражнения могут иметь вид горохового супа со своеобразным кислым запа хом. Отчетливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоце кального отдела кишечника, сохраняются положительные симптомы Падалки и Штернберга.
Печень увеличена, хорошо доступна пальпации, край ее ровный, слегка закругленный, иногда болезненный, консистенция тестоватая. Селезенка увеличена, как правило, доступна пальпации. В разгар болезни уменьшается количество выделяемой мочи. Определяются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Возникает бактериурия, которая иногда приводит к воспалению слизистой оболочки почечных лоханок и мочево го пузыря. В этот период заболевания могут возникать такие опасные осложнения, как перфорация брюшнотифозных язв и кишечное кровотечение. В некоторых слу чаях вследствие тяжелой интоксикации и опасных осложнений может наступить смерть. Период разрешения болезни. Температура тела снижается, причем нередко пе ред нормализацией она начинает колебаться, приобретая амфиболический характер (различия между утренней и вечерней температурой достигают 2—2,5 °С). Прекращается головная боль, нормализуется сон, улучшается аппе тит, увлажняется язык, с него исчезает налет, увеличивается диурез. Длитель ность периода разрешения болезни, как правило, не превышает 1 нед. Период выздоровления. Восстанавливаются нарушенные функции организма, и происходит освобождение его от возбудителей тифа. Для данного периода ти пичен астеновегетативный синдром, который сохраняется 2—4 нед. и зависит от тяжести перенесенного заболевания. Среди перенесших брюшной тиф 3—5 % па циентов становятся хроническими брюшнотифозными бактериовыделителями. Рецидивы (в среднем у 7—9 % больных) чаще возникают на 2—3 й неде ле нормальной температуры, но могут проявляться и в более поздние сроки (1—2 мес.) независимо от формы и тяжести болезни. Они бывают однократны ми и многократными. Продолжительность лихорадки при рецидиве может ко лебаться от 1—3 дней до 2—3 нед.
В предрецидивный период отмечается суб фебрилитет, замедляется очищение языка от налета, сохраняются увеличенны ми печень и селезенка, в гемограмме отмечаются изменения, присущие периоду разгара болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с первой вол ной заболевания и отличаются лишь более быстрым подъемом температуры, ранним появлением сыпи, меньшей длительностью лихорадки и обычно более легким течением. 4.1. Брюшной тиф и паратифы А и В 123 При атипичных формах заболевания ряд характерных признаков брюшного тифа может отсутствовать. К атипичным относятся абортивная и стертая формы болезни. Абортивная форма имеет много сходных черт с типичным течением болезни, но клиническая картина не достигает полного развития. Температура быстро (через 7—10 дней) и нередко критически снижается, исчезают другие симптомы интоксикации, наступает выздоровление. При стертой форме («амбулаторный тиф», «легчайший тиф») интоксикация выражена незначительно. Температура субфебрильная, продолжительность ее не более 5—7 дней (иногда 2—3 дня).
Экзантема возникает редко. Изменения внут& ренних органов выражены слабо. Больные, как правило, трудоспособны. Иногда болезнь протекает с преобладанием симптомов поражения отдель& ных органов и систем: легких, мозговых оболочек, слепой кишки (так называе& мые пневмотиф, менинготиф, колотиф). Осложнения. При брюшном тифе осложнения могут быть условно разделены на специфические, обусловленные патогенным влиянием возбудителя и его ток& сина, а также неспецифические, вызванные сопутствующей микрофлорой. Из специфических осложнений брюшного тифа наибольшее значение для исхода заболевания имеют кишечное кровотечение, перфоративный перитонит и инфекционно&токсический шок. Кишечное кровотечение, возникающее у 1—2 % больных, ухудшает прогноз и чаще наблюдается на 3&й неделе болезни, иногда после снижения температуры. Причиной его является эрозия сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифоз& ной язвы. Кровотечение может также носить диффузный, капиллярный харак& тер. В механизме его развития имеют значение снижение свертываемости крови и замедление тромбообразования. В зависимости от скорости эвакуации содер& жимого кишечника и массивности кровотечения стул больных становится дегте& образным (мелена), содержит сгустки крови или свежую кровь.
Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние больного. Они об& наруживаются при осмотре стула или с помощью реакции Грегерсена спустя много часов после начала. При массивных кровотечениях температура тела вне& запно снижается до нормальной или субнормальной, возникает жажда, пульс учащается, артериальное давление понижается. Небольшое кровотечение при своевременном лечении заканчивается благополучно. Массивное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока, что всегда имеет серьезный прогноз. Перфоративный перитонит, как следствие прободения язвы кишечника, — опасное осложнение брюшного тифа.
Он развивается на 2—4&й неделе болезни иногда после нормализации температуры. Встречается у 0,5—1,5 % больных и может наблюдаться не только при тяжелом, но иногда и при легком течении болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25—30 см от места перехода ее в слепую кишку. Перфорации способ& ствуют метеоризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты. Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного перитонита имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при диагностике. Наличие status 124 Г л а в а 4 Кишечные инфекции typhosus может маскировать симптомы перфорации. Основной симптом прободе ния — внезапная резкая боль — нередко отсутствует, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь внимание врача. Другой ведущий симптом развивающегося перитонита — сокращение мышц брюшной стенки — у больных с помрачением сознания может быть единственным. Не постоянным, но важным признаком перфорации является положительный симптом Щетки на — Блюмберга. Перфорация кишки иногда сопровождается тяжелым коллап сом.
Спустя несколько часов после перфорации развивается выраженная картина перитонита. Появляется facies hippocratica, присоединяются рвота, упорная ико та, вздутие и сильная разлитая болезненность живота. Печеночная тупость исче зает. Однако эти симптомы развиваются слишком поздно. Больного можно спа сти, если оперативное вмешательство будет произведено в первые 6 ч после пер форации. При более поздней операции прогноз почти безнадежный. Инфекционно токсический шок развивается, как правило, в период разгара болезни и встречается у 0,5—0,7 % больных. Возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов.
В основе развития шока лежит не столько собственно токсический эффект, сколько проявление бурного иммунного конфликта в результате поступления бактериальных антигенов, образования иммунных комплексов, фиксации ком племента, реакции плазматических клеток, резкого истощения системы моно нуклеарных фагоцитов, гепарин и гистаминемии. В клинической картине болезни инфекционно токсическому шоку предшест вуют симптомы гипертермии и нейротоксикоза.
При его развитии наблюдается резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, та хипноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия. К числу неспецифических осложнений относятся пневмония, тромбофлебиты, менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты и др. Прогноз. При неосложенном течении брюшного тифа прогноз благоприят ный. При развитии осложнений он хуже и может быть неблагоприятным (осо бенно при перфоративном перитоните). Летальность составляет 0,1—0,3 %. Клиническая характеристика паратифов А и В. По эпидемиологии, патогене зу, морфологии и клинической картине паратифы АиВв основном сходны с брюшным тифом, но имеют некоторые особенности. Инкубационный период при паратифе А короче, чем при брюшном тифе, длительность его 8—10 дней. Начало чаще острое, иногда сопровождается на сморком, кашлем.
При осмотре выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпес на губах. Температурная кривая имеет неправильный характер, чаще волнообразный или ремиттирующий. Лихорадка нередко сопровождается ознобом, а затем обильным потом. Сыпь при паратифе А появляется в более ранние сроки (4—7 й день болезни), отличается полиморфизмом; часты допол нительные высыпания. Сыпь может быть розеолезной, кореподобной и петехи альной. Интоксикация, как правило, выражена умеренно, отсутствует характер ный тифозный статус.
В гемограмме отмечается нормоцитоз, но может быть лей коцитоз с лимфомоноцитозом. У большинства больных заболевание протекает в форме средней тяжести, но могут наблюдаться и тяжелые формы с осложнениями в виде кишечного крово 4.1. Брюшной тиф и паратифы А и В 125 течения, перфорации кишки, бронхопневмонии и др. Рецидивы при паратифе А встречаются довольно часто. Инкубационный период при паратифе В составляет 5—10 дней, но может быть и более продолжительным. Заболевание часто начинается остро, сопровож# дается выраженным ознобом, болями в мышцах и потливостью.
В начальный период болезни явления интоксикации могут сочетаться с симптомами остро# го гастроэнтерита. Температурная реакция короткая, часто волнообразного характера. Тифозное состояние у большинства больных отсутствует, симпто# мы интоксикации, наблюдаемые в начальный период (3—5 дней), быстро исче# зают. Сыпь появляется в ранние сроки, имеет полиморфный характер, часто бывает обильной. В некоторых случаях течение паратифа В может быть тяже# лым с септическими проявлениями в виде гнойного менингита, менингоэнцефа# лита, септикопиемии. В гемограмме наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Клиническое течение тифо#паратифозных инфекций может значительно варьи# ровать в зависимости от характера эпидемической вспышки, возраста больных, сопутствующих заболеваний и предшествующих вакцинаций. Обычно заболе# вание длится 3—4 нед., но может быть и более коротким (5—7 дней). Повтор# ные рецидивы и осложнения удлиняют течение болезни иногда до нескольких месяцев. Диагностика. При брюшном тифе и паратифах наиболее важна диагностика в первые 5—7 дней болезни.
Это связано с эпидемиологическими требованиями, обусловленными высокой контагиозностью больного в последующие дни болез# ни, а также диктуется клинико#патогенетическими особенностями заболевания. В распознавании тифо#паратифозных заболеваний большое значение имеют как клинико#эпидемиологические, так и лабораторные данные. В лабораторной диагностике используют бактериологический и серологический методы исследо# вания, которые проводят с учетом периода инфекционного процесса. На 1—2#й неделе заболевания возбудителя легче всего выделить из крови, со 2—3#й недели — из испражнений и мочи, в течение всего заболевания — из дуо# денального содержимого (в острый период болезни дуоденальное зондирование противопоказано, выделение биликультуры осуществляют в периоде реконва# лесценции). Можно выделить возбудителя при посеве соскоба розеол, костного мозга, гноя, экссудатов, мокроты.
Обнаружение бактерий в крови всегда является показателем острого заболе# вания, признаком, абсолютно подтверждающим диагноз брюшного тифа. При# сутствие возбудителя в фекалиях может быть результатом заболевания или бак# терионосительства. В этих случаях при наличии клинических признаков вопрос решается в пользу острого заболевания брюшным тифом, при их отсутствии — в пользу бактерионосительства. Посев крови для выделения гемокультуры можно осуществлять с 1#го дня болезни и на протяжении всего лихорадочного периода. Из вены берут стериль# но 5—10 мл крови и засевают во флакон с 50—100 мл 10—20 % желчного бульо# на или среды Раппопорт. При посеве крови на питательную среду необходимо сохранять соотношение между кровью и средой 1 : 10, при меньшем объеме пи# тательной среды кровь может оказать бактерицидное действие на микроорга# низм#возбудитель. 126 Г л а в а 4 Кишечные инфекции.
Для получения миелокультуры можно использовать костный мозг, получен ный при пункции. При выделении из крови и костного мозга Lформ бактерий применяются специальные пенициллиносывороточные среды. Для получения копро, били и уринокультур используется среда Плоскирева. Специфический антиген в крови, костном мозге и других исследуемых мате риалах выявляется также иммунофлюоресцентным и иммуноферментным мето дами. Эти методы высокочувствительны и могут быть использованы для экс прессной диагностики при эпидемических вспышках брюшного тифа. Для серологической диагностики брюшного тифа и паратифов АиВс 5—7го дня заболевания используется преимущественно РНГА с эритроцитарными диаг ностикумами (О, Н, Viантигены). Положительной считается реакция в титре 1 : 200 и выше. При исследовании в РНГА парных сывороток, взятых в динамике заболевания, диагностически значимым считается четырехкратное и большее на растание титра антител к возбудителям брюшного тифа и паратифов. Для выявле ния бактерионосителей используют РНГА с Viантигеном. Широко применя вшаяся в прошлом реакция Видаля постепенно утрачивает свои диагностические позиции.
Из новых методов диагностики тифопаратифов используют ПЦРтесты. Для обнаружения брюшнотифозной палочки в фекалиях, моче, дуоденаль ном содержимом используют РИФ с мечеными сыворотками к О и Viантиге нам. Предварительный ответ может быть получен в течение 1 ч, окончатель ный — через 5—20 ч. Дифференциальная диагностика. Дифференцировать тифопаратифозные за болевания приходится от сыпного тифа, малярии, бруцеллеза, листериоза, пнев монии, сепсиса, туберкулеза, лимфогранулематоза. Лечение. Течение и исход брюшного тифа зависят от правильного ухода, диеты и своевременного назначения антибактериальных и патогенетических средств. Лечение больных тифопаратифозными заболеваниями осуществляют только в условиях инфекционного стационара.
Больному необходимо обеспечить покой, удобную постель, хорошие гигие нические условия. Немаловажное значение имеет уход за полостью рта и кожей. Постельный режим необходимо соблюдать до 6—7го дня нормальной темпера туры. С 7—8го дня разрешается сидеть, а с 10—11го дня нормальной темпера туры при отсутствии противопоказаний разрешается ходить. В лихорадочный период и в течение первых 7—8 дней нормальной темпера туры диета больных должна быть максимально механически и химически щадя щей в отношении кишечника, способствовать уменьшению бродильных и гнило стных процессов и в то же время быть достаточно калорийной. Этим требовани ям соответствуют диеты № 4 и 4б. С выздоровлением диету постепенно расширяют (№ 4в, № 2). Этиотропная терапия при средней тяжести и легком течении — ципрофлок сацин по 0,5 г внутрь дважды в сутки или офлоксацин по 0,4 г внутрь дважды в сутки в течение 5—7 дней. При тяжелом течении — ципрофлоксацин по 0,4 г в/в каждые 12 ч.
Препараты резерва — хлорамфеникол, амоксициллин, котри моксазол, цефтриаксон, цефотаксин. С целью повышения эффективности этиотропной терапии, предупреждения рецидивов и формирования бактерионосительства она должна сочетаться со 4.1. Брюшной тиф и паратифы А и В 127 средствами, повышающими специфическую и неспецифическую реактивность организма. Для повышения неспецифической резистентности организма, кроме полноценной диеты и витаминов, используют нестероидные анаболики (метил урацил, или метацил, оротат калия).
Вслучаях нарастания интоксикации показан преднизолон внутрь по 45—60 мг/сут в течение 5—7 дней. Если проводимая те рапия не дает положительного результата, показана гемосорбция (1—2 сеанса). При кишечных кровотечениях необходим строгий постельный режим в по ложении на спине в течение 12—24 ч. Назначают холод на живот, запрещают прием пищи на 10—12 ч, а объем выпиваемой больным жидкости сокращают до 500 мл. Вдальнейшем можно назначать небольшими порциями слизистые отва ры, соки, желе, кисели, мясной или рыбный бульон. Со 2 го дня диету постепен но расширяют.
При небольшом кровотечении используют хлорид кальция, вита мины С и К, гипертонический раствор хлорида натрия (5—10 мл в вену), желати ноль, плазму и другие препараты крови. При борьбе с массивным кровотечением в инфузионной терапии с заместительной целью используют значительные ко личества крови (1—2 л), полиионные, коллоидные растворы. При перфорации стенки кишки показано срочное оперативное вмешательство. Летальность со ставляет 0,1—0,3 %. Профилактика. Мероприятия по борьбе с тифо паратифозными заболева ниями должны быть направлены на обезвреживание источников инфекции, пре сечение путей передачи, повышение невосприимчивости организма.
Большое значение в профилактике брюшного тифа имеют ранняя диагности ка, своевременная изоляция и провизорная госпитализация больного, эффектив ная терапия с полным освобождением организма от возбудителя. Впериод выздоровления с интервалами в 5 дней проводят трехкратное кон трольное бактериологическое исследование кала и мочи и однократное исследо вание желчи. При обнаружении возбудителя в кале, моче или желчи реконвалес цента подвергают интенсивному лечению в стационаре в зависимости от сопутст вующей патологии и реактивности организма. Выписка бактериовыделителя возможна только с разрешения эпидемиолога.
После выписки все реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с систематическим обследованием для своевременного выявления рецидива бо лезни и формирования хронического бактерионосительства. Продолжитель ность и интенсивность лабораторного обследования переболевших зависят от их профессиональной принадлежности. Переболевшие состоят на учете в центре санитарно эпидемиологического надзора (или в КИЗ поликлиники) в течение 2 лет, а лица, работающие на пищевых предприятиях, — 6 лет. С целью пресечения распространения возбудителя в очаге осуществляют те кущую дезинфекцию до госпитализации больного или бактериовыделителя. По сле госпитализации в очаге проводят заключительную дезинфекцию. За лицами, контактировавшими с больными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с ежедневной термометрией.
Проводится одно кратное, а по показаниям двукратное бактериологическое исследование кала и мочи. У ранее переболевших брюшным тифом, а также у лиц, страдающих забо леваниями печени и желчевыводящих путей, производится посев дуоденального содержимого и исследование крови в РНГА с эритроцитарным Vi антигеном. 128 Г л а в а 4 Кишечные инфекции Специфическая профилактика в очаге включает назначение бактериофага всем контактным. Специфическую вакцинопрофилактику брюшного тифа проводят по эпиде мическим показаниям. Специфическая профилактика показана лицам, относя щимся к группам риска: работникам очистных сооружений, сотрудникам инфек ционных больниц и бактериологических лабораторий. Для активной иммуниза ции против брюшного тифа используют отечественную брюшнотифозную Vi полисахаридную живую вакцину (Вианвак).