Каждый день врач-стоматолог ставит диагнозы и приступает к лечению. Чтобы правильно определить патологию, с которой предстоит работать, у стоматологов есть множество основных и дополнительных методов исследования. Дооперационные рентгенограммы являются неотъемлемой частью этапа диагностики в эндодонтии. Ходят слухи, что рентген в стоматологии относят к основным методам обследования, так уж часто им пользуются врачи. Но это не так. Для врача-эндодонтиста по-прежнему остаётся важным сначала найти основания для выполнения снимка и уже ДО его получения предполагать, что же нам даст черно-белая картинка.
И в сомнительной ситуации, благодаря именно сочетанию рентгенологической картины и объективных клинических данных можно в 99% случаев верно поставить диагноз.
Пришел пациент с жалобой на боли от холодного, иногда сладкого и повышенную чувствительность зуба. При опросе выясняем, что зуб может болеть и сам по себе.
После осмотра выявляем кариес на контактной медиальной поверхности. Делаем рентгеновский снимок и видим очаг разрежения эмали и дентина, близкий к рогу пульпы.
Очень часто меняя проекцию снимка, можно увидеть, что при разных углах, поражение выглядит не одинаково. Сложные алгоритмы калибровки и настройки идеального положения датчика находятся в стадии разработки, и в будущем понадобится всё меньше времени и сил для получения идеально параллельного изображения [1]. Для точной диагностики рекомендуется делать снимок «bite wing» или использовать EndoRay- держателя датчика. Так же не забывайте менять настройки рентген аппарата для разных групп зубов. Качественно выполненная радиовизиография- это первый шаг на пути к правильному лечению в стоматологии.
Теперь по протоколу мы должны провести дифференциальный диагноз.
Вот варианты, которые мы сейчас рассматриваем:
- Кариес дентина
- Обратимый пульпит
- Необратимый пульпит
Что может помочь врачу-стоматологу? Стоит ли начинать эндодонтическое лечение?
Самое важное определить-жива ли пульпа. Витальность любого органа определяется наличием необходимого кровоснабжения, а в стоматологии проверяют ответ нервной ткани.
Немного анатомии. (рис.1)
Для начала разберёмся с иннервацией пульпы и болевой чувствительностью.
Первый тип нервных волокон в пульпе:
A-delta fibres
Отвечают за дентинальную боль (+холодное, кислое, сладкое). Покрыты миелином, сконцентрированы в слое под одонтобластами, образуют «Сплетение Рашкова», гибнут при малейшем воспалении, так как крайне чувствительны к гипоксии.
Второй тип нервных волокон в пульпе:
C-fibres
Отвечают за пульпарную боль (иррадиирущие боли), безмиелинового типа, распределены по всей пульпе, крайне устойчивы к гипоксии. Боли в кажущемся «мертвом» зубе, несмотря на наличие даже некротической ткани, вызывают именно они. Являются причиной «плохого» обезболивания, когда анестезия никак «не берет» пациента.
Рис.1*
Проверить витальность пульпы можно так:
Холодовая проба
Есть несколько вариантов проведения.
1. Лед (0°C). Малоэффективно, вероятность успеха приблизительно 50%.
2. Карбона диоксид или сухой лёд (-78°C). Точность высокая, но слишком низкая температура. Безопасен, не вызывает микротрещин эмали.[2]
3. DDM (дихлордифлуорметан) (-50 °C). Обладает наиболее высокой точностью диагностики.[3] Endo ICE, Endo FROST или любой хозяйственный газ. Но он был внесен в черный список из-за разрушения озонового слоя, поэтому компании могут изменить название с DDM на TFF, важно чтобы температура была -50°C.
Рис.2
Методика холодовой пробы:
1) инструктируем пациента о процедуре: как что-то почувствуете - поднимаете руку, как ощущение уходит, опускаете руку
2) зуб высушивается от слюны
3)на ватку распыляется газ. Примечание: спрей наиболее надежен в диагностике, если его наносить на ватку бо́льшего размера, что подтверждено в одном клиническом исследовании.[4]
4) ватка прикладывается к зубу
5) убирается при поднятии руки пациентом
Начинаем всегда со здорового зуба той же группы. При наличии крупных композитных реставраций, керамических вкладок- холодовая проба малоэффективна. В таких случаях делается холодовая ванна. Также наличие рецессии может усиливать болевую чувствительность от холодного.
рис.3
Методика холодовой ванны:
1) подготовить шприц с холодным физраствором или водой
2) инструктируем пациента о процедуре: как что-то почувствуете- поднимаете руку, как ощущение уходит опускаете руку
3) надеваем на причинный зуб коффердам
4) заливаем зуб холодным физраствором
Результаты:
- Мгновенное исчезновение ощущений после устранения раздражителя (в течение 1-2 секунд) свидетельствует о витальном состоянии пульпы
- Боль продолжающаяся от 2-5 секунд после устранения раздражителя свидетельствует о обратимом пульпите
- Боль, продолжающаяся длительное время от 10 секунд и выше говорит о необратимых изменениях в пульпе
- Отсутствие реакции (при правильно проведенной процедуре) может свидетельствовать о некрозе пульпы, либо о неэффективности холодовой пробы в конкретном клиническом случае (кальцификации, низкий порог болевой чувствительности)
Drill-тест
Хороший вариант для зуба витального, но покрытого коронкой. Для этого не делается анестезия и начинается препарирование. Чувствительность при препарировании покажет лишь жив зуб или нет. При отсутствии реакции- эндодонтическое лечение стоит проводить.
Используйте как можно больше различных методик для точной постановки диагноза. Благодаря введению рентген-диагностики в ежедневную работу врача-стоматолога мы можем чётко спрогнозировать возможные варианты развития патологии и подобрать корректное лечение, которое улучшит прогноз зуба для пациента и повысит ваши профессиональные успехи в эндодонтии. В сложных клинических случаях, не забывайте выполнять снимки в разных проекциях для уточнения анатомии зуба и возможных скрытых патологий.
[1] C L Burger , T O Mork, J W Hutter, B Nicoll “Direct digital radiography versus conventional radiography for estimation of canal length in curved canals”
[2] Z Fuss , J Lustig, A Tamse “Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth”
[3] Z Fuss, H Trowbridge, I B Bender, B Rickoff, S Sorin “Assessment of reliability of electrical and thermal pulp testing agents”
[4] D M Jones “Effect of the type carrier used on the results of dichlorodifluoromethane application to teeth”
*Изображение взято из учебника Петрикас А. Ж. «Пульпэктомия»