В ________________________________
(название страховой компании)
________________________________
(адрес страховой компании)
От ________________________________
(ФИО)
________________________________
(адрес)
№ телефона ______________________
Полис: серия_____ № __________ от ___.___.20___г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О досрочном прекращении договора страхования
Информирую Вас о досрочном прекращении договора страхования ОСАГО (полис _____ № __________ от ___.___.20___г.) с "___" ___________ 20___ года в связи с________________________________________________________________________________.
Страховую премию (часть страховой премии) по договору страхования прошу:
(ВЫБРАТЬ нужный вариант - þ)
¨ - Выплатить наличными через кассу страховой компании.
¨ - Перечислить на банковский счет (необходимо указать реквизиты):
¨ - Зачесть в качестве оплаты премии по договору _______ №____________________
Приложения:
1. Копия страхового полиса серия_____ № __________ от ___.___.20___г.
2. Копия квитанции об оплате страховой премии № __________ от ___.___.20___г.
3. Копия ДКП (справки-счета) № __________ от ___.___.20___г.
Уведомлен, что попытка получить повторно денежные средства по уже прекращенному договору рассматривается как мошенничество и я могу быть привлечен к уголовной ответственности.
__________________ ( _______________________________________ )
«____» ___________ 20___г.
Заявление принял: __________________ ( ______________________________________ )
«____» ___________ 20___г.
Если у вас возникают сложности в составлении данного заявления, вы можете обратиться ко мне за данной услугой (стоимость услуги 500 рублей). Все вопросы на Вацап 8-962-411-42-68.