Хроническая сердечная недостаточность - это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем.
Классификация
Классификация по ФВ
1.ХСН с сохраненной ФВ (диастолическая)пациенты с ФВ > 50%
2.ХСН со сниженной ФВ (систолическая +диастолическая) пациенты с ФВ < 40%
3. ХСН с промежуточной ФВ > 40% < 50% – незначительная систолическая дисфункция
4. СН с повышенной ФВ (тиреотоксикоз, анемия, сепсис, артериовенозная фистула)
КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН по стадиям
1.I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
2. IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики водном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
3. IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
4. III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ КЛАССУ
1.I ФК – упражнения для мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, велоэргометр или тредмил с нулевой нагрузкой, плавание брассом
2. II ФК - упражнения для мышц с утяжелением, ходьба, велоэргометр или тредмил с нулевой нагрузкой
3. III ФК - упражнения для мышц, ходьба, велоэргометр или тредмил с нулевой нагрузкой, дыхательные упражнения
4. IV ФК - упражнения для мелких групп мышц, дыхательные упражнения
Этиология. Патогенез
Этиология
1.Поражение миокарда первичные и вторичные (ИБС, АГ, кардиомиопатии, миокардиты,
алкоголь, наркотики, цитостатики, саркоидоз, амилоидоз, ХОБЛ, СД и др.)
2.Нарушения ритма и проводимости (МА, тахикардии, АВ-блокады)
3.Поражение клапанов (атеросклероз, ревматизм, врожденные пороки)
4. Заболевания перикарда и эндокарда (констриктивный перикардит, эндокардиты)
5. Врожденные пороки заболевания
Патогенез
Сердце, подобно насосу, нагнетает кровь в сосуды и перекачивает её из одной части тела в другую:
-Правая половина сердца перемещает кровь из вен в лёгкие;
-Левая — от лёгких через артерии к остальным органам.
При сокращении сердечной мышцы, называемой систолой, кровь выталкивается из сердца. При расслаблении сердечной мышцы, или диастоле, она возвращается в сердце.
Если расслабляющая или сократительная способность сердца уменьшается, то развивается сердечная недостаточность. Это происходит, как правило, из-за слабости сердечной мышцы и/или потери её эластичности. В результате сердце качает недостаточно крови. Она может также накапливаться в тканях и вызывать застой.
Скопление крови, поступающей в левую часть сердца, приводит к застою в лёгких и затруднению дыхания. Скопление крови, приходящей в правую половину сердца, вызывает застой жидкости в других частях тела, например в печени и ногах.
При сердечной недостаточности, как правило, поражены обе половины сердца. Но одна из них может страдать от заболевания сильнее, чем другая. В таких случаях выделяют правостороннюю и левостороннюю сердечную недостаточность.
При сердечной недостаточности сердце перекачивает меньше крови, чем требуется организму. По этой причине не могут нормально работать почки, быстрее устают мышцы рук и ног. Почки хуже выводят лишнюю жидкости из крови, в результате нагрузка на сердце усиливается и сердечная недостаточность усугубляется
Клиника
Правожелудочковая недостаточность
- Набухание шейных вен
- Снижение аппетита
- Дискомфорт в животе
- Увеличение веса
- Отеки
- Асцит
- Повышение периферического давления
- Увеличение печени и селезенки
- Утомляемость
Левожелудочковая недостаточность
- Пароксизмальная одышка
- Признаки застоя в легких: Кашель, Влажные хрипы, Сухие хрипы, Розовая мокрота, Увеличение ЧД.
- Одышка при физической нагрузке.
- Ортопоноэ
- Утомляемость
- Цианоз
- Тахикардия
Диагностика
Лабораторные анализы
1.Общий анализ крови
2. Ферритин в крови и исследование насыщениятрансферрина железом
3. Натрий и калий в крови,
4. Исследование уровня креатинина в крови и СКФ,
5.Исследование уровня глюкозы в крови и гликированного гемоглобина,
6.Исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов
7.ЩФ, АСТ, АЛТ,
8.Общий анализ мочи
9.Исследование Т3, Т4, ТТГ в крови.
Инструментальные методы исследования
1.Электрокардиография
Всем пациентам с ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS,
наличия нарушений AB и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, блокада
2. Эхокардиография
Рекомендуется
-Всем пациентам с подозрением на ХСН рекомендуется ЭхоКГ для оценки структуры и
функции сердца для подтверждения диагноза и установления типа сердечной недостаточности
-Пациентам с уже установленным диагнозом ХСН – для оценки состояния клапанного
аппарата сердца, функции правого желудочка и давления в легочной артерии
3. Чреспищеводная ЭхоКГ – при низкой информативности трансторакальной ЭхоКГ
4. Стресс-ЭхоКГ – уточнение причины ХСН
5. Коронарография, катетеризация полостей сердца
6. МРТ – недостаточная информативность визуализации
7. Радиоизотопные
8. ФВД – исключение легочного генеза одышки
9. Нагрузочные тесты – оценка функционального состояния
10. Рг-графия – признаки кардиомегалии венозного застоя
Лечение
Немедикаментозное
1.Режим питания и потребления воды
- Ограничение потребления соли (меньше 5г/с)
- Водный режим (от 1,5 до 2 л), ограничение только при декомпенсированной ХСН на
в\в введении диуретиков
-Контроль веса, как при избытке веса, так и при дефиците
-Нутритивная поддержка – питательные смеси
-Алкоголь – до 20 мл этанола, кроме алкогольной миокардиодистрофии
2.Физическая активность
- Физическая реабилитация показана всем стабильным больным, независимо от ФК ХСН
Медикаментозная терапия
1) Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II (валсартан + сакубитрил),
Каптоприл По 6,25 мг 3 раза в день
Эналаприл По 2,5 мг 1-2 раза
2)Бета-адреноблокаторы
БАБ дополнительно к иАПФ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ.
.Бисопролол 1,25 мг один раз в день
Карведилол 3,125 мг дважды в день
3) Ивабрадин – при непереносимости БАБ
4)Антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон, эплеренон)
5)Гликозиды (дигоксин)
6) Диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит, буметанид, торасемид, диакарб)
7) Статины – у больных с ХСН ишемического генеза
8) Антикоагулянты
- Низкомолекулярные гепарины у больных на постельном режиме
- оральные непрямые антикоагулянты (варфарин) и антагонисты витамина К (ривароксабан, апискабан, дабигатран) у больных с ФП и ХСН.