Перикардит - фибринозное, серозное, гнойное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда
Классификация
I. По этиологии (см.ниже).
II. По течению.
1. Острый (менее 6 недель).
2. Подострый (от 6 недель до 6 месяцев).
3. Хронический (более 6 месяцев).
4. Рецидивирующий (рецидив через 4-6 недель и более после первого эпизода острого перикардита).
III. По клинико-морфологическому признаку.
1. Сухой (фибринозный).
2. Экссудативный (выпотной).
3. Констриктивно-экссудативный (констриктивновыпотной).
4. Констриктивный.
5. Адгезивный (слипчивый).
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ (Braundwald, 2001)
I. ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
1. Фибринозный(сухой)
2. Выпотной (экссудативный) перикардит (серознофибринозный, гнойный, геморрагический)
II. ПОДОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
1. Выпотной (экссудативный)
2. Слипчивый (адгезивный)
3. Сдавливающий (констриктивный)
III. ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИКАРДИТ
1. Выпотной (экссудативный)
2. Слипчивый (адгезивный)
3. Сдавливающий (констриктивный)
4. Сдавливающий (констриктивный) с обызвествлением перикарда («панцирное сердце»)
Этиология. Патогенез.
ЭТИОЛОГИЯ
ИНФЕКЦИОННЫЕ:
1) вирусные (энтеровирусы (Коксаки), герпесвирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека-6), парвовирус В-19, аденовирусы, вирусы гепатита В и С);
2) бактериальные (микобактерии туберкулеза, коксиелла Бернета, боррелии; реже: пневмококки, менингококки, стрептококки, стафилококки, хламидии, микоплазмы, легионеллы и др.);
3) грибковые (гистоплазмы, кандиды, аспергиллы);
4) паразитарные (эхинококки, токсоплазмы).
II. НЕИНФЕКЦИОННЫЕ:
1) аутоиммунные (системные заболевания соединительной ткани, ревматоидный артрит, системные васкулиты, саркоидоз; инфаркт миокарда (синдром Дресслера));
2) неопластические (мезотелиома; рак легкого, молочной железы, лимфома);
3) метаболические (уремия, микседема, анорексия);
4) лекарственные ( цитостатики, тиазиды, амиодарон, стрептокиназа, прокаинамид, метилдопа и др., вакцины);
5) травматические (ранения грудной клетки, инородные тела, перфорация пищевода);
6) ятрогенные (торакальная хирургия, чрескожное коронарное вмешательство, ЭКС, радиочастотная аблация);
7) радиационный.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
- инвазия инфекционных возбудителей в полость перикарда лимфогенным и гематогенным путем;
- развитие воспалительных изменений, обусловленных прямым цитотоксическим воздействием (вируса или иного инфекционного агента), иммуноопосредованным повреждением (в том числе гиперергическим и аутоиммунным) или их сочетанием;
- контактное воспаление и прорастание опухолевой ткани из соседних органов;
- асептическая воспалительная реакция на действие токсических веществ
Клиника
ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ. СУХОЙ ПЕРИКАРДИТ
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ
ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ
ОЗНОБ
НЕДОМОГАНИЕ, СЛАБОСТЬ
МИАЛГИИ
СУХОЙ КАШЕЛЬ
БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА
• острая, за грудиной или слева от нее, в прекардиальной области;
• постоянный характер боли (часы, дни);
• иррадиирует в оба плеча, шею;
• усиливается при глубоком дыхании, кашле, глотании, перемене положения тела;
• не купируются нитроглицерином;
• болезненность при пальпации над левым грудино-ключичным сочленением и у
основания мечевидного отростка.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Положение больного.
- Грудная клетка наклонена вперед, колени максимально прижаты к грудной клетке.
- В этом положении боли в сердце уменьшаются в связи с меньшим соприкосновением
перикарда и эпикарда
- Часто определяется тахикардия, экстрасистолия.
- АД в пределах нормы или гипотония.
- При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости определяются в пределах нормы.
- При аускультации тоны сердца ослаблены.
- ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА - патогномоничный признак:
* выслушивается в области абсолютной тупости сердца,
* выслушивается при каждом сокращении сердца и в систолу, и диастолу («РИТМ ПАРОВОЗА»),
* никуда не проводится («УМИРАЕТ ТАМ, ГДЕ РОЖДАЕТСЯ»),
* может напоминать хруст снега, скрип кожи, царапанье,
* усиливается в вертикальном положении и при наклоне больного вперед, при запрокидывании головы кзади, при задержке дыхания на выдохе, при надавливании стетоскопом,
* с наибольшей частотой выявляется в первый день болезни; в последующие дни частота
выявления шума резко снижается
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
- МОЖЕТ РАЗВИВАТЬСЯ ПОСЛЕ СТАДИИ СУХОГО ИЛИ МИНУЯ ЕЕ (НЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ И ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПЕРИКАРДИТЫ).
- ИСЧЕЗАЕТ ШУМ ТРЕНИЯ ПЕРИКАРДА.
- ПОЯВЛЯЕТСЯ ВЫРАЖЕННАЯ ОДЫШКА.
- ДИСФАГИЯ
- ОСИПЛОСТЬ ГОЛОСА
- СМЕЩЕНИЕ ГРАНИЦ СЕРДЦА ВО ВСЕ СТОРОНЫ.
- ТОНЫ СЕРДЦА РЕЗКО ОСЛАБЛЕНЫ.
Диагностика
СУХОЙ ПЕРИКАРДИТ
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
• общий анализ крови и мочи (увеличение СОЭ, лейкоцитоз),
• биохимический анализ крови (увеличивается СРБ),
• маркеры некроза миокарда: тропонины T и I, МВ-КФК (повышаются при наличии сопутствующего миокардита).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:
- ЭКГ
1 ФАЗА (1-2 дня)
Подъем ST во I, II, III отведениях и отведениях V2-V6 с реципрокной депрессией ST только в аVR и V1. Одновременно - депрессия PQ в II, III, aVF, V5-6.
2 ФАЗА (2-3-й день)
Возвращение ST к изолинии, депрессия PQ сохраняется.
3 ФАЗА (10-15-й день)
Инверсия зубца Т в большинстве отведений.
4 ФАЗА
Возвращение к исходной или хронизация (зубцы Т остаются отрицательными).
- ЭхоКГ (патогномоничных изменений при сухом перикардите не определяется).
- Рентгенография органов грудной полости (при сухом перикардите в норме)
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭКГ:
- снижен вольтаж зубцов во всех отведениях,
- альтернация зубцов (колебание амплитуды QRS, Т,Р в различных ЭКГ циклах).
Рентгенологическое исследование грудной клетки – увеличение силуэта сердца при
нормальных легочных полях (при наличии не менее 300 мл экссудата)
ЭхоКГ
Эхонегативное пространство позади задней стенки ЛЖ, причем в фазе диастолы хорошо
видно разделение (сепарация) листков перикарда:
• МЕНЕЕ 10 мм– МАЛОЕ КОЛИЧЕСТВО ЖИДКОСТИ
• 10 – 20 мм – УМЕРЕННЫЙ ВЫПОТ
• БОЛЕЕ 20 мм – БОЛЬШОЙ
• БОЛЕЕ 20 мм С СИМПТОМАМИ СДАВЛЕНИЯ – ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ
Исследование перикардиальной жидкости (перикардиоцентез)
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПЕРИКАРДИТА НАЛИЧИЕ ХОТЯ БЫ 2-Х ИЗ 4 КРИТЕРИЕВ:
1. Перикардитическая боль в груди.
2. Перикардиальные шумы.
3. Новый распространенный подъем ST или депрессия PR на ЭКГ.
4. Перикардиальный выпот.
Дополнительные подтверждающие данные:
- повышение маркеров воспаления(СРБ, СОЭ, лейкоциты в крови);
- данные визуализирующих методов (КТ, МРТ).
Лечение
- Этиотропная терапия.
Бактериальный перикардит
Эмпирическая терапия:
- ванкомицин 1г 2 раза в сутки,
- цефтриаксон 1-2 г 2 раза в сутки,
- ципрофлоксацин 400 мг /сут.
- При клинической эффективности проводится 14 и более суток.
- Эвакуация экссудата обязательна (в ряде случаев хирургический дренаж полости перикарда).
- При наличии результатов посева обязательная коррекция эмпирической терапии.
Лекарственный перикардит
- Немедленная отмена препарата, вызвавшего перикардит.
- При выраженной клинике – кортикостероиды 1-2 мг/ кг/сут не менее 4 недель.
Неопластический перикардит
- Установка перикардиального дренажа из-за высокой частоты (до 70%) рецидивов образования экссудата.
- Интраперикардиальное введение цитостатиков.
- Возможна лучевая терапия.
Рецидивирующие вирусные перикардиты
- Специфическая терапия мало изучена.
- Интерферон α или β, иммуноглобулин.
- Патогенетическая терапия (противовоспалительная).
НПВС – являются препаратами первой линии:
• Аспирин от 500 мг до 1000 мг каждые 6 ч до нормализации температуры, затем, если сохраняются какие-либо симптомы (наличие экссудата, недомогание, чувство нехватки воздуха), по 500 мг каждые 8ч в течение 1 недели, затем по 250 мг 2 раза
в сутки в течение 2 неделю.
• Ибупрофен 1600 – 3200 мг/сутки (3-4 раза в сутки)
• Продолжительность терапии НПВС – до полного исчезновения любых проявлений перикардита (4-6 недель).
• Гастропротекция с первых часов лечения перикардита
• С учетом высокой вероятности рецидива к терапии НПВС присоединяют КОЛХИЦИН: 0,5 мг
х 2 раза в сутки.
Терапия КОРТИКОСТЕРОИДАМИ:
- проводится пациентам в тяжелом состоянии, обусловленном нестабильной гемодинамикой,
выраженной недостаточностью кровообращения, дыхательной недостаточностью, при
аутоиммунной патологии; - 60-90 мг/сут (1-1,5 мг/кг) не менее 1 месяца
- Симптоматическая терапия.
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ(при сухом кашле)
• либексин 100 мг 3-4 раза в сутки
• кодеин
ОТХАРКИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ(при влажном кашле)
• амброксол 30 мг 3 раза в сутки
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА(при гипохромной анемии)
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
• кеторол
• трамадол
- Перикардиоцентез, дренирование перикарда.
ПОКАЗАНИЯ К ПЕРИКАРДИОЦЕНТЕЗУ
-Тампонада сердца.
- Толщина эхонегативного пространства в диастолу не менее 20 мм.
- Высокая вероятность наличия гнойного или туберкулезного экссудата.
- Большой выпот с клиническими проявлениями, резистентный к лекарственной терапии в течение недели.
- С диагностической целью при:
* высокая вероятность онкологического процесса
*толщина эхонегативного пространства в диастолу 10- 20 мм (при подозрении на туберкулез и гнойный экссудат с целью взятия жидкости на исследование и забор биоптата)
Формулировка Диагноза
Перикардит пневмококковый серозно-фибринозный, острое течение, НК IIА.
Перикардит туберкулезный адгезивный констриктивный, НК IIБ.
