Инфекционный эндокардит - полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда, вызванное различными патогенными микроорганизмами, сопровождающееся тромбоэмболиями, системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.
Классификация
I. Активность процесса :
1. Активный ИЭ – характеризуется лихорадкой в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции (не более 2 месяцев).
2. Персистирующее или рецидивирующее течение – инфекция полностью не уничтожается в течение длительного периода времени (недели-месяцы).
3. Повторный ИЭ – развивается после периода отсутствия клинических проявлений (через 1 год и более) и характеризуется «новым» возбудителем, высеваемом из крови.
II. Диагностический статус:
1. Определенный ИЭ – типичная ЭхоКГ-картина + септицемия.
2. Подозреваемый ИЭ – клинические признаки эндокардита без характерных ЭХОКГ изменений.
3. Возможный ИЭ – нет критериев первых двух диагностических состояний, исключить заболевание.
III.В зависимости от особенностей патогенеза:
1. ИЭ с поражением собственных клапанов:
1.1. первичный (на фоне неизменных клапанов)
1.2. вторичный (на поврежденных клапанах)
2. ИЭ протезированных клапанов :
2.1. ранний – в пределах года после операции
2.2. поздний – через 1 год и более после операции
3. ИЭ у больных наркоманией
IV. Локализация с указанием пораженного клапана:
1.ИЭ с поражением митрального клапана
2. ИЭ с поражением аортального клапана
3. ИЭ с поражением трикуспидального клапана
4. ИЭ с поражением клапана легочной артерии
5. ИЭ с пристеночной локализацией вегетаций
V. Микробиологическая характеристика: при выявлении положительной гемокультуры указать – «стрептококковый ИЭ», «стафилококковый ИЭ» и т.д. Если возбудитель не выявлен, то «микробиологически негативный».
VI. Осложнения:эмболии, инсульт, аритмии и блокады, сердечная недостаточность, отсевы инфекции, острая почечная дисфункция и т.д.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
•Острый (септический) ИЭ – воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами протекающее с выраженными инфекционно- токсическими. Длительность острого ИЭ до 2 месяцев.
•Подострый ИЭ – особая форма сепсиса, обусловленная наличием внутрисердечного инфекционного очага, который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболии, изменения в иммунной системе, приводящие к развитию нефрита, васкулита, синовита, полисерозита и т.д. Длительность подострого ИЭ более 2 месяцев (обычно до 6).
•Затяжной ИЭ является этиологическим вариантом подострого эндокардита. Его вызывают зеленящий стрептококк или близкие к нему штаммы стрептококка. Характеризуется пролонгированным течением, отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений. Длительность затяжного ИЭ – более 6 месяцев.
Этиология. Патогенез.
Этиология
-Грамположительные бактерии
- Грамотрицательные бактерии
- Бактериальные коалиции
- L-формы
- Грибы
- Риккетсии
- Вирусы
3 основных групп патогенетических факторов
I. Транзиторная бактериемия:
- зубные вмешательства
- маникюр, педикюр
- инъекции (особенно внутривенные)
- пирсинг, татуирование
- операции на ЛОР-органах (тонзиллэктомия, аденоидэктомия)
- гинекологические операции на фоне инфекции
- дилатация, бужирование, склеротерапия пищевода
- катетеризация, интубация
- гастроскопия, колоноскопия с биопсией
- цистоскопия на фоне инфекции, дилатация уретры, биопсия и резекция предстательной железы
- сосудистые кондуиты (а-в фистулы)
II. Нарушение внутрисердечной гемодинамики (повреждение эндотелия, регургитация, внутриполостной градиент, сужение отверстий):
- протезированный клапан сердца
- сложный врожденный порок сердца «синего» типа
- приобретенные клапанные пороки
- инфекционный эндокардит в анамнезе
- пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана
- гипертрофическая кардиомиопатия.
III. Снижение реактивности макроорганизма:
- длительная избыточная инсоляция
- стресс;
- СПИД, туберкулез
- наркомания, алкоголизм
- состояние после трансплантации органов
- длительная иммуносупрессивная терапия (прием цитостатиков, глюкокортикоидов)
- снижение иммунитета у лиц пожилого возраста, наличие сахарного диабета
Клиника
Интоксикационный синдром:
лихорадка, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела.
Сердечные проявления ИЭ
•Характерным признаком поражения сердца при ИЭ является формирование порока сердца
(недостаточности клапанов).
•Наиболее часто поражается аортальный клапан.
•Тахикардия, одышка
•Признаки сердечной недостаточности
•Признаки диффузного миокардита
•Перикардит
Кожные проявления ИЭ:
•Бледность кожных покровов или кожа цвета «кофе с молоком»
•Петехии
•Расщепленные кровоизлияния на ногтях
•Узелки Ослера –уплотнения в коже клетчатке, чаще красно-фиолетового цвета.
•Пятна Джейнуэя – безболезненные эритематозные мелкие пятна на ладонях и подошвах, встречаются в 2-5% случаев при подостром ИЭ.
Офтальмологические проявления ИЭ:
•Пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку с белым центром
•Пятна Лукина-Либмана-Сакса – петехии на переходной складке конъюнктивы
•Транзиторная, чаще односторонняя, слепота или нарушение полей зрения
Неврологические проявления:
•Общетоксические, общемозговые и очаговые симптомы, связанные с характером и локализацией поражения (эмболия, тромбоз, кровооизлияние, менингоэнцефалит и т.д.). Головная боль, головокружение, спутанность сознания, инфекционные психозы с возбуждением, бредом, галлюцинациями; афазия, парезы и параличи, эпилептиформные судороги.
Гематологический синдром – анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения
Диагностика
Лабораторные исследования
1.Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, лейкопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч (иногда до 80-100 мм/ч)
2.Биохимический анализ крови: диспротеинемия с увеличением уровня γ- глобулинов, повышение СРБ, прокальцитонина, креатинина, билирубина, лактата
3.Общий анализ мочи: микро- и макро- гематурия, протеинурия, цилиндрурия
4. Посев крови (гемокультура): трижды производится забор венозной крови (из периферии и разных мест) в количестве 10 мл с интервалом в 30 минут, независимо от температуры тела. При каждом анализе кровь. Берется в емкости: С аэробной. И анаэробной питательными средами.
5. При выявлении возбудителя необходимо срочно определить его характеристику по Граму и
Чувствительность антибиотикам для назначения АБТ
6. ПЦР-диагностика
7. Матриксная лазерная десорбционная ионизационная масс спектрометрия
Инструментальная исследования
1.ЭКГ
- нарушения ритма и проводимости (синоаурикулярная, атриовентрикулярная блокады, экстрасистолия)
- пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия
- признаки перегрузки предсердий и желудочков
- ишемические изменения при коронарите
- признаки миокардита
- при эмбологенном инфаркте миокарда - инфарктные изменения (Q, ST)
2. ЭхоКГ
Рекомендована всем пациентам с подозрением на ИЭ не позднее 12 ч от первичного осмотра
Позволяет выявить 3 больших диагностических признака ИЭ:
• клапанные вегетации,
• абсцесс или псевдоаневризма,
• дисфункция протезированного клапана
Критерии диагностики
«Большие» критериях
•Трансторакальная ЭХОКГ, при необходимости – чреспищеводная
•Микробиологическое исследование крови (положительная гемокультура).
«Малые» критерии
1.Предрасположенность в форме предрасполагающих заболеваний (пороков) сердца или использования в/в наркотиков.
2. Лихорадка, понимаемая как температура > 38° С.
3. Сосудистые феномены (включая те, что выявляются только визуализацией): серьёзные
артериальные эмболы, септические инфаркты лёгкого, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя.
4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.
5. Микробиологические данные: положительный посев крови, который не удовлетворяет большим критериям либо серологические данные активной инфекции микроорганизмом, который входит в число вызывающих ИЭ.
Лечение
1.Этиотропное –
Антибактериальная терапия
* ИЭ с поражением собственных клапанов
• Ампициллин 12 г/сут в/в каждые 6 ч + флуклоксациллин 12 г/сут + гентамицин 3 мг/кг/сут
в/в или в/м 1 раз 4 нед.
• Ванкомицин 30-60 мг/кг в/в каждые 12 ч + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 1 раз 4 нед. – при
аллергии
*ИЭ с поражением протезированных клапанов (менее 1 года после операции)
• Ванкомицин 30 мг/кг в/в каждые 12 ч + рифампицин 900-1200 мг/сут в/в каждые 8 ч + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 1 раз 4 нед
*ИЭ, вызванного оральным стрептококком
• Пенициллин G 12-18 млн ЕД/сут каждые 4-6 ч в/в 4 нед. или амоксициллин 100-200 мг/кг/сут каждые 4-6 в/в 4 нед. или цефтриаксон 2 г/сут 1 раз в сутки в/в, в/м 4 нед. При аллергии на пенициллины, цефалоспорины: Ванкомицин 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки в/в 4 нед.
*ИЭ, вызванного устойчивым к пенициллину стрептококком
Пенициллин G 12-18 млн ЕД/сут каждые 4-6 ч в/в 4 нед.
Или амоксициллин 100-200 мг/кг/сут каждые 4-6 в/в 4 нед. или цефтриаксон 2 г/сут 1 раз в сутки в/в или в/м + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в в 1 введение 4 нед.
*ИЭ, вызванного энтерококками
•Амоксициллин 200 мг/кг/сут в/в 4 р в сут + гентамицин 3 мг/кг/сут 1 р в/в 4-6 недель – если штаммы чувствительные к беталактамам и гентамицину
• Амоксициллин 200 мг/кг/сут в/в 4 р в сут + цефтриаксон 4,0/сут 1-2 р в/в или в/м 6 недель – если устойчивы гентамицину
*ИЭ, вызванного кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой
•Цефтриаксон 2 г/сут 1 р в сут в/в + гентамицин 3 мг/кг/сут 1 р в сутки в/в 4-6 нед
*ИЭ, вызванного синегнойной палочкой, энтеробактериями
•Карбенициллин до 30 г/сут 6 р в сут в/в + гентамицин 3 мг/кг/сут 1 р в сут в/в или
•Цефтазидим 2-4 г/сут 2 р в сут в/в + гентамицин 3 мг/кг/сут 1 р в сут в/в
2. Патогенетическое:
- дезинтоксикация, плазмаферез
- гепаринотерапия
- ГКС
- лечение сердечной недостаточности
- иммунотерапия (иммуноглобулины)