Где-то в 2007 или 2008 годах Саманта Джеффрис пришла к своему брату Тренту с просьбой: может ли он помочь найти более простой способ для врачей продавать рецептурные лекарства своим пациентам? Обычно, когда врачи хотят, чтобы их пациенты принимали лекарство, они выписывают рецепт, и фармацевт - как правило, в местной, независимой аптеке в другом месте в сообществе пациента - выдает лекарство. Но в 1980-х годах все большее число врачей в США начали обходить аптеки и продавать определенные лекарства непосредственно своим пациентам. Эта практика, которую часто называют отпуском по рецепту врача, в значительной степени запрещена во многих странах с высоким уровнем дохода, включая Австралию и Германию, но в настоящее время она легальна в 45 штатах США, и эта практика, похоже, растет.
Саманта Джеффрис работает в сфере управления здравоохранением в южной Калифорнии. Прочитав статью о том, как такая раздача в офисе может принести новый доход для медицинской практики, она обратилась к своему брату, чтобы узнать его мысли.
Трент Джеффрис служил в Инженерном корпусе армии США, работал инженером в Black & Decker и управлял материалами и логистикой в компании, которая производит детали из углеродного волокна для самолетов. На платформе венчурного капитала F6S он описывает себя как «механика-инженера, черного пояса шести сигм, эксперта по бережливому производству и гуру цепочки поставок». Получив известие от своей сестры, Джеффрис подключил еще пару инженеров и начал делать наброски планов. Их идея была проста: построить фармацевтический торговый автомат, который бы располагался прямо внутри кабинета врача или клиники.
В 2011 году группа получила первый раунд финансирования от инвесторов и учредила компанию VendRx. В следующем году они подали первый из четырех патентов на устройство «для выдачи полезных продуктов». Чтобы построить его, Джеффери и его сотрудники наняли фирму, которая использует стандартные системы для продажи закусок - «просто обычные кондитерские автоматы, если не сказать лучшего слова», - сказал Джеффрис, - и дорабатывает их для других приложений. Когда отношения с фирмой испортились, Джеффрис говорит, что взял еще не завершенный прототип и нанял нового инженера, а остальную часть машины построил на собственном складе команды.
Система VendRx выдала первый флакон лекарства пациенту в офисе Ross Legacy Medical Group в Миссии Вьехо, Калифорния, в 2017 году (Саманта Джеффрис, исполнительный директор этой группы, теперь входит в совет директоров VendRx).
Снаружи машина представляет собой высокий шкаф из стали с не совсем белым порошковым покрытием, оснащенный большим сенсорным экраном. Внутри системы хранится до 500 упаковок лекарств, каждая из которых расположена в V-образной выемке. Когда врач прописывает лекарство, программное обеспечение VendRx направляет запись о рецепте на аппарат. На выходе из дома пациент может остановиться и нажать на сенсорном экране свое имя и дату рождения. Это посылает механическую руку с жужжанием в нужный слот, где она захватывает предварительно упакованный, предварительно подсчитанный флакон с лекарством и перемещает его к небольшому принтеру для маркировки. Затем машина переправляет лекарство в слот для доставки.
Весь процесс занимает около 70 секунд, а машина VendRx принимает кредитные карты. Компания заявляет, что даже небольшое медицинское учреждение может ежегодно получать пятизначную прибыль с помощью аппарата.
Сторонники раздачи лекарств в офисе утверждают, что это удобнее и дешевле для пациентов, а некоторые говорят, что это также может принести дополнительный доход врачам. Эта договоренность, как утверждают сторонники, также может обойти сложные и непрозрачные капризы розничных цен на лекарства, из-за которых пациенты часто платят за лекарства в аптеке гораздо больше, чем необходимо. А учитывая, что значительный процент пациентов, даже имея рецепт от врача, никогда не идут в аптеку и не заполняют ее, сторонники также говорят, что удобство получения лекарств напрямую от врачей может помочь устранить критический пробел в соблюдении установленных правил и улучшить общее состояние здоровья пациента.
Не все соглашаются с этими аргументами, особенно фармацевты. Они и другие критики утверждают, что фармацевты играют важную роль в обучении пациентов и что они действуют как критически важная проверка безопасности по указанию врачей, помогая предотвратить потенциально опасные взаимодействия с лекарствами или другие осложнения. Критики выдачи лекарств врачами также говорят, что такая договоренность связана с внутренним конфликтом: врачи, выписывающие лекарства, не должны иметь возможность получать от них прибыль.
Эти критики могут привести множество примеров, некоторые из которых попали в заголовки газет , когда врачи злоупотребляли служебными привилегиями отпуска лекарств, продавая пациентам опасные или сильно завышенные цены по схемам, которые приводили ко всевозможным плохим результатам, от вклада в опиоидный кризис до скупки сотен. миллионов долларов от системы компенсации рабочего. И хотя сторонники выдачи лекарств в офисе могут утверждать, что эти результаты были вызваны меньшинством злоумышленников в добродетельной системе, которая приносит пользу пациентам, небольшая часть исследований из Европы и Восточной Азии предполагает, что, учитывая мотив прибыли, многие врачи будут назначать лекарства иначе, чем их коллеги, не отпускающие их.
«Врачи - люди, и когда вы смотрите вокруг, люди реагируют на их финансовые стимулы. Да, - говорит Кристиан Шмид, швейцарский экономист, изучающий отпуск лекарственных препаратов. «Я не думаю, что у врачей есть переключатель, с помощью которого можно отключить эти стимулы».
Эти опасения, похоже, мало повлияли на энтузиазм по поводу этой практики в США, где VendRx является частью растущей экономики, состоящей из поставщиков программного обеспечения, переупаковщиков лекарств и других участников рынка, стремящихся привлечь больше врачей на место водителя, когда это произойдет. к выдаче лекарств. В июне 2020 года редакция The Wall Street Journal оценилапо этому вопросу, описывая отпуск врача как «более простой и дешевый» вариант получения лекарств, и называя аптеку «ненужным посредником». Сара Каллиорас, директор по продажам компании Datascan, которая продает программное обеспечение врачам-терапевтам, говорит, что интерес врачей «определенно, определенно растет». Некоторые отраслевые источники говорят, что пандемия COVID-19, которая вызвала финансовую нагрузку на многие независимые медицинские учреждения, также вызвала новый интерес. В последние несколько лет отпуск лекарств также стал популярным среди врачей, участвующих в прямом движении первичной медико-санитарной помощи - быстрорастущей клинической модели, которая направлена на предложение недорогой помощи без привлечения страховых компаний. По словам некоторых сторонников, такая договоренность принесла особую пользу малообеспеченным общинам, не имеющим страховки.
В последнее время некоторые сторонники отпуска медикаментами пытались обжаловать свое дело в суде. В 2019 году Институт правосудия, юридическая фирма, защищающая интересы либертарианцев, подала в суд на штат Техас из-за запрета на выдачу лекарств врачам. (В настоящее время закон допускает некоторые исключения, в том числе для врачей в определенных сельских районах.) Аналогичная акция в Монтане, начатая в июне 2020 года, завершилась в этом году после того, как законодательный орган штата и губернатор приняли закон, узаконивающий эту практику. В жалобе штата Техас утверждается, что ограничения на отпуск подавляют конкуренцию на фармацевтическом рынке и ущемляют права врачей.
Тем не менее, идея о том, что врачи вообще продают лекарства - не говоря уже о том, чтобы делать это через торговый автомат, - беспокоит некоторых экспертов, которые утверждают, что, несмотря на предполагаемые выгоды, врачи, получающие прибыль от своих собственных рецептов, создают ситуацию, которая созрела для злоупотреблений. Врачи являются экспертами в диагностике, говорит Скотт Ноер, исполнительный директор Американской ассоциации фармацевтов (APhA), но с лекарствами, по его словам, все обстоит иначе.
Защитники медикаментов иногда утверждают, что они возвращаются к более старому способу лечения, когда врачи держали аптечку сзади, а пациенты могли покинуть клинику с тоником в руке. Но история немного сложнее и изобилует конкуренцией. «Важная история здесь - это битва за сферы влияния между фармацевтами и врачами», - говорит Дэвид Кортрайт, историк наркотиков из Университета Северной Флориды. «Между врачами и фармацевтами всегда было соперничество».
До 1900 года американские врачи обычно продавали лекарства напрямую своим пациентам. Но они также полагались на местных фармацевтов, которые фактически смешали или составили некоторые из прописанных ими лекарств. Однако, начиная с 1902 года, федеральные законодатели начали ужесточать контроль над рынком наркотиков. Закон о чистых продуктах питания и лекарствах, принятый в 1906 году, установил правила маркировки лекарств. Он также учредил регулирующее агентство, которое впоследствии превратилось в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США . В 1938 году законодатели снова предприняли шаги, добавив новые требования к маркировке и обязав одобрение новых лекарств перед поступлением на рынок. Они также ввели требование, чтобы определенные опасные лекарства давались пациентам только по рецепту врача.
В последующие годы некоторые пациенты продолжали покупать определенные лекарства у своих врачей, а некоторые фармацевты продолжали составлять лекарства. Но по мере усиления регулирования разнообразный фармацевтический рынок начал консолидироваться. С этим переходом, сказал Лукас Ричерт, историк фармации из Университета Висконсин-Мэдисон, фармацевты начали «отходить от этой роли составителей и переходить к роли, когда они предлагают фармацевтические услуги в своих собственных магазинах».
В 1951 году Конгресс принял поправку Дарема-Хамфри, уточняющую определение того, что считается лекарством, отпускаемым по рецепту. К середине десятилетия кристаллизовалась уже знакомая модель: небольшое количество фармацевтических компаний стало доминировать в производстве лекарств, производя почти все лекарства на централизованных предприятиях под надзором FDA. Чтобы получить доступ к этим лекарствам, пациенты обычно приносили этот рецепт в аптеку - как они все еще часто делают сегодня - и покупали лекарства у лицензированного фармацевта.
За годы, прошедшие после того, как эта хореография стала рутиной, расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, в США резко выросли - почти до 370 миллиардов долларов в 2019 году. К 1980-м годам некоторые предприниматели начали предлагать врачам возможность получить долю на растущем рынке. Эти фирмы закупали лекарства оптом, затем переупаковывали их в меньшие количества и продавали в кабинеты врачей, которые, в свою очередь, - в зависимости от государственного регулирования - могли наценки на лекарства и продавать их пациентам с целью получения прибыли.
Быстрорастущая промышленность встревожила некоторых политиков. В 1987 году Рон Виден, в то время молодой конгрессмен-демократ из Орегона, а ныне сенатор США, поддержал закон, ограничивающий выдачу лекарств. В том же году Уайден сказал The New York Times, что переупаковщики - это «кучка экономных художников», пытающихся вовлечь врачей в схему «легкого заработка». На слушаниях в Конгрессе Уайден принес образцы рекламных предложений, которые компании по переупаковке отправляли врачам. «Каждый раз, когда вы подписываете рецепт, - цитирует он один из них, - это все равно, что выписывать чек в аптеке». В другой рекламе, которую он процитировал, обещалось показать врачам, «как в этом году заработать 52 000 долларов без вложений».
По данным The Times , на Капитолий обрушились лоббисты. Нэнси Дики, председатель Совета Американской медицинской ассоциации по этическим и судебным вопросам, заявила, что, хотя организация считает, что «врачи должны избегать регулярного отпуска и розничной продажи лекарств», она выступила против законопроекта Уайдена, поскольку он представляет собой «неуместное вторжение» в дела государства. . Между тем аптечные организации поддержали Wyden. Так же поступил и Арнольд Релман, доктор медицины и давний редактор Медицинского журнала Новой Англии . «Доверие к своему врачу - важный, но хрупкий компонент хорошего медицинского обслуживания», - написал он в редакционной статье. «Он может не выдержать превращения врачей в продавцов лекарств с целью получения прибыли».
Победили переупаковщики лекарств. Счет Видена умер.
Сегодня только пять штатов - Массачусетс, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк и Техас - сохраняют широкий запрет на выдачу лекарств врачам. (В шестом штате Юта законодатели недавно ослабили запрет на отпуск лекарств, но эта практика остается запрещенной для большинства клиник.) Даже в тех штатах, где эта практика в значительной степени запрещена, исключения являются обычным явлением. В Техасе, например, отпуск разрешен в сельских клиниках вдали от ближайшей аптеки. Нью-Йорк делает исключение для лекарств «в соответствии с протоколом лечения онкологических заболеваний или СПИДа». А в штатах, где отпуск запрещен, врачи все еще могут раздавать бесплатные образцы лекарств или выдавать достаточно лекарств, чтобы хватило пациенту на 72 часа.
В остальной части страны отпуск полностью легален. Некоторые штаты действительно требуют, чтобы врачи подали заявку на получение простой лицензии перед отпуском, но в большинстве случаев этого не делают. Сегодня некоторые компании специализируются на переупаковке лекарств для диспенсеров. И крупные национальные дистрибьюторы лекарств, которые в основном поставляют лекарства в аптеки, в том числе McKesson и AndaMEDS, также поставляют лекарства врачам.
Разобраться в нынешнем размере отрасли сложно, особенно с учетом того, что ни один источник не отслеживает количество врачей, которые продают свои лекарства. Одно из указаний исходит от MDScripts, компании, которая создает программное обеспечение для врачей-терапевтов, и что один отраслевой источник, по описанию, занимает доминирующую долю рынка. MDScripts сообщает, что обслуживает более 50 000 провайдеров на более чем 17 000 сайтов по всей стране. Осенью прошлого года президент компании Гэри Маунс предположил, что MDScripts занимают более половины общей доли рынка, хотя, как он отметил, надежных оценок общего размера рынка нет.
В то время как традиционные страховые планы возмещают расходы на лекарства, отпускаемые врачом, ставки могут сильно различаться, что часто делает это непрактичным для клиник. Вместо этого, отпуск, как правило, процветает за пределами традиционного страхования. Это особенно распространено в клиниках, которые обслуживают пациентов, получающих компенсацию, - людей, получивших травмы на работе или имеющих заболевание, связанное с работой, последующее лечение которых покрывается специальной формой страхования. Выдача лекарств также распространена в таких областях, как медицина для похудания и дерматология, где страхование часто не покрывает общие рецепты, если они не считаются необходимыми с медицинской точки зрения.
Обзоры рекламных объявлений и других маркетинговых материалов показывают, что операции, обслуживающие врачей, могут быстро приходить и уходить. Брайан Уорд - один из тех, кто построил здесь большой и стабильный бизнес. Нападающий ростом 6 футов 3 дюйма футбольной команды Университета штата Луизиана еще в 1990-х годах Уорд начал работать в сфере продаж фармацевтических препаратов вскоре после окончания учебы. Примерно в 2008 году AstraZeneca - гигант фармацевтической промышленности, в котором он тогда работал, - предлагал выкуп, поэтому Уорд начал искать новые возможности для бизнеса.
Уорд говорит, что ответ пришел к нему после того, как его отец получил травму на работе. Когда его отец пошел к врачу на встречу с рабочими по поводу компенсации, ему вручили лекарства еще до того, как он покинул офис. Впечатленный, Уорд сказал, что узнал название компании от своего отца и начал поиск в Интернете. Вскоре после этого он и его жена Дженнифер основали компанию из своего дома в Мобиле, штат Алабама, по продаже медицинских услуг клиникам. Компания DocRx, по сути, действует как посредник: они продвигают идею отпуска лекарств для врачей, управляют выставлением счетов и соблюдают правила. Они снабжают врачей программным обеспечением и помогают соединить практики с существующими переупаковщиками. Сам DocRx не занимается переупаковкой лекарств.
Когда они основали компанию, говорит Уорд, большинство фармацевтических предприятий в этом районе обслуживали пациентов, получающих компенсацию. Уорд увидел возможность. «Я хотел запечатлеть этого пациента со страховкой и оплатой наличными, этого пациента, самостоятельно застрахованного, тех, у кого есть доплата в размере 30 долларов, но я могу предложить им лекарства за 10 долларов», - говорит он.
По словам Уорда, имея рекордные продажи в Алабаме, Миссисипи и Луизиане, компания наняла врачей, чтобы они начали отпускать лекарства из их офисов. Когда конкурирующий продавец, надеясь дискредитировать молодую компанию, начал говорить врачам, что у Wards даже нет офиса, они арендовали помещение. (Позже они наняли конкурирующего продавца.) Со временем DocRx расширилась и занялась другими услугами. Сегодня, наряду со своим бизнесом по розливу, они предлагают диагностические тесты клиникам, продают медицинские принадлежности и даже поставляют продукты в некоторые аптеки. По состоянию на прошлую осень Уорд и Джейн Гловер, директор по маркетингу и коммуникациям компании, заявили, что штат DocRx вырос примерно до 150 сотрудников, работающих с 1500 врачами, сосредоточенными на юге.
В телефонном разговоре Уорд сказал, что он и его коллеги «обычно не обсуждают финансовые вопросы с врачами». Врачи, по его словам, «делают это для пациента», и большинство из них не зарабатывают больших денег. Как и другие представители отрасли, компания ссылается на исследования, показывающие, что до одной трети рецептов даже не заполняются. Повышенное удобство выдачи лекарств в офисе, утверждает Уорд и другие защитники, способствует соблюдению требований и улучшает качество обслуживания.
Тем не менее, обращаясь к потенциальным клиентам через Интернет, компания подчеркивает, что доход от отпуска может быть «весьма значительным», объясняя это тем, что из-за низких цен на лекарства «врачи могут легко добавить значительную наценку и по-прежнему предоставлять их по более низкой или равной цене. цена для доплаты многих пациентов ».
Компания Уорда подала в суд на конкурирующую фирму, которая использовала аналогичное название - DocRx Dispense - за нарушение прав на товарный знак в 2014 году. Уорд выиграл, и последняя компания, похоже, больше не существует. Однако совсем недавно, прошлой осенью, на нескольких страницах DocRx Уорда было размещено анимированное видео, описывающее преимущества раздачи в офисе, созданное ныне несуществующей конкурирующей компанией. В этом ролике оживленный мужчина энергично превозносит потенциальную прибыль от предоставления медицинских услуг и обвиняет Закон о доступном медицинском обслуживании, широкомасштабный закон о реформе здравоохранения, принятый в 2010 году, в том, что он нанес ущерб доходам частных врачей.
«Да, - говорит мультяшный человек в желтом галстуке и жестикулирует поднятыми руками, - я не могу достаточно подчеркнуть, что это принесет значительную пользу вашей практике». По его словам, эта прибыль «может составлять всего 50 000 долларов в год. Это может быть от миллиона до 3 миллионов долларов в год, в зависимости от размера вашей практики ».
Отвечая на вопрос о видео в телефонном интервью, Уорд выглядел озадаченным. Позже, просмотрев его на сайте, он сказал, что его веб-менеджер, возможно, по ошибке разместил его. «Это нужно будет устранить как можно скорее, поскольку это не мы», - написал он в электронном письме.
Вскоре видео пропало.
Рост продаж лекарств в офисах в США сопровождается значительным развитием фармацевтической профессии, которая переместилась в сторону более обширного и более продвинутого медицинского образования. В 2000 году для всех новых фармацевтов стало стандартом получать докторскую степень в области фармации (так называемая PharmD), для которой требуется как минимум два года «специальной предпрофессиональной курсовой работы» на уровне бакалавриата, помимо четырех лет профессионального обучения. в биологических, химических и физических свойствах лекарств, согласно данным Американской ассоциации фармацевтических колледжей.
Некоторым фармацевтическим школам также требуется специальный вступительный тест, и лидеры отрасли настаивают на том, чтобы новые фармацевты также поступали в ординатуру после окончания учебы.
Прежде чем отпускать лекарства, фармацевты должны также сдать экзамен на получение лицензии фармацевта в Северной Америке и экзамен по юриспруденции в аптеке.
Это строгая перчатка, которая, по словам защитников, позволяет фармацевту играть более активную - и клинически важную - роль в надзоре за сложными режимами приема лекарств пациентами, предотвращении потенциально вредных взаимодействий с лекарствами и даже в предоставлении некоторых медицинских рекомендаций. «Мы являемся экспертами по лекарствам в команде здравоохранения», - говорит Мика Кост, который на момент интервью в августе 2020 года был исполнительным директором Ассоциации фармацевтов Теннесси. «Мы - единственные профессионалы, получившие четырехлетнее целевое обучение по вопросам приема лекарств. Так что у нас действительно есть уникальная ценность в системе ».
Защитники отрасли полагают, что законы, позволяющие врачам обходить фармацевтов, служат для врачей больше, чем для здоровья пациентов. «Это должно быть доходным делом», - говорит Нур, руководитель APhA. «Нет никакого способа, чтобы какой-либо врач в здравом уме - и вы можете процитировать меня по этому поводу - чтобы любой врач в здравом уме захотел проверить безопасность у фармацевта», - продолжил он.
«Это не поддается логике», - говорит Ноер. «Значит, это должно быть чисто экономическое явление, связанное с увеличением доходов кабинетов врачей».
Не каждый защитник аптек категорически возражает против отпуска лекарств врачом, и некоторые лидеры в этой области говорят, что видят для этого место. «Наша позиция такова, что в некоторых случаях это нормально», - говорит Алия Хортон, исполнительный директор Ассоциации фармацевтов Мэриленда. «Но мы не поддерживаем того, чтобы полноценные врачи могли распределять что угодно и все и одновременно превращались в практику и аптеку». Ее организация настаивает на более четких правилах, чтобы врачи могли безопасно распределять лекарства.
По словам Хортон, во время пандемии COVID-19 она видела врачей в штате, выступающих за расширение дозирования лекарств. Но, по ее словам, фармацевты предлагают «немного проверки и баланса» - возможно, особенно во время беспорядков.