Введение:
Рассматривая эпидемиологию, как совокупность знаний о теоретических, практических и организационных основах профилактики инфекционной заболеваемости, необходимо выделить ее основные разделы, которые обязан знать врач - профилактик.
Современная структура эпидемиологии включает шесть частей:
- учение об эпидемическом процессе;
- средства и методы противоэпидемического обслуживания населения;
- эпидемиологическая диагностика:
- организация противоэпидемического обслуживания населения;
- частная эпидемиология (в соответствии с классификацией болезней);
- биологическое оружие и противобактериологическая защита.
Основной теоретической базой эпидемиологии является учение об эпидемическом процессе.
Данный раздел на протяжении последнего времени претерпевало существенные изме¬нения, и в наиболее законченном виде он сформулирован Л.В. Громашевским в 50-ые годы нашего столетия. Научными предпосылками создания учения явились целый ряд вопросов основным, из которых является: как и каким образом сохраняются возбудители инфекционных заболеваний (например, дизентерии) как биологические виды?
Практическая значимость учения об эпидемическом процессе состоит в обосновании комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий среди населения.
Это положение иллюстрируется тем, что основные разделы эпидемиологии органически тесно взаимосвязаны с эпидемическим процессом. Например:
- система мероприятий по противоэпидемическому обслуживанию населения непос-редственно вытекает из раздела учения о механизме передачи;
- раздел эпидемиологии - эпидемиологическая диагностика, является практической интерпретацией положений о факторах и про¬явлениях эпидемического процесса;
- эпидемиология частных инфекций - это несомненная иллюстрация учения об эпидемическом процессе;
- организация противоэпидемического обслуживания населения - это рациональное использование основных положений учения об эпидемическом процессе в практической реализации мероприятий по реализации положений о санитарно – эпидемическом благополучии населения;
- и, наконец, биологическая защита населения является не чем иным, как частным случаем эпидемического процесса искусственного происхождения.
Определение эпидемического процесса:
Эпидемический процесс (ЭП) - 1) процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными и (или) множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекции;
2) процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей.
Эпидемический процесс - процесс взаимодействий гетерогенных популяций паразита и хозяина, протекающий при определенных социальных и природных условиях и проявляющийся в виде единичных (множественных) заболеваний или в форме бессимптомного заразоносительства.
Эпидемиология – наука, которая:
1.изучает условия и механизмы формирования эпидемического процесса,
2.разрабатывает противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение и снижение инфекционных болезней.
Биологической основой развития эпидемического процесса служит паразитарная система (взаимодействие популяций паразита и хозяина).
В процессе такого взаимодействия при любой инфекции или инвазии происходит взаимное влияние популяций паразита и хозяина, которые в результате этого взаимно адаптационно изменяются. Взаимодействие паразитарной системы с социальными условиями превращает ее в эпидемический процесс.
Эпидемический процесс обусловливает непрерывность взаимодействия 3-х его элементов:
1.источника инфекции;
2.механизмов, путей и факторов передачи;
3.восприимчивости коллектива.
Выключение любого из этих звеньев приводит к прерыванию эпидемического процесса.
Решающую роль в развитии эпидемического процесса играют социальные факторы окружающей среды.
Основоположник учения об ЭП - Л.В. Громашевский,
впервые детально разработавший теорию общей эпидемиологии, понятие об источнике инфекции, механизме передачи и движущих силах эпидемии.
Суть эпидемиологического процесса заключается в паразитировании возбудителя в человеческой популяции.
Вместе с тем, ЭП развивается в социально-организованном человеческом обществе, которому присущи как биологические, так и социальные черты.
В основе современного учения об ЭП лежат следующие теоретические обобщения:
-теория механизма передачи возбудителя (Л.В. Громашевский);
-теория природной очаговости (Е.Н. Павловского);
-теория внутренней регуляции (саморегуляции) эпидемического процесса (В.Д. Беляков);
-социально-экологическая концепция ЭП, сформированная Б.Л. Черкасским.
В.Д. Беляков рассматривает учение об эпидемическом процессе как систему, состоящую из 3-х взаимосвязанных разделов:
-факторы эпидемического процесса - т.е. причины и условия его развития;
-механизм развития ЭП;
-проявления ЭП.
Биологическую основу эпидемиологического процесса составляет взаимодействие трех составных звеньев ("триада Громашевского"):
1)источника возбудителя инфекции,
2)механизма передачи возбудителя
3)восприимчивого организма (коллектива).
Механизм, пути и факторы передачи:
Механизм передачи - способ перемещения возбудителя инфекционных и инвазивных заболеваний из зараженного организма в восприимчивый.
Этот механизм включает последовательную смену 3-х стадий:
1.выведение возбудителя из организма хозяина в окружающую среду;
2.пребывание возбудителя в объектах окружающей среды (биотических или абиотических);
3.внедрение возбудителя в восприимчивый организм.
Различают следующие механизмы передачи:
1.фекально-оральный,
2.аэрогенный (респираторный),
3.кровяной (трансмиссивный),
4.контактный
5.вертикальный (от одного поколения к другому, т.е. от матери плоду трансплацентарно)
Факторы передачи — это элементы внешней среды, обеспечивающие перенос микробов из одного организма в другой.
К ним относятся вода, пища, почва, воздух, живые членистоногие, предметы окружающей обстановки.
Пути передачи — это конкретные элементы внешней среды или их сочетание, обеспечивающие попадание возбудителя из одного организма в другой в определенных внешних условиях.
Для фекально-орального механизма передачи характерны:
1.алиментарный (пищевой),
2.водный
3.контактный (непрямой контакт) пути передачи.
Для аэрогенного механизма передачи характерны:
1.воздушно-капельный
2.воздушно-пылевой.
Для трансмиссивного механизма передачи характерны:
1.передача через укусы кровососущих эктопаразитов,
2.парентеральный
3.половой.
Для контактного (прямого) механизма передачи характерны:
1.раневой
2.контактно-половой (прямой контакт).
Для вертикального механизма передачи характерен трансплацентарный путь.
Русский ученый-эпидемиолог Л.В.Громашевский сформулировал закон соответствия механизма передачи с локализацией возбудителя в организме.
По этому закону все инфекционные болезни по механизму и основным путям передачи классифицируются следующим образом:
1.кишечные инфекции;
2.инфекции дыхательных путей (респираторные);
3.трансмиссивные (или кровяные) инфекции;
4.инфекции наружных покровов.
Кроме этих основных механизмов, при некоторых инфекциях возможен вертикальный путь передачи инфекции от матери плоду и через зародышевые клетки.
Источник возбудителя инфекции - это живой или абиотический объект, являющийся местом естественной жизнедеятельности патогенных микробов, из которого происходит заражение людей или животных.
Источником инфекции могут быть:
1.организм человека (больного или носителя),
2.организм животного (больного или носителя),
3.абиотические объекты окружающей среды (вода, пища и др.).
Инфекции, при которых источником инфекции служит только человек, называются антропонозными.
Инфекции, при которых источником являются больные животные, но может болеть и человек — зоонозными.
Инфекции, при которых источником инфекции служат объекты окружающей среды - сапронозные.
Возбудители сапронозов являются псевдопаразитами человека и животных. Они постоянно и естественно обитают в окружающей среде (вода, почва) и для поддержания своего существования в природе необязательно нуждаются в эпидемическом процессе. К сапронозам, например, относятся легионеллезы, иерсиниозы.
Роль биологических, природных и социальных факторов в эпидемическом процессе:
Биологической основой эпидемического процесса является паразитарная система, которую В.Д. Беляков определяет, как эволюционно выработанные взаимоотношения возбудителей с организмом человека и внешней средой, обеспечивающие их существование как биологических видов.
В биологии паразит определен как организм, использующий другие живые системы в качестве среды обитания и источника питания.
Медицина рассматривает лишь те формы паразитизма, при которых паразит овладевает способностью вызывать заболевания у людей, т.е. патогенные микроорганизмы.
Существует несколько групп возбудителей инфекционных заболеваний у человека:
Вирусы
Инфекции
Прокариоты
Бактерии
Спирохеты
Микоплазмы
Хламидии
Риккетсии
Эукариоты
Грибы -
Микозы
Простейшие -
Протозоозы
Гельминты -
Гельминтозы
Членистоногие
Инфестации
В жизненном цикле паразитов всегда имеется две фазы: фаза пребывания в организме хозяина и фаза смены хозяев. Без второй фазы существование паразитов как биологических видов невозможно, поскольку жизнь конкретного хозяина всегда ограничена. Таким образом, внешнюю среду, в которой находится возбудитель в период смены хозяев, следует также рассматривать как среду обитания.
В связи с этим целесообразно выделить 3 главных среды обитания возбудителей болезней человека: организм людей, организм животных, внешняя среда.
Каждый возбудитель в силу своего рецепторного аппарата вегетирует в организме хозяина на определенных тканях, т.е. имеет свою локализацию (в желудочно-кишечном тракте на слизистой верхних дыхательных путей, в крови, на кожных покровах, слизистых оболочках половых органов).
По признаку обязательности паразитического типа питания выделяют облигатных паразитов, т.е. существующих в природе только за счет паразитического типа питания как, например, возбудители брюшного тифа, чумы и факультативных паразитов, т.е. способных к сапрофитическому типу питания (столбнячная палочка, возбудители газовой гангрены). Также некоторые авторы выделяют 3 тип - случайных паразитов (возбудители типичных сапронозов), для них внешняя среда служит нормальной и наиболее обычной средой обитания.
В соответствии с рассмотренными экологическими признаками паразитов выделяют 4 биолого-экологические группы возбудителей инфекционных заболеваний человека:
-облигатные патогенные паразиты человека;
-облигатные паразиты животных, патогенные и для человека;
-факультативные паразиты человека и животных;
-непатогенные в естественных условиях облигатные и факультативные паразиты человека.
Паразиты I группы вызывают заболевания, которые получили название антропонозов, паразиты II группы - вызывают зоонозы.
Антропонозы (гр. anthropos -- человек + nosos -- болезнь) -- инфекционные болезни, резервуаром возбудителя которых является человек («болезни от людей»).
Зоонозы (гр. zoon -- животное + nosos -- болезнь) -- инфекционные болезни, резервуаром возбудителя которых являются животные («болезни от животных»). Организм человека чаще является биологическим тупиком.
Факультативные паразиты человека и животных для существования не нуждаются в организме хозяина, но, попав в него через рот или при ранении, вызывают заболевания. Эта группа сапронозов (легионеллез, псевдотуберкулез, холера, столбняк, газовая анаэробная инфекция).
Сапронозы (гр. sapros -- гнилой) -- инфекционные болезни, резервуаром возбудителей которых является внешняя среда.
Состояние популяции соответствует среде обитания: гетерогенность невысока, вирулентность снижена, со временем иммунологический процесс ослабевает, возрастает количество лиц восприимчивых, этому также способствуют процессы перемешивания (организация новых коллективов), миграция. Пассаж возбудителя через восприимчивые контингенты ведет к росту его вирулентности, усилению гетерогенности, увеличению численности популяции. Становление эпидемического штамма происходит без видимых изменений в уровне заболеваемости, но ее можно уловить в процессе иммунологического мониторинга. Эти изменения мы называем фазой эпидемического преобразования популяции возбудителя.
При достаточно большом количестве восприимчивых лиц возбудитель вступает в фазу эпидемического распространения. Для его популяции характерна относительная гомогенность, высокая вирулентность и численность. В коллективе наблюдается сезонный подъем заболеваемости. Эта заболеваемость меняет среду обитания возбудителя, поскольку он вынужден пассироваться через иммунные особи. В его популяции нарастает гетерогенность, идет направленный отбор особей, способных выжить> фаза резервационного преобразования вновь переходит в фазу резервации.
Социальный фактор:
Социальный фактор в эпидемиологии - совокупность общественных связей и взаимоотношений, которые оказывают активизирующее или тормозящее воздействие на эпидемический процесс. Издавна отмечена активизация эпидемического процесса при различных социальных потрясениях (войнах, наводнениях, засухах, голоде и т.д.). В настоящее время большое значение имеют такие социальные факторы как:
-благосостояние населения;
-плотность заселения;
-урбанизация;
-условия труда, быта и питания;
-санитарные условия жизни;
-система водоснабжения и канализации и обеззараживания нечистот;
-общая и санитарная грамотность населения;
-уровень культуры населения, культовые обряды и др.;
-миграционные, демографические процессы;
-достижения технических и медицинских наук;
-обеспеченность и оснащенность служб здравоохранения;
-войны, стихийные бедствия и др.
Научно-технический прогресс и ЭП
Положительные стороны
Отрицательные
Улучшение материальных и культурных условий существования
Нарушение климатического равновесия, загрязнение почвы, воды и воздуха.
Улучшение условий труда
Загрязнение хим. продуктами, органикой воздуха и водоемов
Рост санитарной культуры
Радиационное и ионизирующее излучение, снижение резистентности
Создание новых источников энергии
Устойчивые штаммы, нарастание вирулентности условно-патогенных м-в
Успехи в борьбе с инфекциями при помощи антибиотиков
Обсеменение окружающей среды сальмонеллами 84 (782) штамма 12 (72) серовара из питьевой воды (водоемов)
Создание комплексов животноводства и птицы
Вспышки иерсиниозов в организованных коллективах
Создание мощных овощных и фруктовых баз хранения
Концентрация ослабленных больных формирование внутригоспитальной инфекции
Создание крупных больничных комплексов
Обусловили возможность аэрозольного пути передачи возбудителя легионеллеза и его распространения
Создание и использование кондиционеров, душевых и вентиляционных установок
Перекрестное инфицирование
Использование новых технологий для диагностики и лечения
Дополнительные входные ворота
Успехи в спасении новорожденных и в продолжении жизни стариков
Не поддаются надежной стерилизации
Успехи массовой иммунизации и ликвидация, снижение заболеваемости
Создание контингента риска для распространения внутрибольничной инфекции
Преобразование природных ландшафтов и свойственных им биоценозов, подавлена активность природных очагов
Отсутствует достоверная информация об уровне иммунопатологии. Появление стертых и латентных клинических форм
Сокращение численности грызунов, клещей, насекомых за счет применения родентицидов, акарицидов, инсектицидов
Формирование антропургических очагов лептоспироза, орнитоза, Ку-лихорадки, клещевой энцефалит
Формирование устойчивых популяций грызунов, клещей, насекомых, снижение эффективности борьбы с ним
Природный фактор:
Природный фактор - это совокупность абиотических и биотических элементов внешней среды, которые непосредственно или опосредовано (через изменение социальных условий) оказывают воздействие на эпидемический процесс, способствуя или препятствуя проявлению жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний.
Абиотические факторы (температура, влажность, инсоляция, активность Солнца, геомагнитное влияние, радиоактивное излучение, состав воды, рельеф местности и др.).
Биотические факторы (формы воздействия живых существ друг на друга - растений, животных, микроорганизмов).
Климат - среднее состояние метеорологических условий (явлений в атмосфере во взаимодействии с почвой) на большой территории за большие промежутки времени.
Погода - климат в данный момент времени на определенной территории (температура, влажность и т.д.).
Прямое действие климатических факторов на механизм передачи инфекций обнаруживают при потребности паразита в определенной температуре внешней среды для своего развития. Например, личинки анкилостомид развиваются в почве при температуре не ниже 4-16 °С, плазмодии трехдневной малярии в теле комара - при температуре не ниже 16 °С, тропической малярии - не ниже 17-18°С.
Зона распространения некоторых инфекционных болезней ограничена тропическим поясом, отсюда их название «тропические болезни».
Большое влияние на ЭП имеет активность Солнца.
Труды Александра Леонидовича Чижевского и Виктора Николаевича Ягодинского аргументированно доказывают корреляционные связи и вероятные пути воздействия гелиогеофизических факторов:
1. Опосредовано через климатические и гидрологические условия в отношении цикличности зоонозных инфекций в природных очагах.
2. Непосредственно на микроорганизмы и их биологические свойства (вирулентность, токсигенность).
3. На колебания специфической и общей реактивности организма человека при антропонозах.
Наблюдавшаяся в древности связь эпидемий с различными природными условиями послужила основой построения теории эпидемической конституции.
Можно сказать, что механизм влияния природных условий на ЭП весьма сложен и неодинаков в отношении разных нозологических форм болезней.
Наиболее отчетливо проявляется влияние природных факторов на развитие эпизоотического процесса при некоторых зоонозах - теория природной очаговости Е.Н. Павловского.
Природный очаг -- участок территории географического ландшафта, в пределах которого среди диких животных происходит передача возбудителя от донора реципиенту.
Согласно учению, природной очаговости Е.Н. Павловского природные очаги образовались в определенных климатических и ландшафтных условиях ввиду исторически сложившихся биоценотических взаимоотношений между различными обитателями, приспособившимися жить в этих условиях (дикие животные, в т.ч. птицы, пресмыкающиеся, земноводные рыбы моллюски, членистоногие и др.). К указанным взаимоотношениям приспособились и возбудители.
Передача инфекции осуществляется различными путями в зависимости от локализации возбудителя, чаще трансмиссивным путем животное -- переносчик -- животное.