Наряду с другими соматическими болезнями, бронхиальная астма (БА) остается болезнью современной цивилизации и актуальным объектом изучения врачей разных специальностей, так как люди всех возрастов и всех национальностей подвержены этому серьезному заболеванию.
Ключевыми понятиями в определении БА являются клинические проявления болезни: генетическая предрасположенность и провоцирующие факторы внешней среды, пароксизмы кашля и синдром удушья. В настоящее время наиболее важным фактором риска считается атопия, врожденная склонность к аллергическим реакциям. Неиммунные, механизмы атопии, объясняющие развитие психогенной астмы, зачастую не берутся во внимание. Считается, что психогенная астма развивается только на фоне имеющейся гиперреактивности бронхов. Как показывают результаты анализа лечебнодиагностического процесса у больных БА, существует достаточно много дефектов в качестве диагностики, ведения и лечения этих больных на различных этапах оказания медицинской помощи. Трудности часто объясняются отсутствием первичного обучения больных, нерегулярностью и несвоевременностью обращений их к участковому врачу, неадекватностью дозирования и коррекции терапии, отсутствием индивидуального подхода к каждому пациенту и достаточной кооперативности больных БА. БА, как любое тяжелое хроническое заболевание влияет на все стороны жизни пациентов. В связи с ним возникает много социальных, семейных проблем, снижается работоспособность, качество жизни или общее благополучие, возможна преждевременная смерть.
По мере накопления клинических и экспериментальных данных возникла необходимость выделения психологических факторов и поведенческих особенностей, оказывающих влияние на развитие и прогрессирование БА. БА считается типичным психосоматическим заболеванием и входит в классическую семерку психосоматозов . Это значит, что симптомы и синдромы нарушений соматической сферы обусловлены индивидуально-психологическими особенностями человека и связаны со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта. Прежние психоаналитические подходы к психосоматозам имеют преимущественно историческое значение, тем не менее, они дали возможность обратить внимание на изучение взаимосвязи психологических, биологических и социальных моментов в соматических заболеваниях (идея мультикаузальности клинических синдромов).
В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь .
Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами, часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии. Возникшая цепочка взаимосвязанных реакций воздействует на центральную, вегетативную, эндокринную, иммунную системы.
Основные характеристики специфических для заболевания «качеств личности» у больных БА определялись в разное время как «зависимость от заботы и любви окружающих», «аллергические отношения», «страх, чувство беспомощности и зависимости от матери», склонность «подавлять депрессию и агрессию», «сдерживать реакции на фрустрирующие воздействие», «повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вялость, повышенная истощаемость» , «высокая тревожность», «внутренняя напряженность», «стойкие опасения за свое физическое благополучие», «постоянная внутренняя переработка проявлений заболевания». Приступ астмы, по мнению некоторых из исследователей, представляет собой подавляемый плач ребенка, обращенный к матери. По мнению других, общепринятым считается значение агрессии, которая у больных БА не вытесняется и проявляется в приступах удушья. В дальнейшем этот симптом становится для больного БА способом манипулирования близким окружением и способом сохранения семейного «гомеостаза». При анализе клинико-психологических исследований личности больных БА можно выделить личностные черты, предрасполагающие к развитию и фиксации дыхательных нарушений по нервнопсихическим механизмам: низкий уровень устойчивости к стрессам, инфантилизм, склонность к блокированию эмоциональных переживаний, хрупкость и незрелость психологической защиты, «бегство в болезнь», неадекватное представление себя, увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (соматические ответы); низкий уровень осознавания переживаемых эмоций, желаний, потребностей (алекстимия).
В связи с новой коронавирусной инфекцией рекомендовано по возможности уменьшить использование спирографии (метод оценки состояния лёгких путем измерения объёма и скорости выдыхаемого воздуха) и сократить лечение небулайзерами, заменив их на спейсеры с маской. По сравнению с небулайзером, спейсером проще пользоваться, он более компактный и эффективный.
Психотерапевтическое лечение БА направлено на повышение жизненных возможностей, способности брать на себя ответственность за свою жизнь. Это постоянная подпитка, обеспечивающая глубокое, свободное дыхание. Психотерапия БА не бывает кратковременной, здесь время постепенно «отматывается назад». Если по этой дороге идут в ногу пациент, его психотерапевт и врач-пульмонолог, идти становится легче. Целью психотерапии больных БА является также коррекция эмоциональных расстройств и неадекватных форм поведения. Достигают этого путем перестройки значимых отношений больного. Психотерапия особенно показана: больным, у которых этот механизм патогенеза является одним из ведущих; больным с сопутствующими нервно-психическими расстройствами и неадекватными реакциями личности (в том числе на болезнь), затрудняющими их полную реабилитацию; больным БА без выраженного нервно-психического компонента, находящимся в состоянии психологического кризиса, когда вероятность формирования этого механизма патогенеза возрастает (личностные и микросоциальные факторы риска, неразумные стили воспитания и реакции на заболевание членов семьи, наличие у родственников психосоматических моделей адаптации к стрессам).
При консультировании больного психотерапевтом, психологом или психиатром собирается тщательный психологический анамнез, который должен содержать данные о нервно-психических заболеваниях родителей больного (фактор наследственности и одновременно экология микросоциальной группы), о психосоматических заболеваниях членов семьи, данные о периоде беременности и взаимоотношениях в семье в этот период, а также о родах и взаимоотношениях в это время. Анамнестические и тестовые данные об особенностях семейной системы показывают, как эти особенности больных формируются и как функционируют в рамках семейной системы, создавая «семейные мифы» (групповая форма защиты), и для чего служат правила и ценностные ориентации в таких семьях. Понимание этих важных моментов объясняет индивидуально-личностный смысл конфликтогенного симптома бронхоспазма у больного и дает ключ к построению терапевтического вмешательства
Часто психосоматический пациент не желает признавать проблемы в психической сфере и испытывает страх перед психотерапевтом. Преодоление сопротивления выявлению психотравмирующих событий включает несколько этапов:
1. установление раппорта с пациентом;
2. определение его основных трудностей;
3. их преодоление с целью ослабления накопившихся отрицательных эмоций и восстановления позитивной перспективы.
Два вида терапии: на симптом и модификацию поведения (когнитивно- поведенческий подход: изменение негативных представлений пациента) и глубинно- психологические методы (раскрытие психологического конфликта).
Гештальт-терапия
Гештальт-терапию проводят в несколько этапов. В задачи первого этапа входит установление доверительного, партнерского, эмпатического контакта с больными, что позволяет обучить их основным процедурам гештальт-терапии и начать индивидуальную терапию.
Основное стремление гештальт-терапии — восстановление самосознания с тем, чтобы оно приносило пациенту развитие и выбор цели. Акцент делают на понимании важности сиюминутной жизни и контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас». При обсуждении значимых для пациентов событий (с помощью техники фокусирования) мы сталкиваемся с моментом, в котором возникает дискомфорт, тревога или страх, которые побудили пациента уклониться от этого момента, вытеснить его из сознания. Сознание может расшириться в подсознание (работа на субличностных уровнях) так, что пациент в страхе объясняет то, что ранее не было понятно, предлагает интересные мысли и наблюдения. Упражнения на пребывание в состоянии осознавания окружающего направляют пациента к тупику, где силы сопротивления равны тому, что им противостоит. Пациенты с помощью терапевта учатся поведению в ситуациях фрустрации, эмоционального тупика. Когда они не в состоянии обеспечить себя сами, а поддержки из среды не поступает, надо самостоятельно найти выход и таким образом увеличить степень самодостаточности. Так восстанавливается сознание необходимости активного поведения, действий, которые до этого были в очевидном параличе.
Для многих пациентов актуальны групповые формы психологической защиты, т. е. использование астматических симптомов для поддержания психологического гомеостаза семьи. Это обстоятельство предполагает наличие второго шага терапии — перенесение терапии в группу.
Переходом к третьей ступени работы может быть смягчение фобических реакций при соприкосновении с ранее отвергаемыми актуальными переживаниями. Шаг за шагом исследуют и прорабатывают возможные источники травматичного опыта от менее интенсивных к более сильным. Гештальт-терапия позволяет реализовать основное содержание психотерапевтического воздействия на личностном и микросоциальном уровнях, учитывает много-аспектность функционального диагноза, воздействуя на глубокие эмоциональные связи и этим улучшая непосредственный и отдаленный результат лечения больных.
Семейная психотерапия
Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дает применение в лечении БА семейной психотерапии. Процесс терапии направлен на разрушение личностных конфликтов индивидуумов, служивших основой формирования БА, нервно-психических расстройств и личностных реакций, тормозивших их полноценную реабилитацию. Воздействие на личность больного осуществляется путем изменения его взаимоотношений с членами семьи с учетом выявленных семейных характеристик, типологии, свойственных семьям больных БА проблем и конфликтов. Понимание роли больного члена семьи в стабилизации структурных и функциональных особенностей семейной системы позволяет достигнуть хорошего терапевтического результата при направленном воздействии на эти семейные характеристики. Успех терапевтических мероприятий часто оказывается параллельным изменениям, происходящим в семейной системе.
Важной задачей семейной психотерапии является повышение автономии семьи.В психотерапии психосоматики важное значение приобретает работа с алекситимией пациента, которая, как правило, есть у таких больных. Лечение алекситимии очень длительно, требует хорошей мотивации пациента и может затянуться на годы. На первом этапе пациент обучается осознавать свои чувства, а затем – обучается рефлексии.
Специальный метод: 4- х ступенчатая психодинамически ориентированная психотерапия.
1) эмоциональная поддержка пациента по преодолению соматического страдания
2) развитие возможности к восприятию собственных чувств.
3) осознание конфликта и его связи с симптомом (стационарно-глубинная групповая терапия (8 нед).
4) полная переработка конфликта в длительной амбулаторной практике.
Для психотерапевтической коррекции на личностном и микросоциальном уровнях необходимо выяснить субъективное значение факторов, подкрепляющих патологическую адаптацию пациентов к конфликтным ситуациям, и восприятие астматических симптомов как самим больным, так и значимыми лицами его окружения. Можно добиться полной и стабильной редукции дыхательных нарушений, провоцируемых по нервно-психическому механизму, путем направленных сдвигов в системе отношений личности, в структуре и функционировании микросоциальной системы, а также преодоления элементов условной необходимости астматических симптомов для самого больного и значимых лиц окружения. Сдвиги на социальном уровне тесно взаимосвязаны с позитивной динамикой на личностном уровне. Последняя проявляется гармонизацией личности больных, выработкой у них зрелых способов поведения в стрессовых ситуациях.