Раны от кольев Punji: Опыт лечения 342 ран у 324 пациентов во Вьетнаме.

Гленн Х. Шепард М.Д., Норман М. Рич, майор МК, Фрэнсис Даймонд, подполковник МК.

Отделение хирургии университетского госпиталя Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, Армейский госпиталь Уолтера Рида, Вашингтон, округ Колумбия и Специализированный лечебный центр Госпиталя США, Форт-Гордон, Джорджия.

Текущая война в Республике Вьетнам представляет резкие контрасты в вооружении. В противостоянии с американскими силами, оснащёнными самым сложным вооружением, когда-либо использовавшимся в военных действиях, вьетконговцы продолжают дополнять свое современное оружие орудиями, похожими на те, что были придуманы их предками. Punji является одним из самых эффективных из них. Несмотря на свою простоту, они были частым источником проникающих, сквозных или рваных ран у военнослужащих союзных войск. Простота Punji как эффективного оружия подчёркивается стоимостью их производства по сравнению с американским оружием. Сам бамбук растёт повсеместно в большом количестве во Вьетнаме, и колья могут быть срезаны, изготовлены и установлены даже женщинами или детьми.

Рис. 1. Медвежья яма Punji.

Колышек Punji представляет собой заострённый кусок бамбука, длина которого обычно варьируется от одного до двух футов, но иногда отрезают шесть футов в длину, когда используется для поражения вертолётов. При закалке огнем бамбук сохраняет чрезвычайно острую кромку в течение длительного времени. Остриё часто обмакивают в экскременты человека или животных в попытке увеличить их ранящий потенциал. Насколько нам известно, синтетические или природные яды, подобные кураре, который использовался на наконечниках стрел некоторыми южноамериканскими племенами, на кольях Punji не применялись.

Рис. 2. Колья Punji вдоль тропы или берега ручья сливаются с травой.

Стандартные кожаные боевые ботинки и относительно новые ботинки для джунглей с холщовым верхом легко пробиваются, за исключением тех случаев, когда стальные пластины используются для защиты подошвы ног. Чаще всего Punji обнаруживают торчащими под углом от 20 до 60 градусов от земли вдоль тропы в джунглях. В разное время американские солдаты пытались защитить свои ноги, используя консервные банки десятого размера, из которых верхняя и нижняя части были удалены, чтобы действовать как металлический защитный рукав. Это нововведение привело к использованию вьетконговцами медвежьей ловушки Punji (Рис. 1), устройства, в котором ослабленная центральная часть доски или проволока поддаётся при небольшом нажиме, что приводит к поражению нижней конечности несколькими заостренными кольями с двух сторон.

Рис. 3. Яма Punji.

Мы отметили стратегическое размещение кольев Punji как ответственное за его эффективность в выведении солдата из строя. Хотя первоначально они устанавливались в основном вдоль троп (Рис. 2), наибольший ущерб от них в последнее время был нанесён на территории, непосредственно вокруг вертолётных посадочных площадок. Поскольку вертолёт должен быстро удалиться из зоны высадки, а войска должны быстро рассредоточиться и укрыться, излюбленным приёмом вьетконговцев является обстрел зоны в это конкретное время, отвлекая войска, которые разбегаются в направлении десятков тысяч заранее расставленных кольев Также в это время дезориентированный солдат может легко стать жертвой замаскированной ямы Punji (Рис. 3), в которой он может быть ранен как вертикальными кольями в основании ямы, так и кольями, расположенными по бокам и направленными вниз, при попытке вытащить конечность.

Рис. 4. Обходя видимые колья Punji, солдат получает травмы кольями, скрытыми под водой.

Сам вертолёт не застрахован от повреждений от гигантской формы Punji, которая может проникнуть внутрь и ранить экипаж и пассажиров. Такое случается редко и обычно происходит, когда вертолёт приземляется на поле высокой слоновьей травы, которая идеально подходит для того, чтобы скрыть даже большие, крепкие колья.

Рис. 5. Бамбуковая трубка или втулка для приведения в движение колышка Punji в качестве стрелы.

Особенно эффективное использование кольев Punji это установка их в видном месте поместив их в ручей или в местности с низкой травой (Рис. 4). Поскольку их избегают, ничего не подозревающий солдат получает травмы от других кольев, погружённых в ручей или замаскированных в яме или медвежьей ловушке. Обход видимых кольев Punji может также привести человека к мине или другой скрытой ловушке.

Рис. 6. Тяжёлая булава с торчащими кольями Punji.

Хотя колья Punji имеют неподвижное местоположение, они также использовались в различных движущихся устройствах. В одиночку колышек может приводиться в движение в качестве стрелы в бамбуковой трубке (Рис. 5). Чаще они используются в виде устройства с несколькими кольями, которое выпускается с помощью растяжки или прямым давлением. Пусковая проволока может привести в действие булаву, которая состоит из кольев Punji, выступающих по кругу из тяжёлого грязевого шара, который обычно набирает поражающий импульс, когда качается по длинной нисходящей дуге вдоль тропы (Рис. 6). Или проволока может выпустить доску Punji, крепко привязанную на конце стебля зеленого бамбука, которая с большой силой бьёт в определённую точку (Рис. 7). Прямое давление от шага может привести в движение наклонную доску Punji, которая предназначена для нанесения удара человеку в лицо, грудь или живот (Рис. 8).

Рис. 7. Малайские Ворота.

Клинические материалы.

В общей сложности 324 пациента с ранами от кольев Punji прошли лечение во 2-м хирургическом госпитале, оказывающем поддержку 1-й кавалерийской дивизии (аэромобильной) в Центральном нагорье Республики Вьетнам с января по сентябрь 1966 года. Это составляет приблизительно 16% от общего числа госпитализаций и 38,1% от 850 ранений, полученных в результате враждебных действий. В течение одного 72-часового периода в общей сложности 65 пациентов были госпитализированы с ранениями, нанесёнными кольями Punji.

Рис. 8. Наклонная доска Punji.

Типичная рана обычно имеет размер от 0,5 до 2 см. Глубина, однако, варьировалась, и часто встречались сквозные раны (рис. 9). Иногда у пациента было несколько ран от кольев Punji, а у двух пациентов было по три раны в разных анатомических областях тела.

Рис. 9. Сквозное ранение ноги.

Региональное распределение этих ран представлено в Таблице 1. Нога была частью тела, наиболее часто получившая ранения в этой серии: 60,2% от общего числа. Обычно были поражены бедро и лодыжка. Однако иногда встречались раны мошонки, нёба, лица и перианальной области. Ранение нёба произошло, когда солдат упал с открытым ртом на колышек Punji. Сквозное ранение прямой кишки палкой через анус, хотя и не было включено в эту серию, было обнаружено в соседнем госпитале.

Время с момента получения травмы до прибытия во 2-й хирургической госпиталь представлено в Таблице 2. Быстрая эвакуация раненых вертолётом затруднялась лишь изредка из-за плохой погоды и сильного огня противника. Первоначальная терапия в виде введения противостолбнячного иммуноглобулина и антибиотиков была назначена 82% пациентов ещё до прибытия в госпиталь.

На момент поступления восемь пациентов имели инфицированные раны от кольев Punji с сохранившимися фрагментами кольев в трех ранах. У пяти пациентов лечение было отложено от 4 до 9 дней. У трёх пациентов ранее была проведена недостаточная обработка ран в других медицинских учреждениях.

Лечение.

Обработка свежей раны от кольев Punji относительно простая, если её правильно выполнять и придерживаться основных принципов лечения боевых ранений. Это включает в себя соответствующую обработку раны и создания открытой раны, которая хорошо промывается. Местная анестезия обычно является достаточной, при этом спинномозговая анестезия применяется только при глубоких ранах нижних конечностей, а также при ранах, затрагивающих коленный или голеностопный суставы. Дренажная трубка Пенроуза использовалась при глубоких ранах, когда это было необходимо и не допускалась перевязка ран. Отсроченное первичное закрытие выполнялось на пятый послеоперационный день, если не было противопоказаний.

Если иное не было продиктовано чувствительностью к препаратам, все пациенты получали пенициллин и стрептомицин, обычно вводимые внутримышечно в виде 600 000 единиц пенициллина и 500 мг. стрептомицина с интервалом в 12 часов в течение 5 дней. Пациентам с глубокими ранами и ранами с нарушением сустава, назначалось одобренное лечение для более серьезных ран, состоящее из внутривенного введения пенициллина в дозах от 20 до 30 миллионов единиц ежедневно в течение 3 дней, затем внутримышечно, как указано выше. Побочных лекарственных реакций не было. Все пациенты, которые не получали столбнячный анатоксин до поступления в отделение получили увеличенную дозу.

Артротомия была проведена в 14 случаях поражения суставов. После промывания сустава солевым раствором, содержащим 10 миллионов единиц пенициллина, капсула сустава была закрыта. Оставшаяся часть раны была оставлена открытой для отсроченного первичного закрытия в соответствующее время.

Наиболее важным аспектом первоначальной обработки раны является поиск и удаление любых сохранившихся фрагментов кольев Punji. В этой серии было 12 таких случаев. Три из них были результатом несоответствующей обработки в других медицинских учреждениях. Остальные девять были удалены при первоначальной обработке в госпитале. Анатомическое распределение в случаях сохраненных фрагментов включают девять в ноге, два в руке и один в коленном суставе.

Физиотерапия в форме прогрессивных упражнений считалась важной для многих пациентов, особенно для тех, у кого были раны от кольев Punji переднего отдела ноги. Из-за локального дискомфорта при сгибании лодыжки, пациенты с такими ранами, как правило, ходят скованно, опираясь на поврежденную сторону. Вспомогательные средства, такие как местная криотерапия, гидротерапия или тепловые процедуры не считались необходимыми.

Нам сообщили о нескольких случаях удовлетворительного заживления ран, когда хирургическое лечение не применялось ответственными врачами, а также о пациентах, которые были изолированы от медицинской помощи во время травмы кольями Punji, но раны которых зажили удовлетворительно. Хотя это возможно, что некоторые очень поверхностные раны не требуют обширной обработки, считается, что неразумно пренебрегать известной грязной и потенциально опасной травмой, приводящей к недееспособности.

Обсуждение.

Рентген оказался бесполезным даже при использовании метода исследования мягких тканей и даже когда выступающий остаток колышка Punji служил в качестве ориентира. Травма костей не была обнаружена ни в одном из 342 повреждений. К сожалению, рентгенография не могла быть полезной ни в одном из 12 случаев с сохраненными фрагментами. Трое из них ранее подвергались обработке в другом медицинском учреждении. Случай, который привлёк наибольшее внимание к сохранившемуся фрагменту колышка Punji, является случай с солдатом, у которого после типичного ранения в ногу развилась фистула. Согласно его медицинской карте, он проходил обследование 24 раза в нескольких медицинских учреждениях и проходил различные нехирургические процедуры. Во время его первого визита в данное учреждение ему был удален типичный наконечник колышка Punji размером 1 x 2,5 см. и впоследствии фистула была закрыта.

Несмотря на сомнительную ценность, бактериологическое исследование всех ран, нанесённых кольями Punji, может представлять определенный академический интерес. Все подобные раны считаются зараженными и лечатся как таковые, и единственное возможное отличие бактериологического исследования может заключаться в так называемом рутинном приёме антибиотиков. Поскольку в боевой обстановке такая информация была недоступна, все пациенты получали пенициллин и стрептомицин.

Инфекция после лечения возникла у девяти пациентов, что составляет 2,6% от всех травм, нанесённых кольями Punji. Восемь из них легко отреагировали на лечение, а одному пациенту потребовалось три оперативных вмешательства в связи с рецидивом инфекции, причём последняя операция была с широким иссечением. В этом случае инородных тел не было обнаружено.

У одного пациента впоследствии развилась артериовенозная фистула между задней большеберцовой артерией и веной, которая была успешно вылечена в медицинском учреждении, расположенном дальше по медицинской цепочке эвакуации.

В Таблице 3. перечислены повреждения в этой серии, связанные с ранениями кольями Punji. Проникающие ранения суставов произошли в 14 случаях: 12 в колене, один в запястье и один в лодыжке. Передняя большеберцовая артерия и вена были разорваны у одного пациента, а большая подкожная вена - у другого. Интересен, но не включен в эту серию, необычный случай с участием армейской собаки-разведчика, которая получила две раны грудной клетки кольями Punji во время плавания через ручей, после чего у неё развился гемоторакс. Она был возвращена в строй через шесть недель.

Средняя продолжительность пребывания в госпитале лиц, вернувшихся в строй на месте, составила 12,3 дня, после чего перед возвращением к боевым действиям им предоставлялся 7-10-дневный восстановительный период ‘лёгкой службы’. Пациентам, у которых развивалась инфекция, требовалось в среднем 20 госпитальных дней. Общее среднее время неэффективной службы составило 3 недели. Четырнадцать пациентов были эвакуированы в тыл: трое были направлены в центры лечения малярии, двоим был предоставлен срочный отпуск в Соединенные Штаты, четырём потребовалось длительное время пребывания в госпитале из-за повреждения коленного сустава, а остальные были включены в группы, выписанные для увеличения количества койко-мест в периоды, когда поступало большое количество раненых.

Заключение.

Колья Punji, применявшиеся во Вьетнаме, являются очень высокоэффективным боевым средством противника, о чем свидетельствует вывод 324 военнослужащих из строя в среднем на три недели каждого.

При правильном обращении с применением хорошо известных принципов лечения боевых ран не возникает никаких проблем.

Поскольку в медицинской литературе не было ни одного упоминания об этом значительном явлении, было сочтено целесообразным задокументировать опыт с 342 ранениями у 324 пациентов.