Что мы понимаем под анормальным поведением?
Для оценки, лечения и профилактики анормального поведения важно разработать определения нормального и анормального, а также уточнить критерии отличия одного от другого. К сожалению, часто, к удивлению новичков в данной области, провести такие формальные разграничения далеко не просто, и это процедура осложняется наличием множества концептуальных сложностей. Слово «анормальное» буквально означает «далекое от нормального»; однако, заметьте, что мы обычно не пользуемся этим термином, когда говорим о высококлассных действиях, которые лучше нормальной деятельности, превосходят ее. В учебниках по анормальной психологии редко, если вообще когда-либо, рассматривается гениальность, но умственная отсталость -- почти всегда. Мы, таким образом, уже столкнулись с оценочным суждением, тем, что неизбежно будет оказывать влияние на обсуждение нами данных проблем.
Даже там, где мы пытаемся оставить суждения в «субнормальном» диапазоне, мы подразумеваем от клонение от некоторой конкретной нормы. Но что есть норма? В случае физического недуга норма есть целостность организма как работоспособной биологической системы; здесь границы между нормой и патологией обычно (но не всегда) бывают четкими: в любой отдельный момент времени человек либо здоров, либо нет. Однако в отношении психического расстройства у нас нет идеальной, хотя бы универсальной «нормальной» модели психического и поведенческого функционирования человека, которую мы могли бы использовать в качестве основы для сравнения. Поэтому мы испытываем замешательство, вступаем в значительные разногласия насчет того, что считать, а что не считать нормальным -- замешательство, усугубляемое различиями ценностей и ожиданий в обществе в целом. Всего лишь 25 лет назад в нашей культуре ношение сережек мужчинами неизменно вызывало сомнения в их психическом здоровье; нынче же такие украшения совершенно обычны.
Проблемы определения
Почти все, что мы расцениваем в поведении как «анормальное», мы также считаем и нежелательным. С точки зрения политической демократии у общества нет «права» лечить или стремиться изменить другими способами анормальное поведение до тех пор, пока оно не будет определено как нежелательное, то есть противоречащее общественным интересам. По мере дальнейшего знакомства с настоящим руководством, в увидете, что при любой попытке очертить границы данной области всегда будут возникать проблема ценностей и связанная с ней проблемаподдер-жания объективной точки зрения.
Несмотря на очевидные трудности, вызванные отсутствием четких определений, потребность в согласованном понимании сущности анормальности в некоторых контекстах весьма настоятельна. Например, это касается юридической практики; вопросов, связанных со сферой действия медицинского страхования; клинических решений насчет проведения или непроведения лечения, а также написания учебников по анормальной психологии. Иными словами, мы нуждаемся в каком-то рабочем определении предмета, который находится в центре нашего внимания. В последние десятилетия такие термины, как «поведенческая анормальность», «психическое расстройство» и «психическое заболевание», стали объединяться, из-за чего «анормальность» сделалась функциональным эквивалентом всех этих понятий. В результате возникла тенденция относить ее к медицинским проблемам. Однако, как мы увидим, психические расстройства по большей части лишь приблизительные аналоги соматических заболеваний в их обычном понимании.
Определение психического расстройства в DSM-IV
Золотым эталоном для определения психического расстройства и его подклассов стало «Руководство по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM) Американской ассоциации психиатров, которое в 1994 году вышло в своей четвертой редакции (DSM-IV). Ниже приводится определение психического расстройства, данное в DSM-IV:
[Психическим расстройством] считается клинически значимый поведенческий синдром или паттерн, который возникает у индивида и связан с имеющимся дистрессом (болезненным симптомом), или недееспособностью (нарушением в одной или нескольких сферах функционирования), или значительным риском смертельного исхода, болью, актуальной утратой свободы. Кроме того, этот симптом или паттерн не должен быть ожидаемой и культурно санкционированной реакцией на конкретное событие, например смерть близкого человека. Независимо от своей первоначальной причины он должен в настоящее время быть проявлением поведенческой, психологической или биологической дисфункции индивида. Ни девиантное поведение (например, политическое, религиозное или сексуальное), ни конфликты, определенным образом возникающие между индивидом и обществом, не являются психическими расстройствами, если только отклонение или конфликт не оказываются симптомом дисфункции индивида, как описано выше (American Psychiatric Association, 1994, pp. xxi-xxii).
Термин «синдром» обозначает группу клинических признаков, или симптомов, имеющих тенденцию к одновременному проявлению. Например, чувства уныния, пониженного самоуважения и поглощенности негативными мыслями -- важные составные части депрессивного синдрома.
Примечательной особенностью этого определения психического расстройства, данного в DSM, служит то, что оно не затрагивает его причин. Кроме того, из него полностью исключены, среди прочего, другие определенные виды сомнительного поведения, которые культурно санкционированы, например (депрессивная) печаль после смерти значимого лица. В то же время подчеркивается, что психические расстройства всегда являются продуктами «дисфункций», которые, в свою очередь, всегда присутствуют у индивидов. Другими словами, групп, страдающих психическими расстройствами, не существует, хотя такое понятие можно при наличии должного обоснования применять в случаях, когда значительная часть членов группы в индивидуальном порядке квалифицируется как обладающая таковыми.
Несмотря на то что определение психического расстройства, данное в DSM, получило широкое признание, оно ни в коем случае не осталось неоспоренным. Ценностные суждения, содержащиеся в таких понятиях, как дистресс, недееспособность и повышенный риск, равно как и необходимость определить термин дисфункция, подавались как недостатки определения, которое многими профессионалами расценивалось как неоправданно уклончивое и громоздкое. Психолог Джером Уэйкфилд, к примеру, предложил сократить определение до его простейших понятий:
Психическое расстройство есть состояние психики, которое: а) причиняет значительный дистресс или приводит к недееспособности, б) не представляет собой простую ожидаемую реакцию на отдельное событие и в) является выражением психической дисфункции (Wakefield, 1992a, р. 235).
Более пристально мы рассмотрим эти вопросы в разделе «Неразрешенные проблемы», расположенном в конце данной главы. При окончательном анализе, как вы могли уже предположить, любое определение анормальности или психического расстройства обязано быть в чем-то произвольным, и определение, данное в DSM-IV, не исключение. Тем не менее в предпринятых попытках определения приходилось учитывать также, что понятие анормального поведения в известной степени предопределено культурой.
Культурные влияния в анормальности
Понятия нормального и анормального трудно рассматривать без учета конкретной культуры: анормальное поведение есть поведение, отклоняющееся от норм общества, в котором оно осуществляется (см., например, Gorenstein, 1992; Sarbin, 1997; Scheff, 1984; Ullmann & Krasner, 1975). Несмотря на то что социальный и культурный контексты несомненно важны, в своем крайнем варианте эта позиция приводит к ложному выводу. Например, комендант нацистского концентрационного лагеря образца 1940-х годов поступал «нормально», отдавая приказы и лично руководя хладнокровными убийствами десятков тысяч мужчин, женщин и детей, принадлежавших к группе, презираемой официальной властью. Фактически если занять такую позицию, то действия в защиту жертв, вроде действий Оскара Шинд-лера, включавшего в свой знаменитый «список» евреев, которых предполагалось избавить от газовых камер и крематория, могли бы считаться как патологические, представляющие опасность для лица, их предпринимающего.