О путях решения проблемы оказания медицинской помощи бездомным, о создании реестра людей, оказавшихся в сложной жизненной ситуации, о роли государства, дилемме нравственных ценностей и значимости обозначенной темы для общественного здоровья нации беседуют председатель редакционного совета «Бизнес-Диалог Медиа» Вадим ВИНОКУРОВ, Президент «Лиги защиты врачей», врач-невролог, кандидат медицинских наук Семён ГАЛЬПЕРИН и врач-эндокринолог, специалист по паллиативной помощи, Президент МБОО «Справедливая помощь Доктора Лизы» Ольга ДЕМИЧЕВА.
(ЧАСТЬ I I I)
«Сделай что-нибудь!»
Вадим ВИНОКУРОВ: Семён Николаевич, всё-таки общаться с чиновниками мне, наверное, приходится чаще, и я попробую сейчас сформулировать, в чем, на мой взгляд, заключается глобальная проблема.
Почему, несмотря на то, что вроде бы и деньги есть, и даже алгоритмы есть, а процесс не движется, проблема не решается? Дело в том, что государственная машина может существовать в двух вариантах. Либо вы делегируете ответственность на нижестоящие уровни, и они имеют право принимать решения. Либо вы создаете некие жёсткие алгоритмы, по которым эти «нижние этажи» и работают. К сожалению, мы относимся ко второй части...
Вы говорите, что раньше главврачи имели право брать таких пациентов и лечить их в обычной больнице. Да, они в то время вообще могли самостоятельно решать гораздо большее количество вопросов, чем сейчас. Сейчас в силу вот этой «тотальной регламентации», когда чиновники вообще пытаются отгородиться от общения с народом, различными «цифровыми сервисами», требовать от них - я имею в виду от организаторов здравоохранения - принятия каких-то решений практически невозможно.
Поэтому вопрос: «А это наш бездомный или не наш?» встанет обязательно. Не удивлюсь, если мы докатимся и до такого требования: «А подтвердите ваш статус бездомного». Пока это ещё кажется смешным, но мало ли примеров того, что ещё вчера казавшееся нелепостью сегодня становится реальностью? Потом возникнут новые нормативы: сколько на человека в год, в месяц, в день, в секунду... Потом начнут разрабатываться способы идентификации, чуть было не сказал - «маркировки» бездомных: биометрическими данными, по отпечатку пальцев или ещё как-нибудь. Власть всегда пытается выстроить детальный алгоритм, что в итоге сводится к куче регламентаций. Сейчас, насколько я понимаю, просто никто в эту регламентацию не пытается лезть...
Семён ГАЛЬПЕРИН: Вы правы в том, что чиновник у нас находится в той ситуации, когда ему проще ничего не делать, ничего не менять и не брать, на себя ответственность.
Вадим ВИНОКУРОВ: Ещё никого не уволили за то, что он ничего не делает, а вот за то, что что-то сделал...
Семён ГАЛЬПЕРИН: Даже если он понимает, что дело это благое, что оно выгодно для региона и т.д. Да, с одной стороны это так. Но с другой стороны - эта вертикаль власти имеет и определенные возможности. Давайте вспомним, как, по-моему, во Владимирской области, президент сказал, что нужно быстро открыть инфекционную больницу, и её построили тут же! И если бы вышло решение президента, - как продолжение тех его начинаний, поручений - о том, что нужно сейчас открыть такие клиники, я вас уверяю, они бы появились мгновенно!
У нас, кстати, есть опыт различного уровня взаимодействия по этим вопросам, и мы знаем, что региональные чиновники в этих делах меньше заинтересованы. В частности, в Москве мы получили довольно-таки негативное отношение к этой идее. И именно поэтому, с моей точки зрения, начинать нужно именно с федерального уровня.
В любом случае, с чего-то начинать нужно. Поэтому, когда мы составляем предложения, мы говорим: «Давайте начнем с одной клиники, с одной организации...» Мы так представляем, что это должен быть некий федерального уровня медико-социальный центр, который будет заниматься проблемой медицинской помощи и одновременно реабилитации бездомных. Даже название предварительное есть: «Федеральный центр медико-социальной реабилитации». Это своего рода пилотный проект, который обязательно покажет свою эффективность, и который выявит все проблемы и задачи на этом уровне. И дальше уже его опыт можно будет распространять на регионы.
Путь в тысячу ли начинается...
с регистрации первого бездомного
Ольга ДЕМИЧЕВА: Если мы говорим сегодня о реальных путях решения проблемы оказания медицинской помощи бездомным и вообще - проблем бездомности, то мне видятся два кардинальных пути. Первый из них - это путь Франции: попытаться создать тот самый реестр бездомных людей. Да, Вадим Иванович, я слышала ваши слова о заорганизованности, о «статусе бездомного» и т.д., но нам важно узнать точно, сколько же на самом деле у нас таких людей. Семён Николаевич уже сказал, что есть данные силовиков и есть данные общественности, которые плавают просто в колоссальных пределах: например, руководство Центра «Ной» говорит всего-то о двух тысячах бездомных в Москве и Московской области, а другие общественные организации - о сотнях тысяч. Это вообще разные порядки, и никто не может убедительно доказать свою правоту. Поэтому первое - это реестр.
О реестре мы заговорили в очередной раз плотно, когда встал вопрос о вакцинации бездомных людей от этой самой коронавирусной инфекции. То есть от всего остального их как будто не надо было вакцинировать, никто не волновался, а вот тут вдруг стало очень важным... Ведь как было бы хорошо: какой процент охвата! Заняться вакцинацией бездомных не получается по той причине, что мы не можем учитывать, кто уже вакцинировался: кто-то дважды приходил, а может быть и трижды, а кто-то ни разу. Не известно, потому что реестра-то у нас и нет. Хотя при нынешних технических возможностях не думаю, что это настолько сложно. Было бы желание, будет у нас и возможность идентифицировать через некоторое время каждого из этих людей. Каким бы именем он ни назывался, не имея документов. Какой бы ни рассказывал свой анамнез. Это было бы реально.
И второе направление, помимо создания реестра, - это оказание медицинской помощи, относящейся к высокотехнологичной. Тот случай, о котором говорил Семён Николаевич - о пациентке, приезжающей с гангреной сначала пальцев, потом стопы, которой ампутируют всё выше больную конечность, потому что не могут её стентировать, так как это - высокие технологии и помощь уже не экстренная, а плановая, и не покрывается она теми финансовыми потоками, которые позволяют экстренно лечить пациента. Или - онкология, она не лечится экстренно, «по щелчку». Это длительное серьёзное лечение: диагностика, наблюдение, химиотерапия, лучи, хирургические операции и т.д. Это дорогостоящее лечение, требующее времени, требующее привязки пациента к тому учреждению, в котором его будут наблюдать и лечить.
Организовать такое лечение для пациента бездомного, особенно бездомного асоциального ни в одной стране мира не представляется сегодня возможным. Да, можно подключить какие-то благотворительные организации, которые поселят его в хостеле, рядом с медучреждением, готовым помогать, если он захочет там проживать столько времени, сколько потребуется для лечения. Можно религиозные организации подключать, которые будут его как-то окормлять, но опять же - на то должно быть его собственное согласие и готовность: ходить на химиотерапию, на каждый курс, раз в месяц и т.д. Это всё тоже вопросы социальной готовности человека получать предложенную ему помощь. Именно поэтому с бездомными онкологическими пациентами мы, к сожалению, сталкиваемся, как правило, на этапе, когда можно оказать уже только паллиативную помощь. И да, мы их госпитализируем, и в хосписы, и с паллиативными центрами договариваемся, и болевой синдром им на последних неделях жизни купируем, но это - не решение вопроса оказания полноценной медицинской помощи больному человеку.
Вадим ВИНОКУРОВ: Вы знаете, Ольга Юрьевна, я бы честно согласился бы с вами по поводу реестра при одном условии...
Но вначале давайте прорисуем некий «технологический путь». Действительно: ну, неужели Москва не в состоянии сделать реестр бездомных?! Давайте сделаем некий программный продукт, а любые благотворительные организации - ваша, другие, - получат право регистрировать тех, кто к ним приходит. А дальше будет накапливаться база: вокруг каждого человека, внесённого в реестр - история его болезни либо история его жизни и т.д. Будет накапливается общая статистика, и тогда уже появится аргумент: «Посмотрите, сколько этих людей! Почему мы их не лечим? Почему у нас нет специализированных центров либо специализированных отделений в больницах?» Ведь, на мой взгляд, не обязательно делать специализированной всю больницу.
Это позволит параллельно проводить работу с теми, кто стал бездомным недавно, постараться сохранить их в том поле, когда им ещё есть, что терять.
Всё это хорошо ложится на ту самую «цифровизацию», о которой сегодня столько говорят чиновники. И тут у тех же чиновников можно и спросить: «А почему, собственно говоря, вы этого не делаете? В чём сложность? Вы вообще-то обязаны платить бюджетные деньги за неработающее население. Так почему вы исключаете бездомных из числа такого населения? Давайте, налаживайте их реестр!»
Но! Вносить данные в этот реестр должны - не чиновники! Это принципиальный момент. Вносить должны общественные благотворительные организации. Разные. Все, которые существуют и которые занимаются работой с такими людьми.
Семён ГАЛЬПЕРИН: Это очень интересная и, на самом деле, правильная идея, но для этого общественные организации должны иметь более высокий статус. Они должны получить какие-то официальные права в этой работе, но при этом, соответственно и ответственность нести, потому что здесь уже идёт взаимодействие с государственными учреждениями, и просто так запись, которая, по сути, становится документом, не сделаешь.
То есть это - большой разговор, здесь есть над чем подумать. Это очень серьёзный вопрос.
Вадим ВИНОКУРОВ: Это вопрос, который, на самом деле, сейчас что называется «в тренде», и вы сами понимаете почему. Потому что это тема - не политическая, но достаточно понятная, актуальная и - человечная. На ней можно и нужно выстраивать сотрудничество на достаточно серьёзном уровне. Сначала - регистрация, затем наблюдение, потом может возникнуть какой-то грантовый механизм. По сопровождению тех или иных больных. То есть вариантов, возможностей для сотрудничества между государственными структурами и общественными организациями довольно много. Но мне кажется, что упор в начале этого диалога надо делать именно на реестр и на то, что средства за неработающее население должны работать эффективно. Это такой аргумент, против которого очень сложно возразить.
Семён ГАЛЬПЕРИН: Со стороны общественных организаций, я думаю, здесь возражений не будет, потому что вообще НКО, занимающиеся благотворительностью, всегда готовы с государственными учреждениями сотрудничать, предоставлять им информацию, осуществлять помощь в каких-то функциях. Здесь всё-таки вопрос заинтересованности государственных структур. Нужно, видимо, как-то объяснить им необходимость этого процесса.
Вадим ВИНОКУРОВ: Давайте попробуем! Да «траектории» государственных органов и общественных организаций не только не совпадают, но даже не всегда и пересекаются. Но это не значит, что не нужно искать какие-либо компромиссные решения.
Тем более в ситуации когда никто не спорит с тем, что, во-первых, эта проблема - проблема бездомных реально существует, во-вторых, она имеет существенное значение для общественного здоровья, и главное - решать её нужно в рамках тех технологий, которые существуют на современном этапе. Через цифровизацию. Строго говоря, сделать программный продукт - это месяц работы. И есть реальный шанс, что такой способ решения проблемы будет очень даже эффективным, а в какой-то степени даже более прогрессивным, чем за рубежом. И мы, к нашей радости, опять окажемся «впереди планеты всей...»
Да, может быть, проще попросить средства на больницу, но... Больница предполагает большое финансирование, а значит, на это нужно серьёзное обоснование. Базироваться просто на ощущениях, на эмоциях - не вариант. Это, на мой взгляд, просто умрёт в бюрократических коридорах. Мне кажется, сначала нужно создать ситуацию, в которой такое решение будет неизбежным. А для этого и необходим такой цифровой реестр. Вы со мной согласны?
Семён ГАЛЬПЕРИН: В любом случае мы движемся в одном направлении...