У заводчан есть вопросы к страховой компании, с которой сотрудничает Тольяттиазот в рамках добровольного медицинского страхования. Редакция «Волжского химика» составила подборку самых популярных и насущных вопросов. На них ответила Диларам Джураева – заместитель директора по корпоративному и медицинскому страхованию Росгосстраха.
– В каких случаях можно воспользоваться программой ДМС, а когда медицинскую помощь можно получить только через ОМС?
– В случае возникновения проблем со здоровьем застрахованное лицо может обратиться к профильному врачу по ДМС. Если же медицинские услуги не входят в программу добровольного медицинского страхования (памятку раздали каждому), клиентам нужно обратиться за помощью по ОМС. Важно помнить, что по распоряжению министерства здравоохранения, в связи со сложной эпидемиологической ситуацией с симптомами ОРВИ и COVID-19 стоит обращаться по полису ОМС .
– Если работник плохо себя чувствует – куда ему звонить (в страховую компанию, в поликлинику, в скорую)? Как будет организовано его лечение, если у него есть полис ДМС?
Нужно связаться с сотрудником страховой компании и с его помощью записаться на прием к врачу.
Скорую помощь по программе ДМС стоит вызывать в случае если состояние близко к критическому – температура выше 39 градусов, артериальное давление выше 180, при потере сознания, а также затруднённом дыхании. Просим уточнить: вызов необходимо совершить через медицинский контактный цент страховой компании? Звонить в контактный центр страховой компании? По какому номеру?
– Какстраховщик определяет, какую процедуру оплатят по ДМС, а какую по ОМС?
– Врачи страховой компании получают информацию от лечебного учреждения, в котором обслуживается застрахованный. Если необходимые консультации, обследования и лечение относятся к страховым случаям, то они оплачиваются Росгосстрахом в рамках ДМС.
– Ситуация: врач в поликлинике отказал в лечении по ОМС. Сотруднику предложили организовать оплату через ДМС, либо оплатить услугу самому. Возможно ли это и что в таких случаях делать?
– Если имеется в виду врач в поликлинике по полису ОМС, то лучше обратиться к заведующему отделением или заместителю главного врача поликлиники для разбора ситуации. При необходимости, можно обратиться к специалистам медицинского контактного центра страховой компании для решения вопроса об источнике оплаты услуг. Если обращение является страховым случаем в рамках действующей программы ДМС, услуги будут оплачены страховой компанией.
– Ситуация: врач выписал направление на анализ и лечение в рамках добровольного медицинского страхования, а в страховой ответили, что это лечение должно быть оплачено по ОМС. Почему возникают такие ситуации и что в таком случае нужно делать работнику?
–Случай может быть расценен как не страховой, например,если заболевание в списке исключений по программе страхования. В таком случае, обследование и лечение предлагается проходить по ОМС или за наличный расчет. Даже если случай страховой, может быть назначено непредусмотренное программой обследование или вид лечения. Или оно входит в нее с количественными ограничениями..
– Доктор назначает дополнительные анализы, а врач страховой отказывается их оплачивать по программе ДМС, считая это лишним и не соответствующими диагнозу. Почему возникает такая ситуация и что делать работнику?
– Если сотрудник не согласен с отказом в услуге от Росгосстраха, он может обратиться за разъяснениями в письменном виде в отдел страховой компании, который занимается вопросами качества оказания медицинской помощи по ДМС. Номер телефона этого отдела, эл.почта? К кому обращаться?
– Врач в поликлинике просит срочно оплатить наличными. Почему возникает такая ситуация и что делать работнику?
– Если застрахованный считает, что лечение должно быть предоставлено по ДМС, он не должен вносить оплату до тех пор, пока не проконсультируется со страховой компанией.
– Бывают ли случаи мошенничества со страховкой со стороны врачей или застрахованных? Что в таких ситуациях делает страховая компания?
– Все счета, полученные Росгосстрахом за лечение застрахованных лиц, проходят тщательную многоэтапную медицинскую экспертизу, во время которой проверяется соответствие оказанных услуг программе страхования, а также завышение их объёма. При выявлении нарушений и несоответствий оплата по счетам за выставленные услуги не проводится. Также до получения счёта страховая компания может запросить медицинскую документацию еще в процессе лечения застрахованного лица. Выстраивание партнёрских отношений с лечебными учреждениями, а также контроль качества медицинских услуг с обоих сторон снижает риски мошенничества со стороны врачей и застрахованных до минимума.
Татьяна Диулина для "Волжского химика"