Недавно «МК» опубликовал во всех смыслах шокирующее интервью с Еленой Нуфер, которая утверждает, что ее сын пострадал от живой полиовакцины (ОПВ) [1]. Она ни капли не сомневается в том, что у ребенка ВАПП (вакциноассоциированный полиомиелит) однако врачи во главе с Роспотребнадзором упорно не ставят мальчику это диагноз. Почему?
Что такое ВАПП и как его диагностируют
Вакциноассоциированный полиомиелит является редчайшим осложнением живой полиовакцины: частота по данным ВОЗ – 1 случай на 2,9 млн доз.
![Фото: частота ВАПП в РФ 2006-2013 годы [2]](https://avatars.dzeninfra.ru/get-zen_doc/2957013/pub_6113c3e4f00eea30a26a85fd_6113c554f9261873f6aca085/scale_1200)
Может возникать как у привитых (в течение 30 дней после вакцинации), так и у контактных (до 60 дней после контакта). Выражается в острых вялых параличах чаще всего одной из конечностей. Наиболее опасной в плане ВАПП является первая доза ОПВ [2]. В группе риска – дети с иммунодефицитами (дефектами гуморального звена).
Тем не менее, факт вакцинации ОПВ не является единственным основанием для диагноза. Его необходимо подтвердить с помощью лабораторной диагностики: анализ кала (2 пробы с интервалом 24-48 часов между ними, в которых должны не только выявить вакцинный вирус, но и проверить произошли ли в нем мутации, способные вызвать осложнение), анализ спинномозговой жидкости и парных сывороток на титр антител (тоже две пробы) [3]. О том, как на практике подтверждают вакциноассоциированный полиомиелит, можно узнать из разбора клинического случая в «Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова».
Для того, чтобы снизить и так низкий риск ВАПП, первые прививки против полиомиелита делают инактивированной вакциной (ИПВ). Российский календарь прививок предусматривает первые две дозы ИПВ. Благодаря этому к 2013 году частота ВАПП снизилась в 3 раза с 1 случая на 1,6 млн доз ОПВ в 1998–2005 годах до 1 случая на 3,4 млн доз в 2006–2013 годах (она была бы еще ниже, если бы не случайные введения ОПВ в качестве первой дозы) [2].
У здоровых детей, привитых курсом ИПВ (3-4 дозы), риск ВАПП при введении живой вакцины отсутствует; детей с иммунодефицитами ОПВ не прививают.
Почему в России до сих используют живую полиовакцину и нужна ли она – это особый разговор. Если в двух словах, то до тех пор пока существует возможность завозных случаев из соседнего Таджикистана и нет отечественной инактивированной вакцины, в календаре останется ОПВ, а нам будут старательно рассказывать о необходимости «кишечного иммунитета» к полиовирусам (всё это действительно важно, но в сегодняшней ситуации, когда полиовирусы практически ликвидированы, уже не играет большой роли).
Чем болен мальчик
Возвращаемся истории Елены. По какой причине она подозревает у сына ВАПП? Ему сделали в нарушении всего и вся первую ОПВ? Нет. Может быть вторую ОПВ? Нет! И даже не третью, так как первые три прививки Артема были ИПВ (фото прививочного сертификата есть в статье «МК»).
Проблемы и подозрения начались после второй (!) ревакцинации ОПВ, то есть суммарно – пятой дозы разных полиовакцин! Через 21 день после этой прививки «Артем разучился держать голову, сидеть, ходить, разговаривать. Одни симптомы сменяли другие, причем ни один не повторялся. На лице у него появилась своеобразная «ухмылка», началась светобоязнь, к вечеру одноразово поднялась температура, были рвота, диарея» [1].
Эмоционально очень тяжелое описание, однако это не симптоматика ВАПП, а «ухмылка» заставляет вспомнить о столбняке (я имею в виду, что не надо зацикливаться только на полиовирусах). К тому же Елена достучалась до Роспотребнадзора, и случай Артема был рассмотрен Сусанной Харит – главным внештатным специалистом по вакцинопрофилактике городского Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Закономерно, что она не подтвердила осложнение полиовакцинации.
В конце статьи мы с нашим экспертом врачом анестезиологом-реаниматологом Еленой Адкиной рассказываем чем именно заразился Артем. Спойлер: это не полиовирус и тому есть лабораторное подтверждение!
Быть может врачи просто «выгораживают» прививку?
Увы, у Артема нет иммунодефицита (он развивался по возрасту, был в первой группе здоровья), злополучная ОПВ стала ревакцинацией после трех ИПВ и одной ОПВ. Так что это история не о бездушных врачах и «прививочном конвейере», а о том, что «после – не значит из-за». И как бы старательно Елена не пыталась доказывать свое видение диагноза, в ее рассказе не сходятся концы с концами.
Например, она утверждает, что вся семья «в итоге переболела полиомиелитом, что доказывает огромный титр антител к этому заболеванию (...) У моей мамы, ей 72 года, проверили титры антител к полиомиелиту. Сейчас у нее 1/68. При норме 1/8. При условии, что она тоже была привита от полиомиелита шестьдесят лет назад. (...) У меня показатели 1/128» [1]. Однако, хотелось бы определиться чем же все-таки переболела вся семья: вакциноассоциированным полиомиелитом или естественным вирусом?
Хочу напомнить, что Россия является страной свободной от полиомиелита, так что «своих» случаев у нас нет — могут быть только завозные. Но в любом случае симптоматика Артема не похожа на полио, а титры Елены и ее матери вовсе не «огромны» и прекрасно вписываются в средние защитные титры после вакцинации (1:8-1:564 [4]).
К тому же у Елены титр 1:128 только к первому серотипу – к двум другим антител меньше.
Возможно, титр немного подрос в результате контакта с привитым ОПВ сыном, так как привитые живой полиовакциной выделяют вакцинные вирусы даже после первых доз ИПВ (именно по этой причине возможны случаи ВАПП у иммунодефицитных и/или неиммунных контактных), но это – лишь одно из предположений (и он вряд ли верно). То, что титры определяются после стольких лет, не удивительно: живые вакцины против кори и полиомиелита хорошо стимулируют иммунитет. Думаю, многие удивятся, если проверят свои антитела к кори и/или полиомиелиту.
«Антитела моего ребенка ко всем трем штаммам полиомиелита продолжают расти. Несмотря на то что прошло уже пять лет, – заявляет Елена «МК». – Могу сказать только, что при норме 1/8 у него соотношение антител 1/1024. Выше просто не бывает». Ну, во-первых, иногда у привитых бывают титры и повыше (читаем статью 1 и 2). Так что титр за 1000 – это не предел. Во-вторых, Артема все-таки привили пятью дозами полиовакцин, две из которых ОПВ! У него хороший защитный титр.
Однако самое слабое место в истории Елены – это сам диагноз ВАПП, который поставили по... внешнему виду: «у меня есть протокол ее допроса [невролога, главного внештатного специалиста по Самарской области], где она об этом рассказывает о том, что когда увидела Артема, то мгновенно поставила ему диагноз: “вакциноассоциированный полиомиелит”» [1]. Но, как я писала выше, для диагностики ВАПП необходимо сдать кучу анализов! Кто ж ставит его на глазок?
Первоначально у Артема предполагали невропатию лицевого нерва (паралич Белла), Сусанна Харит пишет, что «патология (...) не является осложнением от введения ОПВ» (фото 4), и не может ею являться, так как «чудес» с ВАПП после пятой дозы не бывает, а паралич Белла не признан осложнением ОПВ [5].
Комментарий детского анестезиолога-реаниматолога Елены Адкиной
«Первое, что хочется отметить по поводу интервью – это крайне манипулятивная подача материала. Видно явное стремление журналиста вызвать гневные эмоции по отношению к черствым и бездушным чиновникам от медицины, а также жалость к пострадавшему ребенку и матери, которые стучатся во все двери, но их не слышат. Безусловно, автору это удается. Но если внимательно почитать статью, рассмотреть аргументы и заглянуть на странички Елены Нуфер в соцсетях, то вырисовывается иная картина.
Здоровый ребенок после четырех доз полиомиелитной вакцины (три из которых инактивированные, одна живая оральная) получает пятую дозу (вторая ревакцинация) оральной полиовакцины «Бивак Полио». Через некоторое время вся семья переносит некую инфекционную болезнь, которую Елена расценивает как контактный полиомиелит от привитого сына, а на 21 день после вакцинации у него развивается неврологическое заболевание. Ребенка госпитализируют, ставят диагноз «Постинфекционное осложнение: паралич Белла, парез мышц плечевого пояса». Мать с диагнозом не согласна, поэтому мальчика продолжают госпитализировать в разные медицинские учреждения; по запросу матери этот случай рассматривают комиссии всех уровней – городские, областные, федеральные (Национальная комиссия по полиомиелиту и Федеральная комиссия Роспотребнадзора), – а также специалист экспертного уровня по поствакцинальным осложнениям Сусанна Харит и даже российский эксперт ВОЗ по полиомиелиту Армен Шакарян! Совершенно не похоже, чтобы от ребенка все отвернулись. При этом вердикт экспертов един – неврологическое состояние не связано с введением оральной полиовакцины и не является ее осложнением.
С точки зрения матери, имеет место глобальный заговор: медицинское сообщество, начиная с местного уровня и заканчивая международным в лице эксперта ВОЗ, ополчилось против нее и сына с целью сокрытия случая ВАПП, так как его признание якобы угрожает статусу РФ как страны, свободной от полиомиелита. Но выявление случаев ВАПП на этот статус влиять не может! Статус страны, свободной от полиомиелита, присваивается ВОЗ при отсутствии на протяжении трех лет случаев полиомиелита, вызванного дикими вирусами, циркулирующими во внешней среде. Вакцинный вирус не имеет к этому никакого отношения. В РФ уже давно нет случаев полиомиелита, кроме завозных, но при этом ежегодно регистрируются единичные случаи ВАПП, что, впрочем, не мешает нашей стране по-прежнему оставаться свободной от полиомиелита.
Более того, отсутствие должного контроля за выявлением всех случаев острых вялых параличей, сокрытие случаев ВАПП ставит под угрозу данный статус. То есть выявление ВАПП ничем нашей стране не угрожает, а сокрытие случаев ВАПП может лишить статуса. Поэтому статистика ВАПП не скрывается и регулярно публикуется в научной прессе с отчетами о выявленных случаях [6].
Статистика за последний год доступна на сайте координационного центра по профилактике полиомиелита и энтеровирусных (неполио) инфекций [7].
Никаких данных за то, что у сына Елены Нуфер ВАПП, кроме временной связи с прививкой, нет. Нет типичной клиники, не соблюдены критерии диагностики вакциноассоциированного полиомиелита: четырехкратное нарастание титра антител к полиовирусам за 2 недели, выявление в кале вакцинородственного штамма полиовируса, обладающего нейровирулентными свойствами (то есть способностью поражать нервную систему) и выделение этого штамма более 60 дней после вакцинации. Не говоря уже о том, что в мире не зарегистрировано ни одного случая ВАПП у здорового иммунокомпетентного ребенка при вакцинации по данной схеме.
К тому же Елена обнародует в соцсетях не все медицинские документы, а только те, которые, с ее точки зрения, подтверждают у ребенка «осложнение» (это тоже своего рода манипуляция) и ответы на ее письма из инстанций, которые «отмахиваются от ребенка», не признавая диагноз ВАПП. Но при этом нет, например, выписки из израильской клиники, где, по ее словам, Артему подтвердили осложнение ОПВ – есть только выписки из частной российской клиники, где такой диагноз все-таки поставили. Поставили его на основании жалоб и временной связи с прививкой. Проблема только в том, что это не является достаточным обоснованием для постановки такого диагноза. Причины, по которым специалисты частной медицины презрели критерии ВОЗ для диагностики вакциноассоциированного полиомиелита и вынесли диагноз на основании каких-то собственных критериев, известны только им. Пусть они остаются на их совести.
Ошибочно и впечатление, что из-за отсутствия «верного» диагноза ребенок остался без надлежащей медицинской помощи и не получает какого-то особого лечения, специфичного именно для данной патологии. Никакой специальной терапии ВАПП не существует – дети с поствакцинальным осложнением получают то же лечение и реабилитацию, что и пациенты с повреждениями нервной системы врожденного характера, вследствие травмы, инсульта или инфекции. Конкретные мероприятия зависят не от причины патологии, а от вида двигательных и неврологических нарушений, которыми она проявляется. Поэтому для получения лечения совершенно неважно, есть у ребенка диагноз ВАПП или нет. Инвалидность тоже присваивается независимо от причины на основании стойкой утраты какой-либо функции, поэтому отсутствие у Артема подтвержденного ВАПП не имеет значения.
Остается вопрос что могло стать причиной острой неврологической патологии у мальчика, если это не вакцина. В интервью Елена Нуфер упоминает, что незадолго до госпитализации Артема вся семья переболела некоей инфекцией, которую они сочли полиомиелитом. Версия семейного случая контактного ВАПП у привитой семьи сама по себе несостоятельна, уровень антител к поливирусам у членов семьи соответствует поствакцинальному, а не послеинфекционному.
При этом перенесенное острое инфекционное заболевание является самым частым фактором риска развития паралича Белла. По всей вероятности, именно оно и явилось причиной возникновения патологии у Артема.
Создается ощущение, что Елена Нуфер живет в кругу своих представлений о причинах патологии ребенка и отвергает всё, что им противоречит, не желая воспринимать объективную реальность, а некоторые люди с удовольствием используют ее несчастье для достижения своих корыстных целей: например, публикации скандальных интервью для увеличения посещаемости сайта газеты, рекламы клиники, в которой детям с «ВАПП» «точно помогут», и поддержания антипрививочных настроений в обществе».
Пара мелочей напоследок
В интервью Елена упоминает слово «укол» («3 августа Артему сделали укол»), а ОПВ – это капли. Скорее всего, она перепутала (журналист же не в курсе этих тонкостей), но это указывает на общий уровень интервью и издания, в котором оно опубликовано.
Елена утверждает, что Артем «невольно стал участником испытаний экспериментальной вакцины»: «Как позже объяснили, наша партия вакцины была экспериментальная» [1]. Неправда: в прививочном сертификате указано, что первая ревакцинация была сделана трехкомпонентной ОПВ, вторая – двухкомпонентной, на которую во всем мире перешли как раз в 2016 году. В РФ эта вакцина была зарегистрирована 18 марта 2016 года [8]. Фактически в ней было лишь одно изменение – отсутствие II вакцинного серотипа полиовируса (кстати, он наиболее опасный в плане ВАПП). То есть вакцина стала более безопасной, а больше ничего в ней не изменилось.
Остается только объяснить почему Елена Нуфер упорно настаивает на ВАПП. Это несложно: ребенка надо поднимать на ноги, а «невропатия лицевого нерва» – это не о чем, ВАПП же звучит сенсационно и пугающе. Вполне возможно, что ОПВ здесь очень «пригодилась» для того, чтобы... собрать деньги на лечение. Ведь из-за страшного слова «прививка» этой истории обеспечен общественный резонанс, а детали никого не интересуют. Ведь и так «ясно»: ребенку сделали прививку, симптоматика началась в поствакцинальном периоде... Какие могут быть сомнения? И не важно, что это была пятая доза; не важно, что симптоматика другая... Какая разница, если есть временное совпадение с прививкой? Широкому читателю другие доказательства не нужны – чем страшнее история, тем охотнее ее обсуждают. Именно на такие сюжеты есть спрос, хотя, фактически, это история о том, насколько опасны возбудители, «обитающие» рядом с нами, и о важности профилактики тех инфекций, от которых есть прививки. Потому что они вызывают значительно более серьезные проблемы, нежели чем невропатия лицевого нерва.
Послесловие
Так как в комментариях удалось пообщаться с мамой Артема, я решила сделать небольшое обновление. Насколько удалось выяснить, предположения Елены Нуфер о ВАПП стоят на двух аспектах: росте титра антител (ко всем трем серотипам полиовируса, хотя пятой дозой привили только два) и обнаружении в анализе кала энтеровируса ( полиовируса с мутациями, возвращающими ему нейровирулентность, у Артема не обнаружили).
В отношении роста титра у Елены есть ответ не только от меня, но и от Минздрава (письмо от 13.04.2021): для привитых живыми вакцинами высокий титр через 5, 10, 20 и более лет после вакцинации не является чем-то необычным и не говорит о перенесенном заболевании. Рост титра после полного курса вакцинации да еще и двух доз живой вакцины при сравнении нескольких анализов не доказывает перенесенное заболевание, а говорит об эффективности вакцинации.
Что касается второго вопроса, то он полностью проясняет ситуацию: у Артема не было ВАПП – у него было осложнение энтеровирусной инфекции. Это подтверждают анализы кала: в ноябре 2016 года у него был выделен энтеровирус, а не полиовирус (при обнаружении полиовирусы обязательно указывают). И – бывает же такое совпадение! – как раз в 2016 году в Самарской области (Артем живет в Тольятти) была зарегистрирована крупнейшая вспышка энтеровирусной инфекции за предшествующие 10 лет с большим количество менингитов, то есть вспышка была вызвана нейровирулентным штаммом.
Наш эксперт, Елена Адкина считает, что, судя по описанию неврологической симптоматики, у Артема был энцефалит или энцефаломиелит. «Самой частой инфекционной причиной энцефалита в раннем детском возрасте являются неполиомиелитные энтеровирусы, а именно энтеровирус 71 типа и вирусы ECHO и Коксаки. Для энтеровирусов характерна сезонность: лето с пиком в августе. Вспышки имеют цикличность, возникают примерно раз в 10 лет. Семейные случаи тоже вполне характерны. Начинается заболевание с лихорадки, рвоты, диареи, затем присоединяются менингеальные знаки и другие симптомы поражения ЦНС. Типичен энцефалит стволовой и мозжечковой локализации, который может проявляться нарушениями сознания, снижением тонуса мышц, или, напротив, мышечной скованностью, неспособностью стоять, сидеть, держать голову; глазодвигательными нарушениями. Часто вовлекаются ядра лицевого нерва.
Энтеровирусы обычно вызывают энцефалиты (то есть воспаление головного мозга), тогда как полиовиурсы поражают спинной мозг, вызывая острые вялые параличи конечностей. Парез мышц лица говорит о том, что очаг воспаления находился в головном мозге, а не в спинном, что свидетельствует о поражении неполиомиелитным энтеровирусом.
Заболевание в целом имеет благоприятный прогноз, но часто бывают остаточные явления в виде парезов, в том числе лицевого нерва (из-за вовлечения ядер), болей в мышцах».
О прививках и вакцинации читайте в моем Telegram канале «С медицинского на русский».
На канале введена модерация комментариев – не тратьте время на написание непроверенного вздора. UPD: 04.03.2023 комментарии закрыты. За время, прошедшее с публикации, мы успели обсудить эту статью вдоль и поперек. Достаточно. Всем спасибо!
Автор текста: Анна Ремиш.
Текст запрещен к копированию.
Источники:
1. Интервью Елены Нуфер «МК»
2. Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит в Российской Федерации в период измнения схемы вакцинации (2006–2013 гг.)
3. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 июля 2011 г. N 107 г. Москва «Об утверждении СП 3.1.2951-11 "Профилактика полиомиелита"»
4. Immunity levels to poliovirus in Lao children and adults before the vaccine-derived poliovirus outbreak: A retrospective study
5. Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации
6. «Журнал Инфектологии»
7. Координационный центр профилактики полиомиелита и энтеровирусной (неполио) инфекций
8. «БиВак Полио» – информация из Российского государственного реестра лекарственных средств
Благодарим врача-биофизика Кирилла Скрипкина за помощь в подготовке материала.