А я говорил
Сколько раз уже я рассказывал и писал об этой загадочной болезни, суть которой очень сложно понять человеку. И скажу даже, что очень большой процент населения спокойно живет, не зная о наличии в их толстой кишке дивертикулов.
И что же нам с ними делать? Жить с ними? Лечить их? Удалять кишку?
На сегодняшний день, несмотря на то, что заболевание известно уже больше века, вопросов остается не меньше, а количество ответов не увеличивается. И речь идет даже о современных рекомендациях, изданных различными ассоциациями колопроктологов в нашей стране, странах Запада, а также Японии и Китая.
Постараемся максимально подробно разобраться в проблеме. Начнем со статистики: на сегодняшний день в свободной печати на главном мировом хабе медицинских статей pubmed, за последний год мы обнаруживаем всего 5 крупных публикаций, в основе которых лежат систематические обзоры и где мы можем найти современные рекомендации по лечению пациентов с этим недугом.
Что такое дивертикул?
Дивертикул - мешковидное или грыжеподобное выпячивание стенки любого полого органа нашего с вами желудочно-кишечного тракта: желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки. Однако, в некоторых органах, таких как желудок и тонкая кишка мы почти не встречаем дивертикулы, а в толстой кишке - напротив, мы обнаруживаем дивертикулы в среднем у 1-4% населения или у 1.5-6.0 человек на 1000 пациентов в год.
Есть еще такая интересная тенденция как "восточный" и "западный" дивертикулез толстой кишки - в странах Востока преимущественно дивертикулы расположены в правой половине толстой кишки, а на Западе - в левой половине. Мы будем традиционно говорить о левостороннем дивертикулезе, как это изображено на фотографии выше.
Сам по себе дивертикул толстой кишки может быть у нас с рождения (врожденные дивертикулы) или появиться в течение жизни под влиянием различных факторов (приобретенные дивертикулы).
Вкратце о видах дивертикулов и что происходит внутри
- Если дивертикул врожденный он имеет в строении своей стенки все слои стенки кишки, так как развивается вместе с толстой кишкой одновременно.
- Если дивертикул приобретенный - в его стенке нет мышечного слоя, как показано на фотографии выше.
Что это означает, спросите вы? Это означает, что сам по себе дивертикул не способен сокращаться как кишка из-за отсутствия мышц и единственное, что он может делать - накапливать в своем просвете кишечные каловые массы и остатки пищевых волокон. А вход в дивертикул как раз окружен мышечным слоем кишки. При воспалении кишки или при синдроме раздраженного кишечника мышцы кишки находятся в состоянии спазма, что перекрывает вход в дивертикул и препятствует выходу калового содержимого из просвета дивертикула.
- Эти массы скапливаются в дивертикуле, начинают затвердевать и превращаются в каловые камни, которые полностью заполняют просвет дивертикула.
- Камни сдавливают стенку дивертикула и кровеносные сосуды, проходящие в стенке.
- Так нарушается кровоснабжение стенки дивертикула и развивается воспаление.
- А уже дальше это воспаление трансформируется в различные осложнения, о которых поговорим позже.
Почему возникают дивертикулы толстой кишки
Образование дивертикулов и механизм их развития - многофакторный процесс. Раньше, я называю это "донаучная эпоха дивертикулярной болезни", мы считали, что человек ест мало клетчатки (фруктов и овощей), много мяса, у него развивается запор, повышается давление в просвет толстой кишки как раз в ее левых конечных отделах, и за счет этого давления в стенке появляются грыжевидные выпячивания - дивертикулы. Идеальная теория. Всем пациентам и врачам все понятно. А как быть если пациент живет, например, в сельской местности, питается только с огорода и своей фермы, никогда не страдал запором и однажды карета скорой помощи привозит его в районную больницу с перфорацией дивертикула сигмовидной кишки? Как объяснить человеку причину развития его болезни в данном случае?
На этом этапе всем стало ясно, что проблема развития дивертикулов лежит глубже диетического фактора. А диета - это не причина, а один из факторов, предрасполагающих к формированию дивертикула.
Причина №1 - генетика
На сегодняшний день прослежена четкая корреляция в увеличении частоты обнаружения дивертикулов толстой кишки у молодых пациентов, страдающих генетическими заболеваниями соединительной ткани такими как синдром Марфана и Элерса-Данлоса, что дало мощный толчок к исследованию данного вопроса и уже сейчас есть больше десятка зарубежных исследований, указывающих на различные генетические нарушения в развитии соединительной, мышечной и нервной ткани, которые могут приводить к нарушению развития стенки толстой кишки и формированию дивертикулов. Таким образом, на сегодняшний день причина номер один - генетическая предрасположенность. Более подробно поговорим об этом в отдельной статье.
Причина №2 - нейрогуморальные связи и микробы
Причина номер два - это интересная теория связи головного мозга и кишечника, так называемый "gut-brain axis"- в данном случае речь идет о взаимном влиянии головного мозга на нейронную сеть кишки и наоборот, влияние различных нейрогуморальных веществ, которые вырабатываются в нейронах кишечной сети на клетки головного мозга. Эти связи могут запускать развитие психосоматического воспаления в толстой кишке - о чем я кстати уже писал в своем блоге в инстаграмм и называю это явление "Колопсихология"©. При этом еще срабатывает третья система - микробиом кишечника, который может как изменять свой состав и функцию на фоне нейронных импульсов из головного мозга, так и вырабатывать особые вещества, которые могут запускать обратную связь в головной мозг, заставляя работать кишечник так, как им удобно. И об этом тоже нужно говорить в отдельной статье, что я и сделаю немного позже.
А что будет если...
Ну а далее мы уже говорим о факторах, которые предрасполагают к развитию дивертикулов: нарушение диеты, малое употребление воды в сутки, низкая физическая активность, ожирение, различные заболевания сердечно-сосудистой системы (приводят к снижению кровоснабжения кишечника), сахарный диабет, пожилой возраст, прием нестероидных противовоспалительных препаратов.
Часто ли мы встречаемся с ними?
В нашей стране пока еще нет четких цифр, как часто мы выявляем именно дивертикулы, без клинических симптомов. А вообще это возможно? Теоретически да, если мы будем реализовывать программу скрининга колоректального рака и всему населению с 40-45 лет делать колоноскопию, то именно в этом возрасте у части людей будет обнаруживаться дивертикулез (просто наличие дивертикулов без симптово) как случайная находка, тогда мы сможем говорить о реальной эпидемиологии, то есть у скольких людей из 100 выполнивших колоноскопию без каких-либо симптомов мы нашли дивертикулы.
К сожалению, в реальной жизни мы обнаруживаем в большинстве случаев дивертикулы если у пациента уже развивается воспаление и осложнение и здесь рассуждать о реальной заболеваемости сложно.
- Однако, в 2018 г. в Италии опубликовано исследование о трендах в госпитализации пациентов с дивертикулярной болезнью: проведен анализ с 2008 по 2015 год. Вывод: в 2015 году общая частота обращений достигла 48 человек на 100 000 населения, а с 2008 года ежегодный прирост заболеваемости составил 3%.
- В 2016 г. аналогичное исследование в США - 92 на 100 000 населения.
- В России ситуация аналогичная. И везде аналогичная ситуация с поздней обращаемостью пациентов, то есть когда пациенты госпитализируются уже с осложнениями дивертикулярной болезни.
Раньше всегда считалось, что дивертикулярная болезнь - болезнь пожилых людей, так как обнаруживалось заболевание именно у пожилых. Почему было так? На самом деле так и остается. Смотрите, у пожилых людей чаще развиваются осложнения дивертикулярной болезни, и они чаще госпитализируются в скоропомощные стационары. Молодые люди, занятые работой и учебой, вряд ли пойдут сразу делать колоноскопию при малейших симптомах. Поэтому и обнаруживается чаще болезнь у пожилых, хотя дивертикулы у них могли быть уже и в 20-30 лет. Случаи острого дивертикулита у молодых людей до 40 лет - единичные. Однако, с течением времени, когда колоноскопия станет рутинным обследованием - заболеваемость начнет расти и среди молодых.
