Врожденные портосистемные шунты встречаются чаще, чем многие думают. Клинические проявления различаются гораздо больше, чем многие думают. В частности, лечение пожилых пациентов не всегда очевидно хирургическое.
Вступление
Врожденные портосистемные шунты (ВПШ) встречаются гораздо чаще и, безусловно, гораздо более запутаны, чем мы когда-либо могли себе представить. Чаще поражаются некоторые породы (например, йоркширские терьеры, мопсы, мальтийцы, шнауцеры, пудели, ши-тцу, гаванский, ирландский волкодав, золотистые ретриверы и лабрадоры), но у любой собаки может быть врожденный ПСС. Мы нечасто видим классическую постпрандиальную печеночную энцефалопатию; скорее, мы чаще видим молодую собаку (например, одну из вышеперечисленных пород, которой меньше года), которая является «плохим деятелем», которая не такая большая или сильная, как одноклассники с очень периодической рвотой (т. е. , «у него всегда был чувствительный желудок») и тонкие признаки энцефалопатии. Полиурия-полидипсия может быть основным клиническим признаком.
Печеночная энцефалопатия
Классическая печеночная энцефалопатия состоит из приступов после приема пищи, комы, сонливости, слепоты, давления на голову и / или агрессии. Однако мы видим все больше и больше животных, у которых печеночная энцефалопатия проявляется просто в том, что они много лежат, ведут себя усталыми или вялыми или просто не интересуются ничем. Во многих случаях нет очевидной взаимосвязи между поеданием знаков. В некоторых случаях все, что вы можете сказать, это то, что его пациент всегда был «спокойной» собакой и никогда не доставлял особых хлопот, попадая в какие-то дела. У старых собак единственный комментарий владельца может заключаться в том, что они «стареют и немного замедляются».
Вопреки тому, что часто описывается в учебниках, иногда можно увидеть значительное увеличение ALT и SAP. Иногда мы видим пациентов со значительным повышением АЛТ (т.е.> 1000 Ед / л), которые, по-видимому, имеют приобретенное заболевание печени, вероятно, токсичное по своей природе. Уровень АЛТ увеличивается и уменьшается с клиническими признаками.
Пожилые пациенты
Еще больше усложняет ситуацию то, что мы видим все больше и больше собак с врожденным ПСС, которым впервые диагностируют, когда им 7 или даже> 10 лет. Это, по-видимому, особенно часто встречается у шнауцеров, хотя могут быть затронуты и другие породы. Часто у этих пациентов наблюдаются относительно незначительные признаки, которые считались нормальными для конкретного пациента (например, всегда был тихой собакой, всегда был маленькой собакой и т. Д.). Таким образом, врожденный PSS проявляется по-разному, многие из которых не являются «классическими» проявлениями, описанными в учебниках.
Желчные кислоты сыворотки
Основными критериями для предполагаемого диагноза врожденных портосистемных шунтов традиционно являлись соответствующий анамнез и физикальное обследование, а также очевидная микрогепатия и очень повышенные концентрации желчных кислот в сыворотке крови. Обычно предполагалось, что у собак с врожденным ПСС концентрация желчных кислот в сыворотке крови будет> 90 ммоль / л. Теперь выясняется, что концентрацию желчных кислот в сыворотке не так просто интерпретировать или точно определить, как многие думают. Концентрация желчных кислот в сыворотке крови может заметно меняться день ото дня. Легко увидеть двух-трехкратную разницу в значениях, взятых с разницей в несколько дней. Некоторые собаки с врожденными портосистемными шунтами имеют удивительно низкие концентрации желчных кислот в сыворотке крови. Мы нашли собак с врожденным ПСС, у которых было то, что мы считали бы относительно умеренным повышением содержания желчных кислот в сыворотке (например, 55–65 ммоль / л, что является значением, обнаруживаемым у многих животных с клинически незначительным заболеванием печени), а в редких случаях оно полностью исчезло. нормальные концентрации желчных кислот в сыворотке. В отличие от этого, у некоторых собак без какой-либо очевидной патологии печени, кроме вакуолярной гепатопатии, показатели превышают 200 ммоль / л. Это значительное совпадение значений концентраций желчных кислот в сыворотке крови у собак с клинически значимым заболеванием печени и без него в некоторых случаях приводит к диагностической путанице. у некоторых собак без какой-либо явной печеночной патологии, кроме вакуолярной гепатопатии, показатели превышают 200 ммоль / л. Это значительное совпадение значений концентраций желчных кислот в сыворотке крови у собак с клинически значимым заболеванием печени и без него в некоторых случаях приводит к диагностической путанице. у некоторых собак без какой-либо очевидной печеночной патологии, кроме вакуолярной гепатопатии, показатели превышают 200 ммоль / л. Это значительное совпадение значений концентраций желчных кислот в сыворотке крови у собак с клинически значимым заболеванием печени и без него в некоторых случаях приводит к диагностической путанице.
Гипераммонемия очень специфична для печеночной недостаточности, особенно врожденного ПСС. Измерение только концентраций аммиака в крови натощак примерно на 80% чувствительно для врожденного ПСС (и ниже для заболеваний, вызывающих приобретенную печеночную недостаточность).
Визуализация
Мы ожидаем увидеть микрогепатию у собак с PSS, хотя иногда изменения очень незначительны. Иногда наблюдается заметная разница в видимом размере печени в левой боковой проекции по сравнению с правой боковой проекцией. Рентгенограммы - гораздо более чувствительный способ обнаружить микропеченку, чем УЗИ. Если есть какие-либо сомнения относительно размера печени, можно ввести несколько мл сульфата бария, чтобы помочь очертить желудок, что позволит легко определить краниальную границу желудка. Ультразвук обычно используется при поиске врожденных портосистемных шунтов. Хороший ультрасонограф может найти врожденный PSS примерно в 50–75% случаев, если он завершен и может не торопиться и поискать. По-настоящему выдающиеся врачи ультразвукового исследования, кажется, обнаруживают врожденный PSS примерно в 90% случаев. Мы видели животных с врожденным PSS, у которых при ультразвуковом исследовании обнаруживалась нормальная портальная сосудистая сеть, поэтому был сделан вывод, что врожденный шунт маловероятен. Ультрасонография - очень хороший способ проверить наличие внутрипеченочного шунта, который гораздо сложнее исправить, чем внепеченочный шунт.
Важно провести полное обследование (например, общий анализ крови, химический анализ сыворотки, рентгенограммы брюшной полости, УЗИ брюшной полости, содержание желчных кислот в сыворотке или аммиака крови) у всех собак с подозрением на врожденный ПСС. У этих собак могут быть другие сопутствующие заболевания. Фактически, собаки с ранее хорошо компенсированными врожденными портосистемными шунтами могут не проявлять симптомов до тех пор, пока другой болезненный процесс не заставит пациента начать проявлять признаки из-за шунта. Кроме того, у значительного числа больных собак есть кистозные камни, которые можно удалить во время операции для исправления врожденного шунта.
Хирургическая коррекция обычно предпочтительна для молодых животных и тех, у которых есть признаки энцефалопатии, которые не контролируются с помощью медикаментозной терапии. Но операция сопряжена с определенными рисками. Констриктор Ameroid делает операцию намного проще и быстрее, чем раньше. Однако около 5–7% страдают серьезными опасными для жизни проблемами (например, приступы после лигирования, портальная гипертензия) и умирают. Не каждой собаке с врожденным PSS помогают амероидные констрикторы.
Лечение пожилых собак
Основная проблема связана с собаками (особенно в возрасте 5 лет и старше) с врожденным PSS, которые клинически нормальны и имеют минимальные изменения на панели биохимии сыворотки, а также печень, которая не слишком мала на рентгенограммах. Мы находим этих собак, потому что осведомленность о врожденном ПСС значительно выросла, и все больше и больше людей ищут их и диагностируют у животных с минимальными клиническими признаками или даже без них. Если на рентгенограммах печень не слишком мала, сывороточный альбумин> 2,0 г / дл и клинические признаки минимальны или отсутствуют, тогда мы можем решить понаблюдать за ними, чтобы узнать, понадобится ли им когда-либо операция. Собакам с врожденным ПСС, вызывающим печеночную энцефалопатию, может помочь корректирующая операция, но некоторым нет. Есть опасения, что собаки> В возрасте 5 лет больше вероятность серьезных осложнений после корректирующей операции. Хотя это может быть так, многие собаки перенесли операцию, несмотря на то, что им больше 5 лет. Вся эта область в настоящее время очень противоречива. Мы видим некоторых собак с врожденным ПСС, которые, казалось бы, живут нормальной жизнью и никогда не нуждаются в корректирующей операции. Поэтому, если вы планируете операцию у пожилой собаки (например, старше 6 лет) без каких-либо серьезных клинических признаков, вам, вероятно, следует долго поговорить с владельцами о том, как собаке может стать хуже после операции, чем до этого.
Если возникают приступы после перевязки, вы должны сначала убедиться, что у собаки нет гипогликемии. Причина этой проблемы неизвестна, но некоторые предполагают, что это может быть отек мозга. Мы не лечили отек мозга у этих пациентов; скорее, мы обычно анестезируем их инфузией пропофола с постоянной скоростью до тех пор, пока приступы не прекратятся. Не используйте диазепам или фенобарбитал. Некоторые люди рекомендуют лечить собак бромидом калия или кеппра и кошек фенобарбиталом перед операцией по поводу врожденных портосистемных шунтов, чтобы избежать этой проблемы. Такой подход спорен, и время покажет, верен он или нет. В целом у кошек с врожденными портосистемными шунтами действительно больше послеоперационных проблем, чем у собак.
У собак с внутрипеченочным шунтом прогноз хуже, потому что операция технически намного сложнее. Если вы можете направить собаку в центр, который может поместить спирали в шунт с помощью внутривенных катетеров, используемых при рентгеноскопии, это может быть гораздо более безопасным способом попытаться исправить проблему.
Медикаментозное лечение печеночной энцефалопатии относительно несложно; лактулоза, метронидазол и диета с низким содержанием белка. Тем не менее, концепция низкого содержания белка должна быть пересмотрена. Слишком мало белка очень вредно для печени. Цель состоит в том, чтобы дать столько белка, сколько может выдержать печень. В частности, лучше вместо мясных белков давать молоко и растительные белки.
использованная литература
1. Франкель Д., Сейм Х., Макфейл С. и др . Оценка целлофанового бандажа с интраоперационным ослаблением и без него для лечения врожденных внепеченочных портосистемных шунтов у собак. J Am Vet Med Assoc 2006; 228: 1355–1360.
2. Герритцен-Брунинг М.Дж., Ван Ден Инг СГЭМ, Ротюизен Дж. Диагностическое значение концентраций аммиака и желчных кислот в плазме натощак при идентификации портосистемного шунтирования у собак. J Vet Intern Med 2006; 20: 13–19.
3. Мель М., Кайлес А., Харди Э. и др . Оценка констрикторов амероидных колец для лечения одиночных внепеченочных портосистемных шунтов у собак: 168 случаев (1995–2001 гг.). J Am Vet Med Assoc 2005; 226: 2020–2030.
4. Тулза О., Центр С., Брукс М. и др . Оценка активности протеина С в плазме для выявления гепатобилиарной болезни и портосистемного шунтирования у собак. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 1761–1771.
5. Worley D, Holt D. Клинические результаты врожденного ослабления внепеченочного портосистемного шунта у собак в возрасте от пяти лет и старше: 17 случаев (1992–2005). J Am Vet Med Assoc 2008; 232: 722–727.