Здравствуйте! Скорее всего данная статья будет интересна медработникам!
Алгоритм лечения пациента с коронавирусной инфекцией
ССЫЛКА: https://e.cardio-practice.ru/873505
I. Цель внедрения.
1.1.Соблюдение требований Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)". Версия 2 (3 февраля 2020 г.) (утв. Министерством здравоохранения РФ), информационного письма № 566 от 04.03.2020 «О необходимости обследования на коронавирусную инфекцию», решения СПЭК № 13 от 26.02.2020 г., Письмо РПН № 02/1866-2020-32 от 10.02.2020 «О направлении дополнений во временные рекомендации по лабораторной диагностике коронавирусной инфекции (2019-nCoV)»
II. Ответственность.
2.1.Ответственность за исполнение алгоритма за лечащим врачом.
2.2.Контроль за соблюдением требований алгоритма осуществляет: заведующий отделением. заместитель главного врача по структурному подразделению, заместитель главного врача по медицинской части;
III. Информация о короновирусной инфекции:
Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей. Этиология: РНК-геномный вирус рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Резервуар и источник инфекции: больной человек или неизвестное животное.
Механизм передачи: воздушно-капельный (выделение вируса при кашле, чихании разговоре), воздушно-пылевой, контактный и фекально-оральный (точных данных нет на текущий момент).
Пути и факторы передачи: воздух, пищевые продукты, предметы обихода.
Период заразности: опасность заражения связана с контактами с респираторными секретами больного, в меньших концентрациях вирус обнаруживается в фекалиях, моче, слюне и слезной жидкости больных.
Инкубационный период: от 2 до 14 суток, чаще 2-7 суток (точных данных нет на текущий момент).
Лечение: симптоматическое.
Восприимчивость и иммунитет: естественная восприимчивость людей высокая, к возбудителю чувствительны все возрастные группы населения (точных данных нет на текущий момент).
Иммунитет нестойкий, возможно повторное заражение.
IV. Алгоритм лечения пациента с коронавирусной инфекцией COVID-2019.
1. Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции COVID-2019
1.1. Подозрительный на инфекцию, вызванную COVID-2019, случай при котором имеется:
· наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
· посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-2019 стран и регионов (КНР, Италия, Иран, Южная Корея (перечень стран может расширяться);
· наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом COVID-2019, которые в последующем заболели;
· наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-2019.
1.2. Вероятный случай инфекции, вызванной COVID-2019:
· наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
1.2. Подтвержденный случай инфекции, вызванной COVID-2019:
1.2.1. Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
1.2.2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК COVID-2019 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
2. Клинические особенности коронавирусной инфекции.
2.1. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.
2.2. Для новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-2019, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (по данным на 31.01.2020):
· повышение температуры тела (>90%);
· кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
· одышка (55%);
· миалгии и утомляемость (44%);
· ощущение заложенности в грудной клетке (>20%),
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.
4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у детей
4.1. Особенности клинических проявлений:
· Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные вирусом COVID-2019, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.
· Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония). Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs, чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
· Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле.
4.2. Клинические синдромы:
· лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях;
· катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки;
· респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки);
· бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РСВ), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями;
· возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5-6 суток, в том числе при инфекциях, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.
· SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.
4.3. Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:
· ранний возраст (1-4 года);
· неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);- иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
· коинфекция РСВ.
4.4. Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:
· высокой лихорадкой;
· выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;
· ознобом, потливостью;
· головными и мышечными болями;
· сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;
· учащенным сердцебиением.
В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких.
Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.
4.5. Возможные осложнения:
· отек легких;
· ОРДС взрослых;
· острая сердечная недостаточность;
· острая почечная недостаточность;
· инфекционно-токсический шок;
· геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),
· полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
4. Физикальное обследование, обязательно включающее:
- оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
- аускультацию и перкуссию легких,
- пальпацию лимфатических узлов,
- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
- термометрию,
с установлением степени тяжести состояния пациента.
5. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у детей не имеет особенностей.
5.1. Лабораторная диагностика специфическая:
5.1.1. Лабораторная диагностика проводится в соответствии с временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21 января 2020 года по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-2019.
5.1.2. Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной COVID-2019, применяется метод ПЦР. Выявление РНК COVID-2019 методом ПЦР проводится пациентам с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную COVID-2019, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.
5.1.3. Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.
5.1.4. Биологический материал у подозрительного на коронавирусную инфекцию (с эпиданамнезом и симптоматикой ОРВИ) необходимо забрать
· при обращении;
· при отрицательном первом результате на 3-й и 10-й день наблюдения/лечения;
· при положительном первом результате: на 10-й и 12-й день наблюдения/лечения;
· у госпитализированных лиц из близкого контакта с заболевшим коронавирусной инфекцией: на 1, 3, 10 дни наблюдения или на 1, 10, 12 дни наблюдения;
5.1.5. При отборе материала на коронавирусную инфекцию сотрудник должен одеть СИЗ: халат, маска/очки, резиновые перчатки, респиратор класса FFP2-FFP3.
5.2. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.
5.2.1. В связи с тем, что тяжелая внебольничная пневмония – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью, пневмония, что также характерно для коронавирусной инфекциии, с учетом неблагоприятной эпидемиологической ситуации по коронавирусной инфекции в мире, на основании решения СПЭК № 13 от 26.02.2020 г., все пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией подлежат однократному обследованию на коронавирусную инфекцию.
5.2.2. Материал: мокрота, при невозможности взятия мокроты: мазок из носа и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, трахеальный, назофарингеальный аспират, бипсийный/аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча.
5.3. Лабораторная диагностика общая:
· общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
· исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
· пульсоксиметрия с измерением для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
· пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением, pH, бикарбонатов, лактата;
· пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
5.4. Инструментальная диагностика:
· компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии - обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде "матового стекла" или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;
· электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.
6. Возможные осложнения:
· отек легких;
· ОРДС взрослых;
· острая сердечная недостаточность;
· острая почечная недостаточность;
· инфекционно-токсический шок;
· геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС),
· полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).
7. Принятие решения о необходимости госпитализации:
а) при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной 2019-nCoV, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпитализация в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер;
б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную COVID-2019, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза.
8. Госпитализированныес подозрением на коронавирусную инфекцию могут быть выписаны не ранее 14 дня с момента контакта с подтвержденным случаем COVID-2019, или не ранее 14 дня с момента прибытия с неблагополучной по COVID-2019 территории, обязательно при наличии 2 отрицательных результатов обследования на COVID-2019;
9. Требования к использованию сотрудниками средств индивидуальной защиты при работе с пациентом с COVID-2019 или с подозрением на COVID-2019.
9.1. При работе с пациентом: противочумный костюм 1 типа или его аналоги (комбинезон, респиратор класса защиты FFP3, защитные очки, бахилы, перчатки); после выхода от пациента, не отходя от палаты/бокса, костюм снимают в соответствии с правилами работы с противочумным костюмом, обеззараживают погружением в дезраствор, одевают халат и маску. Использованный костюм утилизируют как отход класса В.
9.2. При работе в «чистой зоне»: медицинский халат и маска.
10. Особенности лечения
10.1. Цели лечения:
· нормализация температуры;
· купирование инфекционной интоксикации;
· устранение катарального синдрома;
· предотвращение и/или купирование осложнений.
10.2. Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.
11. Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.
11.1. Методы медикаментозного лечения:
· средства этиотропного лечения;
· средства патогенетического лечения;
· средства симптоматического лечения;
11.2. Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом COVID-2019. В этой связи назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами.
Назначение противовирусных средств больным коронавирусной инфекцией детям должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.
