Для тех, кто не в курсе: я работаю дерматовенерологом в обычной районной поликлинике. Работаю давно. Больше 30 лет.
С некоторых пор стал ещё и блогером - создал в Телеграме небольшой канал медицинской направленности «История медицины», где рассказываю всякие медицинские истории, делюсь опытом (как сейчас), придумываю загадки на медицинскую тему…
При канале есть чат для общения с подписчиками, где всё это (и не только) обсуждается.
Если интересно - заходите в гости. Адрес ниже.
Недавно на приёме.
Пациент - женщина 63 лет.
Жалобы на высыпания на коже конечностей и тела, сопровождающиеся периодическим, не сильно выраженным зудом.
Болеет около двух лет.
В самом начале высыпания были не такими обильными и она на них особо внимание не обращала.
Года полтора назад была у ревматолога в платной поликлинике, где в том числе был выставлен диагноз: псориаз?
Хочу пояснить: «псориаз?» читается как «псориаз под вопросом».
Так пишут, когда есть какие-нибудь сомнения.
Это - так называемый «предварительный диагноз».
Имеется в виду, что врач склоняется к данному диагнозу, но возможно ожидает подтверждения его данными лабораторных или иных исследований.
Кроме этого, так обычно пишут, направляя больного на консультацию в специализированное медучреждение или в более компетентное (кафедра, научный центр…)
Например, я заподозрил базалиому.
Несмотря на то, что поражена кожа, это - онкозаболевание и дальнейшее лечение и ведение больного - прерогатива онкологов.
Которые и должны поставить или исключить данный диагноз. Основываясь на ГИСТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ.
Только так, а не иначе выставляется данный диагноз.
А пока нет заключения гистолога, диагноз, даже для онколога, будет под вопросом.
Даже если уверен на 100%.
Поэтому, при направлении пациента с базалиомой в онкодиспансер, я всегда пишу «базалиома?»
Кроме этого, вопрос после диагноза может поставить не специалист в данной области.
Как в нашем случае поступил ревматолог, рекомендуя при этом посещение дерматолога.
Ну и если вы помните, есть такое понятие, как «ex juvanus», т.е. - пробное лечение. Когда подтвердить диагноз поможет реакция организма больного в ответ на начало специфической терапии.
В последнее время редко применяется, но раньше это было довольно «популярно».
Например - серонегативный сифилис. Клиника есть, анамнез подходящий, а лабораторно подтвердить диагноз мы не можем. Что делать? - Вспомнить о реакции Яриша-Герксгеймера.
Возбудитель сифилиса - бледная трепонема, очень чувствительна к антибиотикам. Особенно - к пенициллину и его производным (к тетрациклинам и макролидам она тоже «неравнодушна», но пенициллин - на первом месте).
Так вот: в ответ на введение антибиотика (первая доза обычно составляет половину лечебной), произойдёт массовая гибель спирохет (если они есть), распад которых приведёт к тому, что в кровь выделится огромное количество эндотоксинов.
Само собой это не может пройти незамеченно.
Где-то через 2-4 часа (иногда бывает и подольше) у больного повысится температура (порой до довольно высоких цифр), появится озноб, разбитость, мышечная и головная боль, редко - тошнота, может снизиться давление.
А ещё следует ожидать более чёткого проявления клиники основного заболевания, т.е. - сифилиса. Высыпания станут более яркими.
Реакция положительная? Значит - сифилис!
Ещё раз: это реакция не на препарат, а на эндотоксины бледной спирохеты. Не аллергия на медикамент.
И она бывает только раз.
Поэтому важно следить за состоянием больного в первые сутки от начала антибиотикотерапии.
В принципе, это касается не только пациента венеролога.
Кто даст гарантию, что у больного той же пневмонией не может быть сифилиса? Как сопутствующего заболевания. Начали колоть антибиотики, а в ответ вышеописанная реакция? - Стоит задуматься.
Так. Что-то мы отвлеклись.
Кроме назначений (таблетки и мазь - какие не помнит) ревматологом была рекомендована консультация дерматолога (как положено).
И наша больная обратилась к дерматологу по месту жительства (она из другого района)
И вновь был выставлен диагноз: псориаз?
И опять под вопросом.
И тут доктор сомневался.
(Возможно окончательный диагноз был бы всё же выставлен, но она на повторный приём не пошла. А надо бы. Вполне возможно, что врачу нужно было время для принятия того или иного решения).
Тем не менее, было назначено: белодерм, цетрин, витамины группы В, эссенциале форте.
Т.е. то, что обычно назначают при псориазе.
На фоне лечения отмечался некоторый регресс, но в целом - высыпания не исчезли.
За последний месяц появились новые элементы. Как и прежде - периодический, не очень выраженный зуд.
Ко мне пришла первый раз.
Смутили сами элементы.
За исключением одной маленькой папулки, покрытой белыми чешуйками на коже снаружи и чуть ниже правого колена, которая вполне может быть псориатической бляшкой. Если на то пошло.
Остальное - очаги гиперемированной, цианотичной, слегка отёчной кожи с чёткими, местами волнистыми (гирляндоподобными) краями.
Внутри очагов - папулы, корочки, экскориации (следы от расчёсов)
На мой взгляд - очень похоже на генерализованный (распространённый) микоз гладкой кожи.
Осматриваю дальше. Ногтевые пластинки на ногах темные, тусклые, утолщённые, изъеденные, крошатся, с подногтевым кератозом.
Мы не раз убеждались, что онихомикоз (грибок ногтей), являясь очагом грибковой инфекции, может быть причиной высыпаний на коже, причём не только окружающей, т.е. - конечностей, но и достаточно отдалённых участков: лицо, шея, тело (особенно складки).
Конечно, ногти поражаются и при псориазе.
Даже больше: иногда изменения ногтевых пластинок могут вообще предшествовать появлению первой псориатической бляшки. Но я всё же, интуитивно, склоняюсь к грибам.
Хотя, не исключено, что в данном случае может быть и сочетание этих заболеваний: псориаз и микоз.
Как на коже, так и в её придатках - ногтях.
(К слову - ногтевые пластинки поражаются и при других заболеваниях. Мы и этого касались, помните? (красный плоский лишай, нейродермит, иммунодефицит… , даже сифилис). Если интересно, можете вот тут почитать: https://zen.yandex.ru/media/id/5b6b00f919d91600a84e6c81/ne-ver-vsemu-chto-vidish-ved-daje-sol-vygliadit-kak-sahar-vostochnaia-mudrost-606eaf12dacecd4783968269?from=editor)
Ну и что делать в таком случае?
Было принято следующее решение: в начале обследуем на грибы (это самое простое - сделать соскоб и отдать в лабораторию).
Если обнаружатся - лечим онихомикоз и наблюдаем за кожей.
Системные препараты назначаемые для лечения ногтей, действуют и там. Не зря же они «системные»!
Плюс - симптоматическая терапия (зуд, профилактика вторичной инфекции…)
Есть эффект - генерализованный микоз.
Или микст (псориаз+микоз).
Нет - думаем дальше.
А если грибы не будут обнаружены?
Иногда приходится повторять обследование.
Возможно следует взять материал ещё раз.
Возможно - из другого места.
Возможно - глубже.
Если есть сомнения - нужно их рассеивать. Этим и отличается человек от машины. Порой такая настойчивость себя оправдывает.
Но, как говориться «без фанатизма»!
Сомнения тоже должны быть обоснованы.
Ну а если всё же грибы на самом деле не обнаружили?
Тогда будем исключать псориаз.
Или подтверждать.
Почему вообще возникла эта дилемма?
Обычно, постановка диагноза: псориаз, трудностей не вызывает (за исключением редких его форм или необычного течения, когда для постановки диагноза без гистологии не обойтись).
В данном случае сомнения выразили три врача.
Бывает.
Попробуем разобраться в этом деле до конца.
Вот такая история.
Если вам понравился материал, можете поставить «лайк».
Или порекомендуйте почитать знакомым.
Это поможет в развитии канала.
А ещё, можно подписаться на наш канал «ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ» в Телеграмм: https://t.me/medhistory.
Ну и в чат милости просим
Там много интересного ;-)