На вопрос в такой формулировке будет не корректным ответить одним словом, поэтому рассмотрим его углубленно:
- «Распространяются ли критерии Неопределяемый=Непередающийся на грудное вскармливание?». Ответ однозначный - нет!
- «Является ли грудное вскармливание абсолютно безопасным в плане передачи ВИЧ инфекции даже при стабильной эффективной терапии?» Ответ - однозначно нет!
- «Могу ли я встретить в ведущих актуальных рекомендациях разных стран упоминания о допустимости грудного вскармливания при ВИЧ инфекции?» Ответ - да. Но здесь как раз не всё так однозначно.
А теперь разберём более детально данный вопрос начав с механизмов трансмиссии.
🔹Инфицирование при грудном вскармливании потенциально связано не только со свободно циркулирующим вирусом, но и с клетками (лейкоцитами) с интегрированной провирусной ДНК, которое может содержать грудное молоко и при этом они не чувствительны к АРВТ (терапия работает на этапе размножения, как мы знаем, а это те самые резервуары). Подтверждением этому могут служить выводы одного из исследований, при котором с повышением числа CD4 увеличивался и риск передачи при ГВ;
Кроме того, у младенца есть определенные особенности ЖКТ: кислотность рН желудочного сока новорожденного близка к нейтральной 1,5...2,5 рН, что примерно в 4 раза ниже взрослого. То есть данная среда не является агрессивной для вируса и не обеспечивает нужную барьерную функцию.
Не стоит забывать и о таких аспектах, как объём - это около 1 литра молока в день. В каждом мл есть копии РНК и ДНК. Разные уровни вирусной нагрузки в разных биологических жидкостях - так мы имеем представление о копиях в крови, но в грудном молоке они могут отличаться. А также сопутствующие заболевания, повреждения тканей или же воспалительные процессы молочных желез, которые могут играть роль в увеличении рисков.
"Есть ли что-то в цифрах по фактам передач"? Конечно, да!
Стоит оговориться, что полномасштабных исследований по всем правилам соответствия просто невозможно провести в силу этики вопроса и, к счастью, всё же, по большей части адекватного отношения к вопросу самих матерей. Но данные наблюдений ведутся и периодические отчеты, доклады присутствуют - даже при неопределяемой нагрузке случаи фиксируются:
В процентах по разным источникам и критериев наблюдений от 0,3...1% в течение первых 6 месяцев, до 0,6...3% в течение первого года кормления. В целом, это можно свести к риску в 0,16% за каждый месяц кормления. То есть чем дольше кормление, тем вероятность инфицирования возрастает. Много это или мало?
Даже опираясь на самые оптимистические модели, вывод показывает, что вероятность не нулевая и это доказано!
"Тогда почему в рекомендациях мы можем встретить упоминания о грудном вскармливании"?
🔹Вообще хорошие рекомендации рассматривают все возможные сценарии и дают алгоритмы даже для исключительных случаев. Но в этом вопросе очень многое зависит от региона.
Так, скажем, в странах с высоким уровнем дохода, где руководствуются DHHS, BHIVA, EACS мы не увидим прямого запрета, что обуславливается отсутствием такого запрета на законодательном уровне и ориентированием на эмоциональные потребности женщины. То есть «если женщина, несмотря на предупреждение о рисках, решила не отказываться от ГВ», то ей будет предложен более тщательный мониторинг показателей и приверженности.
🔹Позиция ВОЗ тут кардинально отличается, так как основная работа направлена на страны с низким доходом и отсутствием собственных рекомендаций (страны Африки и Азии) где приоритет - выживаемость. С одной стороны ВОЗ подчеркивает, что передача таким способом возможна, но если риск инфицирования не сопоставим с риском повышенной смертности от недостаточности питания, диареи, пневмонии, то "из двух зол" логичнее ГВ. Это связано с тем, что в целом для ребенка безопаснее питаться грудным молоком, содержащим ВИЧ, чем смесью для детского питания с неочищенной водой из нестерилизованных или недостаточно хорошо подготовленных к кормлению бутылочек.
"Актуальны ли для нас рекомендации ВОЗ в этом вопросе"?
Ответ очевиден - иск передачи ВИЧ ребенку равен нулю при использовании молочной смеси!
🔺Материал подготовлен с использованием сторонних ресурсов консультантом сообщества "Подслушано у ЛЖВ". При копировании данной статьи, просьба, указывать ссылку на источник.
