Привет, с вами снова доктор Катасонов. Меня возмущает приказ Минздрава по диспансеризации, следуя которому, детей первого года жизни просто затаскивают по врачам и обследованиям.
За первый год ребенка педиатр должен посмотреть 11 раз, семь других специалистов по 1 или 2 раза! У здоровых детей берутся анализы крови и мочи, им делают множество УЗИ. Некоторое время назад было еще хуже — в тучные годы анализов и специалистов было еще больше.
Все это называется избыточной медикализацией — то есть излишним внедрением медицины в жизнь здорового человека без всяких на то оснований. В странах с развитой медициной диспансерные вмешательства называются скринингами, и каждый из них должен быть оправдан и достоверно полезен. Поэтому там профилактических осмотров и исследований намного меньше (пример рекомендаций Американской академии педиатрии или британской NHS), чем в нашем приказе.
В этом тексте из двух частей я расскажу, что такое скрининги, какие из них действительно полезны, и как сократить контакты вашего ребенка с медициной в три раза и уменьшить родительскую тревогу.
«Профилактика лучше лечения» — фраза, которую приписывают Гиппократу. Главный пророк медицинского пантеона, как обычно, был прав только отчасти. Конечно, по идее профилактировать болезнь, то есть снижать ее риск или вообще предотвращать ее наступление, всегда лучше, чем иметь дело с уже возникшими изменениями организма, даже если они обратимы. Но не все, что называют профилактикой, на самом деле работает как профилактика.
Идея главенства профилактики яро пропагандировалась советской медициной. Патронажи, профилактические и периодические осмотры, карты и справки, постановка на учет — все это старорежимные инструменты профилактической медицины. Пациенты и врачи до сих пор принимают их как должное, ведь никому не придет в голову спорить о важности профилактики. Однако со временем профилактика превратилась в профанацию.
Проблема профилактической медицины в нашей стране заключается в первую очередь в том, что на сегодня она совершенно бездоказательна. Количество необходимых плановых осмотров, анализов и исследований раздуто. По идее, их набор должен постоянно пересматриваться, исходя из их эффективности и безопасности. На деле планы осмотров и обследований иногда корректируются, но это не сопровождается ни повышением качества этих мер, ни оценкой их полезности. Эта полезность, как будто, существует по умолчанию. Однако пристальное изучение, которое проводится в других странах, показывает, что часто от них не только нет пользы, но есть ощутимый вред. И этот вред выявляется даже при адекватном и качественном выполнении профилактических мер.
У нас в стране, к сожалению, эти меры часто носят формальный характер, а мотивация их исполнителей искажена самой системой. Я писал об этом здесь. Из-за этого мы не можем просто перенести проверенные американские рекомендации на нашу почву. Некоторые из них у нас просто невыполнимы из-за отсутствия соответствующей квалификации у поликлинических врачей и медсестер — главных исполнителей профилактической медицины.
Профилактическая педиатрия включает в себя и просвещение и обучение родителей, и профилактику инфекционных заболеваний (иммунизацию и противоэпидемические меры), и популяризацию здорового образа жизни, и сексуальное образование, и многое другое. Особое место в ней занимает раннее выявление болезней, для чего используется важный, но не бесспорный инструмент — скрининги. Прежде чем рассказать, какие скрининги полезны маленьким детям, а какие бесполезны или вредны, надо разобраться, что такое скрининги вообще. Для этого надо понять, как и зачем вообще используются диагностические инструменты.
Современный врач обладает гигантским набором инструментов, которые помогают ему в диагностическом поиске, и со временем этот набор только растет. Он включает в себя всевозможные анализы, визуальную диагностику, иммунологические пробы, функциональные тесты и прочие инструментальные исследования, а также консультации узких специалистов и даже диагностические операции. Объединяет все эти разнообразные вмешательства один важный принцип: все диагностические инструменты должны использоваться по показаниям. Что это значит?
Во-первых, это значит, что прежде чем применять любой из этих инструментов, врач должен сформулировать вопрос. Вопрос рождается из жалоб ребенка или его родителей или из подозрений самого врача. Вопрос этот обычно звучит так: А нет ли здесь какого-то конкретного нарушения или заболевания, которое мы можем выявить и вылечить? Ответов на этот вопрос в идеале два: нет (заболевание исключено) или есть (диагноз установлен). На практике, как водится, все сложнее, и нередко таких однозначных ответов можно не получить.
Но в любом случае инструмент должен быть направлен на разрешение конкретного вопроса, а полученный результат (даже неоднозначный) должен всегда приводить к выводам, то есть к медицинскому решению: расслабиться и подождать, наблюдать (в каком режиме?) или лечить (как?).
Часто мы используем не один инструмент, а несколько. Редко бывает, что у нас есть только один подозреваемый диагноз, который надо просто подтвердить. Чаще всего мы видим симптомы, которые могут встречаться при разных состояниях, поэтому мы задаем ряд вопросов, ответы на которые дают разные инструменты. Это называется дифференциальная диагностика. Тогда одним исследованием мы исключаем/подтверждаем одни подозрения, а другим — другие. Они могут выполняться в произвольном порядке, а могут складываться в последовательный диагностический алгоритм. Но каждое из этих исследований должно иметь четкую цель.
Во-вторых, это значит, что врач должен выбрать адекватный вопросу инструмент. Здесь мы надеемся на квалификацию и постоянное обучение врача. Очень часто можно встретить неадекватное использование диагностических инструментов, например, рентгенографию легких при бронхите или бронхиолите или УЗИ почек при первой в жизни атаке почечной инфекции, уж не говоря о тоннах крови и мочи, сданных на совершенно бесполезные анализы. Выбирая метод визуальной диагностики, врач должен хорошо понимать область применения и ограничения каждого метода. Очень важно не перепутать, где лучше КТ, а где МРТ. Выбрав неверный метод, можно пропустить что-то очень важное. Кроме того, можно подвергнуть человека ненужной опасности.
В-третьих, это значит, что всегда важно оценивать соотношения риска и пользы. В одном дорогом московском центре было принято всем детям с подозрением на пневмонию делать вместо стандартной рентгенографии компьютерную томографию (КТ) легких. Это обосновывалось тем, что на рентгенограмме может быть видно не все, а КТ дает более детальную картину. Однако риск, связанный с большой дозой облучения (повышает вероятность онкологических заболеваний в течение жизни), не стоит того, чтобы выявить мизерный процент пропущенных на рентгенографии процессов. В конце концов, если ребенку станет хуже, куда безопаснее сделать еще один простой снимок и оценить картину в динамике. Поэтому использование по показаниям должно учитывать и противопоказания, и риски.
Хм, вам не кажется то, что я написал выше, очевидным? Разве ослу не понятно, что именно так и должны использоваться диагностические инструменты? Надо взять наиболее информативное исследование, способное ответить на возникший у врача вопрос, оценить риски его применения, использовать — и получить этот самый ответ. Казалось бы, да.
Но нет.
На практике, тьма анализов, исследований и консультаций проводится без четких показаний, без понимания, зачем они нужны, что можно увидеть в результате и как этот результат интерпретировать. Это беда не только нашей медицины, но у нас она вопиющая.
Итак, подавляющее большинство анализов, исследований, тестов, проб, консультаций и других диагностических манипуляций должно проводиться по показаниям. Вы всегда имеете право спросить у врача: На какой вопрос нам поможет ответить сделанное вами назначение? Что поможет исключить? Что поможет подтвердить? Как результат повлияет на наши дальнейшие действия? Если врач не может ответить, пусть хотя бы покажет руководство или протокол, на основании которого он делает такие назначения. Если нет показаний — исследование не нужно.
Но существует важное исключение. Есть небольшая группа диагностических инструментов, которые могут и должны применяться без показаний. Точнее, показания здесь предопределены, и к ним относится категория пациента. То есть в этом случае не учитываются жалобы, индивидуальные особенности, личная история (кроме наследственности и некоторых отдельных фактов). Учитывается только принадлежность к определенной группе. Такие анализы, которые делаются всем представителям какой-то группы людей без разбора, называются скринингами. Скрининг — это диагностическое сито. Относительно несложная, недорогая и неинвазивная диагностика, которая позволяет отсеять определенное число людей, требующих особой помощи. Группы людей, которым показан скрининг могут обозначаться как «мужчины старше 40 лет» или «нерожавшие женщины старше 35 лет» или «все новорожденные» или «все без исключения».
Очень важно понимать, что среди всего корпуса диагностических инструментов скрининги занимают очень небольшое место и скорее служат исключением, чем правилом. Да, они выполняются массово, иногда тотально, но в жизни каждого человека скрининговых исследований и анализов лишь небольшая доля.
Важность скринингов заключается в первую очередь в раннем выявлении каких-то заболеваний, которые при ранней диагностике проще лечить или контролировать. Кроме того, скрининг может иметь эпидемиологическое значение, например, проба Манту для контроля туберкулеза или сдача ПЦР перед вылетом в другую страну в условиях пандемии.
Идея скринингов выглядит очень привлекательной. Кажется, что это отличная мысль: выявить какое-то заболевание в зачатке и искоренить до того, как оно навредило организму. Особенно хорошо эта идея смотрится в условиях нашей «бесплатной» медицины, где не очень принято считать, сколько стоят те или иные манипуляции, и где никто не оценивает реальные риски и пользу, связанные с этими манипуляциями. Это даже как-то отвечает интуитивному запросу пациентов: кажется, что чем больше диспансеризаций, или чекапов, тем лучше для здоровья.
Но практика, как обычно, оказалась путанее. При широком изучении скринингов выявились подводные камни (ниже перечислены варианты):
- Скрининг не позволяет выявить ничего клинически значимого. Например, скрининг на уровень витамина D с помощью стандартного анализа (на 25-OH-D, кровь из вены) не позволяет эффективно определить тех, кто нуждается в повышенных дозах витамина D — в силу ограниченности самого анализа и размытости норм. Было доказано, что проведение скрининга неоправданно, а вместо этого всем без разбора показана профилактика препаратами витамина D.
- Скрининг выявляет что-то, но это не улучшает исходы. Например, слишком раннее выполнение УЗИ для исключения дисплазии тазобедренных суставов у новорожденных, может показать патологический результат, который сам собой исчезнет, когда сустав дозреет. К счастью, это не приводит к серьезным вмешательствам, но требует повторных УЗИ и заставляет поволноваться (см. пункт 5).
- Скрининг выявляет что-то, что вряд ли является патологией, но результат сильно повышает тревожность пациента или его родителей. Например, очень частые находки на нейросонографии (НСГ), вроде расширения или асимметрии пространств мозга или субэпендимальных кист, вызывают много переживаний у родителей, не оказывая никакого влияния на здоровье ребенка. Доказано, что проведение НСГ в качестве скрининга бесполезно.
- Скрининг выявляет что-то, но это ухудшает исходы. У детей ярким примером служит скрининг нейробластомы, одной из самых частых злокачественных опухолей у детей. Этот скрининг был признан скорее вредным и сейчас не проводится. Он позволял увидеть опухоли на ранней стадии, но многие из них разрешились бы сами собой. Вместо этого ребенок получал ненужное лечение, часто — хирургическое, которое значительно снижало качество жизни. Таких примеров много и для скринингов взрослых и пожилых людей, у которых выявление опухоли иногда более опасно, чем невыявление.
Здесь надо остановиться, потому что для многих читателей это новость, что опухоли могут разрешаться сами собой. Тем не менее, это происходит постоянно. Довольно часто в наших клетках случаются поломки, которые приводят к их безудержному делению и росту — это и есть опухоль. Однако у организма есть защитные механизмы, которые останавливают этот процесс — противоопухолевый иммунитет. Можно сказать, что человек заболевает раком не тогда, когда образуется опухоль, а тогда, когда организм по какой-то причине не смог с ней справится.
У пожилых людей есть еще одна особенность: опухоли у них растут медленнее, чем у молодых. Часто бывает, что ожидаемая продолжительность жизни короче, чем время, за которое человека может убить опухоль. В таком случае лечение опухоли неоправданно, а значит, и ее скрининг.
5. Скрининг повышает стресс. Причин может быть много — и ложноположительный результат, и ошибка интерпретации, и само проведение исследования.
6. При ложноотрицательном результате скрининг приводит к ложному спокойствию и уверенности в отсутствии заболевания. Из-за этого пациент может обращать меньше внимания на настораживающие симптомы.
7. Очень частая проблема — некачественное выполнение скрининга. Это, в частности, обесценивает неплохие в целом рекомендации по ранним визитам к стоматологу или психиатру. Условные американские стоматолог или психиатр обладают целым рядом инструментов, которые могут быть полезны для профилактики болезней зубов или раннего вмешательства при аутизме. У нас в стране ранние визиты к этим специалистам чаще всего совершенно бесполезны.
8. Скрининг экономически не оправдан. Американцы очень любят считать деньги в медицине. Они понимают, что эффективность зависит не от мотивации и даже героизма отдельных энтузиастов, а от правильного распределение ресурсов и нагрузки. Скрининг — дорогое мероприятие, и важно оценить его нагрузку и выхлоп для системы здравоохранения. Потраченные на малоэффективный массовый скрининг деньги можно было бы полезнее вложить в лечение конкретных пациентов, а силы людей, занимающихся скринингом, перенаправить в более полезное русло.
Ограничения скринингов хорошо классифицированы здесь.
Отличить полезные скрининги от бесполезных и вредных помогает наша верная доказательная медицина. Именно она считает риски и пользу и выносит вердикт: оправдан какой-то скрининг или нет. И как и в других областях медицины, наши теоретические идеи часто не находят подтверждения. И поэтому в западных рекомендациях так часто отменяются скрининги, которые были не так давно введены. Появляются доказательства, что пользы нет или есть вред, или не получается доказать, что польза есть — и скрининг из рекомендаций исключают.
В нашей стране идея скринингов, помимо прочего, поддерживается системными ошибками, приводящими к искаженной мотивации и ограничивающими возможности врача. Попросту говоря, в системе врач не может позволить себе вложить много времени в пациента, из-за чего страдает качество осмотра. Следствием этого является потребность отправить пациента по этапу: анализы, ЭКГ, специалисты и пр. Считается, что так пациент будет «прикрыт», но по факту главное, что «прикрыт» при этом сам врач. Он размазывает ответственность за пациента по своим коллегам, но их мотивация тоже искажена: что-то делается для галочки, что-то — чтобы отстали. Ответственность за пациента в целом они на себя не берут, только «исключают» «свои» проблемы, разбирая человека по органам и системам.
Я уже писал, что это системная ошибка. В нормальной медицинской системе специалист — врач, который занимается патологиями своей системы органов, а не диспансеризацией здоровых людей. В последнем случае специальность профанируется: «специалистов» много, а специалистов — единицы. И они не сидят в поликлиниках.
Как же среди моря бесполезных скринингов, прописанных в приказах Минздрава и потому обязательных для выполнения врачами, выбрать те, которые действительно полезны? Об этом я расскажу в следующей части.
Следите за обновлениями!
Ваш Федиатр