Жизнь человека с пограничным расстройством личности – воплощение хаоса. Постоянное бегство от пугающего внутреннего мира, от пугающих Других. Лекарством такому человеку служит навык структурирования собственного внутреннего мира, мышления, речи, образа жизни. Стабильное место жительства и работы, надежные близкие отношения, позитивная реализация своих навыков и способностей – признаки здоровой психики.
Звучит, конечно, здорово. Но как этого достичь?
Лечить ПРЛ могут только те люди, кто хорошо понимает психологию пограничной структуры личности. Без этого понимания ничего не получится. Часто задаваемый вопрос - может ли человек с ПРЛ быть психотерапевтом? Ответ: только после своей личной долгосрочной терапии. И это будет уже не пограничное личностное расстройство, а пограничная организация личности. И при условии успешности терапии - если он смог развить нужные структуры мозга. В данном случае структуры, отвечающие за ментализацию-рационализацию, так как у пограничника больше развита лимбическая зона мозга, отвечающая за эмоции.
В любом случае это должен быть опытный психотерапевт, знающий и умеющий работать в одном из следующих направлений.
Виды психотерапии пограничного личностного расстройства, доказавшие свою эффективность:
✔️ Диалектико-поведенческая психотерапия (ДПТ, ДБТ, DBT) - этот метод относят к третьей волне КПТ. Особенно эффективна при опасности суицидального, агрессивного и аутоагрессивного поведения. Основное преимущество этого метода в том, что он сфокусировано работает на выработку альтернативных реакций - оценок, прогнозов, решений. ДБТ не борется с деструктивным поведением человека, а учит и дает так называемое расширение его возможностей. Создатель диалектической поведенческой терапии - Марша Линехан - американский психолог, ранее сама страдавшая ПРЛ и разработавшая методику работы с ним. В данный момент является профессором психологии, адъюнкт-профессором психиатрии и поведенческих наук в Вашингтонском университете, заведующей клиниками бихевиоральных исследований и терапии, а также основательницей Института имени Линехан.
✔️ Схема - терапия была разработана американским психологом Джеффри Е. Янгом. Представляет собой новый, интегративный вид психотерапии, совмещающий в себе теорию и техники существующих видов терапии, включая когнитивно-бихевиоральную терапию, психоаналитическую теорию объектных отношений, теорию привязанности и гештальт-терапию. Основными теоретическими концепциями схема - терапии являются ранние неадаптивные схемы (или просто «схемы»), стили совладания (копинг-стратегии), режимы и базовые эмоциональные потребности.
✔️ TFP - терапия, основанная на переносе. Отто Кернберг - психоаналитик и профессор психиатрии в Медицинском колледже Вейл Корнелл разработал TFP специально для пациентов с ПРЛ. Основными целями TFP являются: лучший поведенческий контроль, усиленная регуляция аффектов, обучение навыку выстраивания более близких и приятных отношений и способность формировать и достигать жизненные цели. Это достигается за счет развития интегрированных представлений о себе и других людях, модификации примитивных псих. защит и разрешение диффузии идентичности. Для этого эмоционально заряженные внутренние представления клиента о предыдущих отношениях последовательно интерпретируются по мере того, как терапевт узнает о них в терапевтические отношениях - это перенос. Техники прояснения, конфронтации и интерпретации используются в развивающихся отношениях переноса между пациентом и терапевтом.
✔️ MBT – это терапия, основанная на ментализации. Представляет собой специфический тип психодинамически-ориентированной психотерапии, разработанной, чтобы помогать людям с пограничным расстройством личности. Ментализация подразумевает фокусирование на психических состояниях, своих и чужих, в особенности при объяснении поведения. При установке на ментализацию сам факт размышлений над альтернативными возможностями может привести к изменению убеждений. Авторы метода - британские психоаналитики и клинические психологи: Э. Бейтман и П. Фонаги.
Остановимся чуть подробнее на TFP - терапии, основанной на переносе.
Процедура психотерапии. Этапы:
Этап 1й - заключение психотерапевтического контракта. Может быть устным или письменным. За его соблюдением терапевт строго следит в дальнейшем. При работе с пограничными клиентами это очень важно, так как наиболее вероятно, что они всячески будут стремиться нарушить его условия. Составляется индивидуально.
2-й этап - диагностика - сбор информации о пациенте. О. Кернберг, один из крупнейших и наиболее известных современных психоаналитиков, разработал структурное интервью для определения типа личностной организации. Этот метод позволяет точно выявить уровень психической организации клиента. Напомним, что на данный момент времени выделяют 3 типа - психотический, пограничный, невротический.
При диагностике типа личностной организации пациента берутся во внимание следующие факторы:
✔️ Степень интеграции идентичности
✔️ Типы защитных реакций
✔️ Способность к тестированию реальности
✔️ Способность к саморегуляции, самоконтролю и зрелой сублимации.
Метод структурного интервью включает в себя 4 этапа:
✔️ Прояснение - исследование с пациентом всего непонятного, противоречивого, понимание, насколько он сам осознает свою проблему, выведение проблемы в поле сознания.
✔️ Конфронтация - обнаружение психотерапевтом психологических защит пациента и их обсуждение, указание пациенту на снижение осознания реальности. То есть, терапевт собирает «кусочки» рассказа пациента по частям с целью наиболее полного воссоздания картины происходящего, и эти «кусочки» могут не состыковываться между собой, вступать в противоречие, о чём терапевт даёт понять пациенту.
✔️ Интерпретация - терапевт связывает сознательное пациента с его бессознательным, объясняет природу и мотивы действующих механизмов, связывает актуальное поведение пациента с его внутренними конфликтами. Например, если терапевт говорит пациенту, что чувствует его враждебность и подозрительность – это конфронтация, а если он говорит, что связывает это с тем, что пациент наблюдает эти качества в себе самом и хочет от них избавиться – это интерпретация.
✔️ Перенос – отыгрывание пациентом в отношении с терапевтом конфликтного поведения со значимым другим в прошлом. Озвучивая пациенту интерпретации, связанные с переносом, терапевт помогает пациенту корректировать свои взаимоотношения с окружающими.
Этап 3й - начало психотерапии с пограничными пациентами должно быть поддерживающим и плавно, постепенно расширяться в сторону интенсивной реконструктивной психоаналитически ориентированной психотерапии. Это значит, что первые годы работа с пограничником происходит в поле "здесь и сейчас", с актуальными проблема и тревогами человека. И только через время (иногда несколько лет) мы уже начинаем связывать эти события с детством, с родительскими отношениями.
Пограничнику противопоказана терапевтическая нейтральность - это приводит его в ужас и тревогу. Поэтому не подходит классический психоанализ, где нет прямого контакта с психоаналитиком. С ними часто не работает и метод ассоциаций, так как вместо ассоциаций внутри у такого человека пустота.
Пограничники склонны завязывать терапию сразу по окончанию "медового месяца", когда появляются первые негативные переносы. И вот тут терапевту понадобится все его мастерство, знания и выдержка. Д. Винникотт подчеркивал, что терапевт должен создать возможности для развития “подлинного Я” пациента и для этой цели ему не следует “сталкиваться” с пациентом в некоторые моменты терапевтической регрессии. Оптимальная функция терапевта при этих условиях, говорил он, — быть объектом, который “осуществляет холдинг”, кем-то вроде матери для того, кому не хватило нормальной материнской заботы.
Как Д. Винникотт, так и У. Бион подчеркивают, что терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен интегрировать когнитивный и эмоциональный аспекты своего понимания терапевтической ситуации. У. Бион фокусируется на когнитивном аспекте, и называет это - "контейнированием". "Холдинг" Д. Винникотта — концентрация на эмоциональном аспекте.
Психотерапия пограничного пациента очень похожа на педагогику - смесь принятия с коррекцией.
Из книги О. Кернберга "Тяжелые личностные расстройства": «В американском городе Топека на базе Меннингеровской клиники в 1950-е годы было разработано, а затем и проведено самое трудоемкое и ресурсоемкое из всех имеющихся на сегодня исследований психотерапии. Сотрудники Проекта исследования психотерапии Меннингера предприняли попытку сравнить эффект психоанализа, экспрессивной психотерапии и поддерживающей психотерапии — всего спектра психотерапий, вышедших из психоанализа, — при лечении пациентов с “сильным Эго” (в основном с невротической патологией характера и неврозами) и пациентов “со слабым Эго” (с пограничной патологией характера). В результате исследователи пришли к выводу, что лучшей формой терапии для пациентов со слабым Эго является экспрессивный подход, когда сам момент встречи с терапевтом структурирован незначительно, и при этом есть возможность предложить пациенту оставаться в госпитале (структурирование среды) столько, сколько это ему нужно. Такой подход резко отличается от чисто поддерживающей терапии, при которой структурирован сам момент психотерапии, но нет той поддержки, которую обеспечивает госпитализация».
Еще раз подчеркну, человеку с ПРЛ очень важно структурировать свою жизнь - режим дня, выстраивать краткосрочные и долгосрочные планы и выполнять их. Именно для стабилизации жизненного режима, О. Кернберг предлагает госпитализацию, т.к. одной только терапии без изменения образа жизни недостаточно для излечения от данного расстройства. Я сознательно опускаю тут случаи, когда госпитализация необходима по острым и кризисным причинам - суицидальное поведение, острый психоз.
Психотерапевт должен выступать примером положительной, созидательной ментализации.
Чего не хватает человеку с прл, и должно быть у терапевта, как пример здоровой ментализации:
✔️ прозрачности, конгруэнтности. Это происходит по причине того, что сам человек не осознает свои эмоции и мысли до конца, нет сформированного мнения;
✔️ способности к созерцательному размышлению. Из-за того, что они плохо переносят молчание. Отсутствие внешних стимулов вынуждает столкнуться с внутренним адом;
✔️ принятие альтернативных точек зрения;
✔️ позитивные способы сублимации затруднены или почти недоступны;
✔️ метафоры, символическая переработка эмоций;
✔️ личные границы;
✔️ подлинная привязанность в близких отношениях;
✔️ интерес к собственному внутреннему миру, переживаниям.
Прогноз психотерапии ПРЛ
Вновь обратимся к О. Кернбергу: «Исследования Проекта Меннингера показали, что пациенты с малой силой Эго, особенно те из них, у кого низкое качество межличностных взаимоотношений, реже отвечают на психотерапию положительно. На основе детального клинического изучения пациентов, участвовавших в проекте, я пришел к выводу, что на прогноз влияют следующие факторы: основной тип характера, некоторые виды нарушений Эго или Супер-Эго, отражающиеся в чертах характера, склонность к саморазрушению, ставшая образованием характера, особенности и интенсивность негативной терапевтической реакции, степень и качество патологии Супер-Эго и качество объектных отношений пациента.
У пограничных пациентов с основным истерическим, обсессивным, депрессивным, фобическим, инфантильным и пассивным типами личности терапия приводит к позитивным изменениям сравнительно чаще. А большинство пограничных пациентов с основным параноидным, нарциссическим, шизоидным, эксплозивным, гипоманиакальным, неадекватным и антисоциальным типами личности чаще переживают в психотерапии неудачу.
Качество объектных отношений и степень интегрированности Супер-Эго являются основными критериями прогноза о интенсивности и продолжительности психотерапии. Пациентам со слабостью Эго показана экспрессивная форма психотерапии, но они плохо поддаются обычному психоанализу или поддерживающей психотерапии».
Прогноз терапии зависит от ряда факторов:
✔️ качество объектных отношений;
✔️ степень интегрированности Супер-Эго;
✔️ наличие антисоциальных черт;
✔️ насколько пациент может "инвестировать" себя в свои ценности, выходящие за рамки непосредственной выгоды или самосохранения;
✔️ развитие негативной терапевтической реакции. Опыт, умения, личностные качества, ценностные ориентиры психотерапевта непосредственно влияют на продолжительность работы;
✔️ окружающая среда, в которой живет пациент. Насколько она поддерживающая и конструктивная, или, наоборот, травмирующая, усугубляющая симптомы ПРЛ.
Насколько излечимы пограничники?
Зависит от цели терапии. В идеале, если пациент сможет стабильно и продолжительно во времени (на протяжении нескольких лет) с удовольствием любить и работать, значит терапия успешна. Иногда успех в работе с ПРЛ - это удержать человека от суицида, или других действий, ведущих к непоправимым последствиям.
Важное условие - пациент должен работать вместе с терапевтом, а не использовать его как спасателя. Практически нет смысла совмещать рискованное само вредящее поведение и параллельно проходить психотерапию.
В среднем специалисты называют сроки от 3 лет – до ∞. Показатель успешной динамики терапии - через год у пациента должна быть работа.
Ниже прикрепляю список профессиональной литературы для изучения феномена ПРЛ и ПОЛ и самостоятельной работы.
Цените себя и будьте счастливы!
Литература для самостоятельной работы:
1. Д. Крейсман, Х. Страус "Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять".
2. И. Млодик "Карточный дом. Психотерапевтическая помощь клиентам с пограничными расстройствами".
3. Н. Шварц-Салант «Пограничная личность: видение и исцеление».
4. Э. У. Бейтман, П. Фонаги «Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию. Практическое пособие».
5. Э. Гринберг «Лечение пограничных расстройств».
6. Ф. Йоманс, Д. Кларкин, О. Кернберг «Психотерапия, фокусированная на переносе при пограничном расстройстве личности».
7. Все книги и статьи М. Линехан: "Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности"," Диалектическая поведенческая терапия. Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности", (ДБТ) “Теплое участие и физический контакт в терапии”.
8. О. Кернберг: «Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии», «Пограничная организация личности. Антология современного психоанализа (1967)».
9. М. Уэст «В темнейшем из мест. Ранняя травма отношений и пограничные психические состояния».
10. Д. Дж. Фокс «Пограничное расстройство личности. Комплексная программа, позволяющая понять и контролировать свое ПРЛ».
11. Ю. А. Александровский: «Пограничные психические расстройства. Учебное пособие», «Предболезненные состояния и пограничные психические расстройства (этиология, патогенез, специфические и неспецифические симптомы, терапия)».
12. Дж. С. Гротштейн «Расщепление и проективная идентификация».
13. Ф. Рупперт «Симбиоз и автономность. Расстановка при травме. Симбиотическая травма и любовь по ту сторону семейных переплетений».
14. А.В. Батаршев «Диагностика пограничных психических расстройств личности и поведения: Пособие для клинических и практических психологов, преподавателей и студентов вузов».
15. Д. Стайнер «Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов».
16. Д.Д. Еникеева. Пограничные состояния у детей и подростков.
17. Н. Мак-Вильямс. «Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе».
18. 3. Р. Шварц «Депатологизация пограничного клиента». Статья.
19. Д. Адлер “Одиночество и пограничная психопатология: отсылка к детскому развитию”. Статья.
20. Ж.-К. Малеваль. «Почему так много пограничных расстройств?». Статья.
21. А.Н. Ломонских «Пограничные состояния: этимология, лечение».
Список материалов, используемых при создании данной статьи:
1. О. Кернберг "Тяжелые личностные расстройства".
2. Лекция профессора, психиатра, психоаналитика Г. Дамманн «Пограничное расстройство личности (borderline personality disorder)».
3. Цикл вебинаров практикующего психоаналитика О.С. Гамаюновой «Пограничная личность: диагностика и терапия".
4. Статья клинического психолога А. Литвиновой «Список литературы по работе с ПРЛ (коллегам и клиентам).
5. Статья практикующего гештальт-терапевта Г. Малейчука «Мир глазами пограничного клиента».
6. Д. Крейсман, Х. Страус «Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять)».
Изображения к статье взяты из открытых источников.