Тема: Методы лечения и реабилитации больных с нейрогенной дисфагией
Цели:
1.Познакомить с методами лечения и реабилитации больных с нейрогенной дисфагией.
2. Составить представление о плане лечения и реабилитации.
Оборудование:
Ход урока:
I. Планирование лечения и реабилитации
1. Общее представление о методах лечения и реабилитации
Планирование лечения и реабилитации начинается во время клинической оценки и инструментального обследования и определяется на основании выявленных нарушений анатомии и физиологии глотка больного. Избранные терапевтические подходы зависят от неврологического диагноза больного, от его общего физического состояния, психического статуса, когнитивных и речевых способностей и возможного прогноза болезни.
Лечение и реабилитация больных с нейрогенной дисфагией проводится с учётом основных принципов реабилитации:
· раннее начало;
· систематичность и длительность;
· комплексность и адекватность;
· активное участие самого больного и его родственников.
Основными целями лечения и реабилитации больных с нейрогенной дисфагией являются:
· нормализация или улучшение глотания;
· устранение апирации;
· восстановление трофологического статуса.
2. Методы лечения и реабилитации
Среди методов лечения и реабилитации больных с дисфагией следующие:
· медикаментозный метод;
· заместительный метод с нутритивной поддержкой;
· диетический метод;
· компенсаторный метод;
· стимулирующий метод;
· тренировочный метод;
· физиотерапевтический метод;
· хирургический метод.
3. Медикаментозный метод
Медикаментозный метод - это специфическая медикаментозная терапия нарушений глотания в настоящее время имеется только при миастении.
Миастения — это прогрессирующее аутоиммунное заболевание, при котором наблюдаются кратковременные эпизоды слабости и утомляемости в различных мышцах. Оно также известно под названием "миастения гравис" и "болезнь Эрба — Гольдфлама" (в честь учёных, внёсших большой вклад в изучение патологии) [1][7]. Чаще всего начало заболевания проявляется двоением в глазах, затруднением при жевании и глотании, к вечеру больному становится трудно держать глаза открытыми.
Считается, что эта болезнь впервые была описана британским учёным-медиком Томасом Уиллисом в 1672 году, а первое доказательство её аутоиммунной природы появилось спустя более 200 лет.
При других заболеваниях, сопровождаемых развитием дисфагии, лекарственные средства применяются только с целью проведения медикаментозных мероприятий коррекции. Лекарственных препаратов, которые бы лечили именно нейрогенную дисфагию, нет. Основным направлением в медикаментозном подходе к коррекции нейрогенной дисфагии остаётся лечение основного заболевания, обусловившего нарушение глотания.
4. Заместительный метод с нутритивной поддержкой
Заместительный метод с нутритивной поддержкой подразумевает кормление с использованием жидких форм пищи или смесей, проходящих в желудок через трубки, которые могут быть помещены через рот или нос (назогастральный зонд) либо чрескожно (гастрома)Ю то есть энтеральное питание.
Показаниями для установки назогастрального зонда являются:
· белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления питательных веществ (нутриентов);
· расстройство центральной нервной системы: инсульты, коматозные состояния, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
Питание через назогастральный зонд в острой фазе инсульта требуется в 8,5 – 29 % случаев. Больные трудно переносят присутсвие назогастральных зондов как физически, так и психологически. Длительное использование назогастральных зондов даже при их смене чревато осложнениями. Тонкие зонды легко забиваются, из-за чего предъявляются особые требования к качеству питательных смесей и ограничивается перечень препаратов, пригодных для введения. Необходимость участия медицинского персонала в установе зондов ограничивает применение энтерального питания дома и в амбулаторных условиях.
Применение энтерального питания предотвращает развитие дегенеративных изменений в кишечной стенке. Данные изменения возникают на фоне полного покоя кишечника и быстро прогрессируют вплоть до полной атрофии и разрушения слизистой оболочки, даже при проведении полного парентерального (через кровь) питания. Слизистая оболочка кишечника является барьером, отделяющим микроорганизмы кишечника от кровотока. Разрушение данного барьера может привести к развитию сепсиса у больных, находящихся в критическом состоянии, т.к. кишечник расценивают в настоящее время как входные ворота инфекции. При наличиипротивопоказаний к полному энтеральному питанию некоторым больным можно назначить энтеральное питание в малом объёме (частичное питание). Его цель состоит не в покрытии энергозатрат, а в сохранении целостности слизистой оболочки кишечника.
Установка назогастрального зонда может стать причиной ряда осложнений. Среди них – осаднение или контактный некроз слизистой оболочки ротоглотки и пищевода. Поэтому рекомендуется использовать мягкие эластичные зонды малого диаметра, а длительность нахождения установленного назогастрального зонда составляет до 3 недель. В настоящее время признано, что при сохраняющейся необходимости искусственного кормления более 4 недель больному должна накладываться гастрома.
5. Гастростома
Гастростома это отверстие, в которое вставлена специальная трубка, имитирующая пищевод. Ее вставляют пациенту во время проведения хирургического вмешательства (подшивается к коже), к которому должны быть серьезные основания.
Чрескожная эндоскопическая гастрома – питательная трубка, помещенная прямо в желудок через кожу под контролем эндоскопа.
К сожалению, искусственное кормление через назогастральный зонд или гастрому не предотвращает ни аспирацию слюны с её неотъемлемым риском развития пневмонии, ни аспирацию желудочного содержимого.
Тем больным, которым нельзя использовать питательные трубки или у которых не удовлетворяются нутриционные потребности при длительном энтеральном кормлении, назначатся полное парентеральное питание.
Парентера́льное питание — способ введения питательных веществ в организм путём внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта.
6. Диетический метод
Диетический метод подразумевает подбор пищи определённой консистенции, глотание которой было бы безопасным и эффективным. Данный метод применяется:
· при достаточно лёгкой дисфункции, когда возможно обеспечение суточной потребности в жидкости;
· при нарушении формирования пищевого болюса (включая проблемы с пережёвыванием и случаи скопления пищи за щеками);
· когда есть выраженная задержка твёрдой пищи в глотке.
Подбор консистенции жидкостей и пищи осуществляется в зависимости от возможностей больного. При оральной апраксии, отсроченном фарингеальном глотке или ограниченном закрытии дыхательных путей лучше использовать густые жидкости (кисель) и пищу. При слабости глотки и языка и нарушениях его координации следует давать больному разведенные жидкости и избегать пищи с высокой вязкостью. Профилактика аспирации небольших объёмов жидкости у лежачих больных достигается поднятием головного конца кровати на 30-45 градусов. Тепловая, тактильная и вкусовая стимуляции включают использование кислого или холодного болюса либо болюса, требующего жевания.
7. Компенсаторный метод
Компенсаторный метод. Этот метод обычно контролируется врачом или родственниками и не подразумевает приложения усилий пациентом или увеличение работы во время глотания, поэтому он может использоваться без особых ограничений по возрасту или когнитивному статусу. Компенсаторные лечебные методики, как правило, е меняют физиологию глотка больного. Они трансформируют глотку и направление пищевого потока, предупреждая тем самым аспирацию или задержку болюса.
К компенсаторному методу относятся:
· позиционные (постуральные) методики, предполагающие изменение положения головы или тела больного и эффективно устраняют аспирацию в 75-80% случаев дисфагии;
· индивидуализация объёмов и скорости подачи пищи.
8. Стимулирующий метод
Стимулирующий метод заключается в улучшении восприятия ротовой чувствительности. В методиках, обостряющих и улучшающих восприятие ротовой чувствительности, используются предварительные сенсорные стимулы перед попыткой глотать. К таким стимулам относится, например, увеличивающееся давление ложкой на язык при подаче пищи в рот или применение кислого или холодного болюса.
Улучшение сенсомоторной сенсомоторной интеграции происходит при тепловой и тактильной стимуляции, а также при глотке во время сосания. Тепловая и тактильная стимуляция осуществляется перед глотанием посредством настойчивого трения (4или 5 раз) передней дужки зева вертикальными движениями ларингеального зеркала размером 00, которое предварительно несколько секунд было выдержано в колотом льду.
При сосании через соломинку происходит втягивание в рот жидкости вертикальными движениями языка и нижней челюсти при сжатых губах, что облегчает инициацию глотательного рефлекса. Эта методика полезна для больных, у которых плохо осуществляется контроль слюны.
9. Тренировочный метод
Тренировочный метод направлен на изменение физиологии глотания. Это осуществляется за счёт 5 методик:
1) упражнения, наращивающие силу и объём движений мышц шеи, головы, рта, глотки, гортани и голосовых складок;
2) функциональное биоуправление с обратной связью по ЭМГ, эндоскопии или видеорентгеноскопии акта глотания;
3) усиление произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса;
4) «прямая» терапия глотанием, когда больные упражняются и отрабатывают свои глотательные методики, используя маленькое количество пищи или жидкости;
5) «непрямая» терапия глотанием, при которой тренировка проводится только со слюной.
Чтобы получить наилучший эффект применения тренировочного метода, от бобльного требуется сотрудничество: понимание инструкций и их исполнение, осознание полезности выполнения таких заданий, желание практиковаться самостоятельно.
II. Упражнения
1. Упражнения, наращивающие силу и объём движений мышц шеи, головы, рта, глотки, гортани и голосовых складок.
Врачом ЛФК проводятся различные комплексы упражнений для нормализации тонуса мышц, участвующих в акте глотания, а так же дыхательная гимнастика при восстановлении постоянного носового дыхания при установленном назогастральном зонде. Задачей таких упражнений является стимуляция мышц, иннервируемых черепно- мозговыми нервами нервными волокнами шейных сегментов спинного мозга, посредством мобилизации. Для этого используются различные различные комбинации пассивных и активных упражнений, в том числе сопротивлением, для нижней челюсти, головы и шеи.
Среди различных методов, используемых для восстановления функции глотания, выделяются такие, как кинезиотерапия, методика Кастильо Моралеса, ПНФ-терапия. Метолика Кастильо Моралеса представляет собой комплекс процедур, включающих точечный массаж, массаж лица и шеи и специальную гимнастику.
ПНФ-терапия – одна из методик кинезиотерапии. ПНФ расшифровывается как проприоцептивная нейромышечная фасилитация (проторение). Методика ПНФ-терапии направлена на восстановление двигательной функции через налаживание процесса обмена информацией между мышцами и центральной нервной системой.
Кинезиотерапия широко и успешно используется в реабилитации больных с дисфагией. Среди кинезиотерапевтических техник – упражнекния проприоцептивной стимуляции и мимической мускулатуры, мышц оромандибулярной и жевательной групп и шейно-воротниковой области (Исанова В.А. 2010). Рассмотрим данные упражнения.
Исходное положение больного на спине, врач находится справа от больного лицом к нему.
1. Указательные пальцы врача фиксированы на середине надбровных дуг. Больному предлагается нахмурить брови, зажмурить глаза, при этом врач оказывает сопротивление.
2. Указательные пальцы врач фиксирует на уголках губ. Больному предлагается улыбнуться, при этом врач оказывает сопротивление.
3. Указательными пальцами врач растягивает губы, фиксирует это положение и просит больного вытянуть губы трубочкой, при этом врач оказывает сопротивление.
2. Восстановление двигательной активности жевательной мускулатуры
При восстановлении двигательной активности жевательной мускулатуры пациенту необходимо на первой стадии моторного тренировать основные движения:
- открывать и закрывать рот;
- обхватывать ложку губами.
Беспрепятственное открывание рта является функцией наружных крыловидных мышц, надъязычных и подъязычных мышц, в то время как закрывание обеспечивается внутренними крыловидными, жевательными височными мышцами.
Оказание сопротивления при открытии рта (опускании нижней челюсти)усиливает над- и подъязычные мышцы, которые играют важную роль для движения подъязычной кости и корня языка во время продвижения еды из ротовой полости дальше в глотку.
Как стимул при данных тренировках может быть применён «быстрый лёд» на область мышц: круговой мышцы рта, над- и подъязычных и жевательных мышц. Следом за применением льда может идти «быстрое растяжение и метод сопротивления с целью дальнейшего облегчения движений и усиления реакций, таких как смыкание губ, открывание и закрывание рта.
3. Восстановление моторной функции языка
Для восстановления моторных функций языка применяются следующие упражнения:
· упражнение на сопротивление с влажным шпателем (для стимуляции вентрального, латерального и ротаторного движений);
· стимуляция языка растяжением и сопротивлением во время произвольных движений при помощи смоченного стерильного марлевого тампона или непосредственно пальцами в стерильных перчатках.
Если создавать сопротивление язык (шпателем, пальцами) в направлении вниз и назад, корень языка будет реагировать движением вперёд и вверх;
· стимуляция подвижности и устойчивости языка при помощи сосания пустой трубочки (особенно с одновременным надавливанием по направлению к какому-нибудь предмету, например, к кончику пальца), что одновременно повышает и тонус мускулатуры области губ, щёк и др.
Так де как и с мышцами лица, двигательным упражнениям языка могут предшествовать методы «быстрого льда», приложенного к различным частям языка, и «быстрого растяжения»).
4. Упражнения для активации голосовых связок
Кроме всего вышеперечисленного в системе физической реабилитации проводятся упражнения на активацию голосовых связок через звукообразование. Во время проведения таких упражнений больной должен находиться в положении сидя и произносить серию коротких вокализаций, например, «ах» как в высокой, так и в низкой тональности. Одновременно поднимается нёбная дуга с помощью приёмов двухстороннего и симметричного растяжения складок мягкого нёба ватными палочками. Такого же результата можно достигнуть, если попросить пациента пожужжать.
Такая же серия повторяющихся расширений нёбной дуги и воспроизведения звуков должна привести к сокращению мышц мягкого нёба и глотки, а так же к большей подвижности гортани аддукции голосовых связок.
5.Функциональное биоуправление с обратной связью по ЭМГ, эндоскопии или видеорентгеноскопии акта глотания.
Фарингеальная фаза глотания является автоматизированной последовательностью нейромышечных событий, однако она может видоизменяться сенсорной обратной связью. Механизмы обратной связи моделируют порог вызывания фарингеальной фазы акта глотания, её продолжительность и изменяют интенсивность мышечной активности в течение этой фазы. Метод функционального биоуправления с обратной связью по ЭМГ представляет слуховой и визуальный сигналы, создающие конкретное представление о орофарингеальном движении и помогающие в освоении и выполнении упражнений, корректирующих дисфагию. Наблюдение за тем, как происходит глоток при эндоскопическом и виодеорентгеноскопическом исследовании даёт больному возможность видеть дефект и эффект от специфических компенсаторных и терапевтических методик, сознательно менять глотательное поведение и получать подтверждение прогресса на фоне лечения.
6.Упражнения для усиления произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса.
К данной группе упражнений относятся так называемые глотательные манёвры, которые предназначены для перевода специфических аспектов физиологии глотка под произвольный контроль. В настоящее время разработаны четыре глотательных манёвра:
· глоток над голосовой щелью;
· глоток над ложными голосовыми связками;
· глоток с усилией;
· манёвр Мендельсона.
Первый манёвр – глоток над голосовой щелью – способствует закрытию дыхательных путей на уровне истинных голосовых складок перед глотанием и в его процессе (при ограниченном или запаздывающем закрытии голосовой щели), и при отсроченном фарингеальном глотке.
Второй манёвр – глоток над ложными голосовыми связками – компенсирует недостаточное закрытие входа в дыхательные пути также перед глотанием и в его процессе.
Третий манёвр – глоток с усилием – увеличивает движение назад корня язык во время фарингеального глотка и таким образом улучшает очищение глотки.
Четвёртый манёвр – манёвр Мендельсона – обеспечивает продолжительность и ширину крикофарингеального открытия (усиливая и удлиняя подъём гортани) и согласованность мышечных сокращений при глотательном рефлексе, что важно при ограниченных движениях гортани и дискоординированном глотке.
Следует отметить, что выполнение глотательных манёвров требует не только сотрудничества, но и увеличивающихся мышечных усилий. Поэтому такая тренировка не подходит тем больным, которые легко устают либо имеют когнитивные нарушения.
7. Прямая терапия глотанием
Прямая терапия глотанием (то есть с едой) используется, когда больной может успешно глотать без аспирации хотя бы маленькие количества отобранных по вязкости жидкости или пищи. Для прямой терапии глотанием применяется кормление с постепенным увеличением пищевого комка, с различными видами подачи пищи и жидкости, различной консистенции. При слабости констрикторов глотки рекомендуется чередование жидких и твёрдых пищевых болюсов.
8. Непрямая терапия глотанием
Непрямая терапия глотанием (то есть со слюной) – это программа упражнений, исключающих приём пищи или жидкости и выполняющихся только со слюной. Непрямая терапия глотанием используется у больных, которые аспирируют пищу любой вязкости и объёмов, несмотря на применение компенсаторных стратегий.
На рисунке изображён алгоритм применение стимулирующих и тренировочных методов физической реабилитации больных с нейрогенной дисфагией (с учётом возможного регресса неврологической симптоматики и динамического повышения нагрузки).
9. Физиотерапевтический метод.
Физиотерапия широко применяется в неврологической реабилитации. Среди используемых методов – внутриглоточная ЭС одновременно задней поверхности глотки, мягкого нёба и корня языка сокращает сроки восстановления функции глотания и фонации. Процедура проводится в положении сидя при открытом зеве. Стимулирующий электрод, повторяющий форму глотки, располагают на задней поверхности глотки, касаясь одновременно мягкого нёба и корня языка. Интактный электрод размещают на задней поверхности шеи. Величина амплитуды тока, при которой происходит видимое сокращение мышц мягкого нёба и корня языка, подбирается индивидуально. Общая продолжительность процедуры 3-5 минут, продолжительность курса – 10-15 процедур и более.
10. Чрезкожная электротерапия.
В Германии была разработана концепция нейромышечной электрофонопедической и нейромышечной электроартикуляционной стимуляции с использованием так называемых предписанных (преднамеренных) упражнений по Ферстеру под контролем видеоэндоскопии, что обеспечивает обратную связь.
Эта концепция реализована в аппарате «Vocastim», терапевтический эффект использования которого основан на принципе избирательности нейромышечной электростимуляции и диагностике парезов гортани, глотки и лица. Перед началом терапии проводится диагностика нервно-мышечных функций посредством комплексной оценки сопротивления мышц при электрической стимуляции, которая называется коэффициентом аккомодации. Электротерапия с помощью аппарата «Vocastim» при лечении дисфагии проводится в две стадии: так называемая стадия разогрева и собственно нейромышечная электрофонопедическая стимуляция, электрокоагуляторная стимуляция.
Одновременно с электростимуляцией выполняются неголосовые, голосовые и артикуляционные упражнения. Таким образом, в одно и то же время проводится периферическая стимуляция (с помощью генерируемого аппаратом «Vocastim» тока) и центральная ( с помощью определённого для каждой степени нарушений вокально упражнения). При сильной или средней степени нарушений выполняются неголосовые упражнения: покашливание, позёвывание, дыхательные упражнения с одновременной элекростимуляцией. В более лёгких случаях добиваются имитации полоскания горла, глотания).
11. Хирургический метод
Хирургический метод для коррекции орофарингеальной дисфагии назначается редко. Наиболее популярной хирургической методикой является крикофарингеальная миотомия, которая используется при крикофарингельальном синдроме. К хирургическому методу также относится наложение трахеостомы, частичное закрытие входа в глотку, закрытие гортани и другие.
Реабилитация больных с дисфагией с применением немедикаментозных методов (компенсаторного, стимулирующего, тренировочного, физиотерапевтического) должна начинаться как можно раньше, ещё в плате интенсивной терапии по истечении двух дней после инсульта, когда у пациента ещё строгий постельный режим, и продолжаться до тех пор, пока пациент не сможет самостоятельной и безопасно глотать.
Предыдущий урок: https://dzen.ru/a/YLe2qc4JBQMlp3T9
Следующий урок: https://dzen.ru/a/YOWNkRfrYA4H1Z9e
Видео урок можно посмотреть по ссылке:
Дорогие подписчики и новые посетители сайта. Если видео было для вас полезным, поставьте лайк. Помогло вашим близким - поделитесь ссылкой в социальных сетях. Есть вопросы и пожелания - оставляйте их в комментариях.