(статья 2012 года с прогнозом, который уже неотвратимо сбывается)
УДК: 616-053.3 © А. Г. Савицкий, Д. О. Иванов, 2012
А. Г. Савицкий, Д. О. Иванов
Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, Институт перинатологии и педиатрии, Санкт-Петербург. 197342, ул. Аккуратова, д. 2, г. Санкт-Петербург, Россия
контактная информация:
Савицкий Алексей Геннадиевич, доктор медицинских наук, заведующий НИЛ антенатальной патологии НИИ Перинатологии и педиатрии ФБГУ им В. А. Алмазова. Email: savitsky.60@mail.ru
В статье обсуждаются вопросы происхождения и развития перинатологии как науки, ее места в современной медицине, конкретного идеологического и практического напол- нения самого понятия «перинатология». Дискутируются вопросы адекватности и необхо- димости использования методических схем смежных медицинских специальностей при объединении их в современном перинатальном центре. Предлагаются возможные пути решения основных проблем организации работы в перинатальных центрах.
Ключевые слова: перинатология; перинатальный центр; перинатальные технологии.
В последние годы в отечественном здравоохра- нении часто стали использовать терминологическое понятие «перинатология», «перинатальный период» и их производные, как то: «перинатальная медици- на (помощь, служба)», «перинатальные технологии»,
«перинатальная фармакология (психология, психоте- рапия, хирургия и т. д.)» и многие другие. Создается впечатление, что мы являемся свидетелями процес- са рождения некоего медицинского «супербренда», минимальное отношение к которому автоматически повышает рейтинговый статус любого учреждения, научного направления, научных и производственных коллективов. И, самое главное, попытка присоеди- ниться к этому движению, рассматривается как про- грессивный шаг в развитии, автоматически снимаю- щий с новаторов ответственность за все нерешенные проблемы и противоречия. Стремительно растет
число кафедр, где преподают курс «перинатоло- гии», растет число отделов и лабораторий в научно- исследовательских учреждениях, занимающихся проблемами «перинатологии» и, самое главное, увеличивается число специализированных учреж- дений, в которых оказывается высокоспециализи- рованная, высокотехнологичная и дорогостоящая
«перинатологическая помощь». Ключевым элемен- том оказания подобного рода медицинской помощи должен быть перинатальный центр, либо крупное акушерско-гинекологическое учреждение «наделен- ное функциями перинатального центра».
Можно полагать, что при названии подобных ме- дицинских центров «перинатальными» были учтены существующие представления о содержании терми- нологического понятия «перинатология» и «перина- тальный период» и если мыслить последовательно, то «перинатальный центр» — должен решать «пери- натальные» проблемы, возникающие у конкретного больного в определенный промежуток времени.
Как, однако, понимается сущность понятия «пери- натальный центр» в современном медицинском со- обществе? Например, в работе С. И. Слепцовой (2009) утверждается: «Начата эксплуатация 20 перинатальных центров, отличающихся от действующих род- домов высокой технологией организации меди- цинской помощи» [1]. Эта сложная для понимания формулировка предназначения «перинатального центра», как ни парадоксально, довольно широко распространена среди специалистов, которые ассоциируют понятие «перинатальный» с «высокой технологией», вероятно, более высокой, чем в действующих роддомах, с «элитным» уровнем финансирования и материально-технического обеспечения, наконец, с более высокой заработной платой.
В коллективном труде «Руководство по организации и деятельности перинатального центра» (2007) [2], в котором представлена вся современная информация по данному вопросу, утверждается следующее: «Перинатальный центр — это лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее все виды квалифицированной, высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской стационарной помощи в области аку- шерства, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных, а, также, осуществляющее амбулаторную, консультативно-диагностическую и медико- реабилитационную помощь женщинам и детям раннего возраста». «При реформировании перинатальной службы (?) целесообразно в каждом федеральном округе создать не менее двух перинатальных центров, располагающих всеми необходимыми кадро- выми, техническими, научно-организационными и финансовыми возможностями по оказанию высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи в акушерстве, гинекологии, неонатологии и хирургии новорожденных, а также других областях, связанных с перинатальными проблемами».Следовательно, одной из основных функций перинатального центра является, «оказание высокотехнологичной помощи населению в сфере акушерства, гинекологии и неонатологии с целью решить демо- графическую проблему» [2]. Если ориентироваться на предполагаемые функции и организационную структуру, рекомендованные «новой концепцией развития перинатальных центров в Российской Федерации», то речь идет об организации современного лечебного учреждения, в котором оказываются медицинские услуги и медицинская помощь самого разного уровня женщине вне беременности, беременной женщине вне зависимо- сти от срока беременности, роженице, родильнице, ее новорожденному, младенцу и детям раннего возраста. То есть с позиций организации медицинской помощи, морально-этических и правовых норм в перинатальном центре помощь женщине и ее ребенку должна оказываться в границах, далеко выходящих за пределы перинатального периода и, естествен- но, выходящих за сферу ответственности перина- тологии как науки. Эта доктрина в настоящее время предполагает создание мегакомплексов, которые должны содержать либо в виде отделов, либо в виде отдельных структур — гинекологическую больницу, родильный дом, детскую больницу, центр репродуктивных технологий, реабилитационный центр, комплекс санаторно-курортного лечения, гостиницу для проживания родственников и т. д., что в целом можно описать как проект под общим названием «Мать и дитя». Функции такого комплекса многообразны и захватывают жизнь целой семьи с решением меди- цинских, а в некоторых случаях и социальных, про- блем от зачатия до совершеннолетия ребенка [3, 4].
Обратим внимание на типовую структуру регионального перинатального центра, включающую:
1. Консультативно-диагностический блок.
2. Гинекологический блок.
3. Акушерский блок.
4. Педиатрический блок.
5. Дистанционный консультативно-транспортный центр.
6. Лабораторный блок.
7. Организационно-аналитический отдел.
8. Блок вспомогательных репродуктивных технологий.
Каковы, например, задачи гинекологического блока? Первая — сохранение и восстановление репродуктивной функции женщины, вторая — оказание квалифицированной помощи женщинам репродуктивного возраста с тяжелой гинекологической патологией и отягощенным соматическим анамнезом. Какие лечебные технологии предполагается использовать в этом блоке? Это: «гистерорезектоскопия, расширен- ная кольпоскопия, цитологические исследования мазка, неинвазивный аборт, прерывание беременности во II триместре, эндоскопические гинеколо- гические операции, реконструктивно-пластические гинекологические операции, консервативные миомэктомии и другие операции при беременности и в послеродовом периоде, абляция опухолей дозирован- ным ультразвуком под контролем МРТ, эмболизация маточных сосудов». Если к этому добавить положение о том, что гинекологический блок перинатально- го центра должен заниматься проблемами детской и подростковой гинекологии, а также преодолением бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, то естественным образом возникает вопрос о том, насколько верно сейчас трактуется суть понятия «перинатология» и «перинатальный период». Идеология создания подобного рода лечебных учреждений, а тем более ее фактическая реализация, может только приветствоваться — это явное свиде- тельство серьезного внимания к медицине. Но поче- му очень разные как по оснащению, так и по выполня- емым задачам центры называются «перинатальными» и как понять, что в них решаются именно «перина- тальные проблемы»!? Если бы эту озабоченность, обусловленную явной деформацией в понимании основной сути понятий «перинатология», «перинатальный период» можно было бы отнести к «пустой формальности» (от названия суть не меняется) — это было бы одно. Но дело обстоит иначе. Подобная идеология «перинатального центра» переносит «центр тяжести» научных и практических проблем перинатологии как науки на иные, не имеющие прямого отношения к перинатальному периоду развития плода и новорожденного, проблемы гинекологии, репродуктологии, педиатрии. Для того чтобы понять как важно создание науч- ных и лечебных учреждений, занимающихся реше- нием именно перинатальных проблем, необходимо вернуться на полвека назад, в то время, когда перинатология как наука только начала развиваться. С начала второй половины прошлого века на фоне довольно интенсивного развития научно- технического прогресса и повышения уровня жизни во многих высокоразвитых странах заметно окрепли идеи эмансипации, воплощение которых в жизнь со- провождалось развитием ряда неравнозначных тенденций.
Первая — абсолютно позитивная, проявившаяся в закономерном возрастании роли женского населения разных стран в общественной, культурной, политической и производственной деятельности. Это обусловило существенное повышение социальной роли женщины в современном обществе этих государств, как правило, ориентирующихся на христианские ценности. Параллельно развивались и иные, не столь позитивные аспекты эмансипации, приведшие к существенному снижению уровня рождаемости, в основном среди представителей белой расы. Стали популярны идеи консьюмеризма — сначала карьера и личная реализация как потребителя всех достижений цивилизации. Создание семьи, рождение детей, несомненно, отдаляет достижение подобных целей. Соответственно, причин снижения рождаемости оказалось довольно много: увеличение возраста перво- родящих и уменьшение числа повторнородящих (карьера!), либерализация полового и репродуктивного поведения, широкое распространение контрацепции, легализация и внедрение более безопасных методик производства абортов, снижение общественной ценности «законного» брака с распространением «гражданского» и «гостевого» браков (оба, как правило, бездетные), возрастание числа бесплодных браков и т. д., и т. п.
Очень интересно и убедительно тенденции «омужествления» женщин и ослабления мужского влияния в обществе трактует церковь (к их мнению присоединяются и многие эзотерики) — подобные тенденции возникают на фоне снижения общего уровня нравственности и замене многих морально-этических норм понятиями потребительской целесообразности. Эти тенденции связаны с ролью мужчины и женщины в обществе в целом. Если отвлечься от субъективных трактовок, то исторически, энергетически, психологически и особенно физиологически функции полов определялись именно в составе семьи для создания оптимальных условий для рождения и воспитания ребенка. При этом женщина выполняла функции сохранения и укрепления семьи, то есть выступала гарантом стабильности, а мужчина брал на себя функции обеспечения и развития, что в целом соответствовало и психофизиологическим особенностям женского и мужского организмов. Для оптимального соответствия этим функциям создавался жесткий морально-этический комплекс правил поведения на основе этнических, религиозных и социально-психологических критериев, что и обеспечивало оптимальное сочетание материальных и духовных запросов как основы гармоничной семьи. Отклонение от этой гармонии либо в сторону абсолютизации потребления, либо в сторону «канонизации» духовности всегда вызывает негативные тенденции в обществе, сопровождающиеся появлением значительных социальных потерь и, закономерно, снижением уровня рождаемости.
Когда снижение уровня рождаемости, особенно в некоторых странах Западной Европы, достигло некоего критического уровня, возникло общественное движение, основная задача которого состояла в формировании установок об исключительной общественной ценности каждой беременности, закончившейся родами. Материализация этой духовной концепции, имеющей прямое отношение к патриотической идее «спасения нации» на государственном уровне, привела к созданию системы морального и материального стимулирования рождаемости, которая смогла приостановить процесс депопуляции коренного населения этих стран. Существенным вкладом в реализацию подобного рода проектов явились идеи необходимости «социализации» внутриутробного плода, как субъекта, имеющего равные с матерью права на здоровье и жизнь. Эта концепция способствовала распространению в среде медицинских работников идеи о необходимости рассмотрения плода, находящегося в утробе матери, как пациента. В свою очередь, эта, безусловно, не во всем безупречная концепция способствовала развитию в обществе двух явлений. Первая из них заключалась в том, что осознание внутриутробного плода, как пациента, способствовало существенному повышению уровня ответственности самой матери за благополучное су- ществование плода. Это, в частности, способствовало массовому отказу беременных женщин от вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики), обусловило развитие приверженности к здоровому образу жизни (необходимость соблюдения интересов плода) и спо- собствовало лучшему сотрудничеству с представителя- ми сферы здравоохранения [5–9]. Второе явление выразилось в том, что общество, через идеи «социализации» плода, почувствовало необходимость развития института общественной ответственности за благополучное течение беременности и родов у каждой конкретной пациентки. Практически реализация этих идей осуществлялась разными путями. В общественном сознании культивировалась необходимость создания вокруг беремен- ной благоприятного психологического климата как в ближайшем окружении (семья, соседи), так и в макроокружении, принимались необходимые законы, определяющие минимум необходимых льгот и условий для успешного исхода беременности и т. д.
И именно на фоне успешной реализации этих идей, в основе которых лежала идеология — «внутриутробный плод как равный в правах с матерью пациент», — и началось развитие нового научного направления — «перинатологии».
Представляется, что основной теоретической базой, приведшей к необходимости выделения «перинатологии» как науки (плод как пациент), было понимание необходимости отделения перипартальных проблем, имеющих прямое отношение к особенностям течения беременности поздних сроков, родов, послеродового периода и, возможно, к началу периода лактации, от перинатальных проблем, имеющих прямое отношение к особенностям антенатального (до рождения) существования жизнеспособного плода, его интранатального (в родах) существования и первую неделю постнатального (послеродового) существования новорожденного. То есть перипартальные проблемы — это проблемы физиологии и патологии женского организма, связанные с процессами «поздней» беременности, родами и послеродовым периодом. Пери- натальные проблемы — это вопросы физиологии и патологии внутриутробного плода, начиная со времени обретения им жизнеспособности во время беременности и кончая моментом его появления на свет, и новорожденного, то есть это проблемы физиологии и патологии детского организма.
Во всяком случае, как нам представляется, необходимость понимания отдельного рассмотрения перипартальных и перинатальных проблем понимала фактический создатель отечественной перинатологии — Наталья Леонидовна Гармашева, которая вместе с другими видными отечественными учеными (М. А. Петров-Маслаков, Л. С. Персианинов, Г. П. Полякова, Н. Л. Василевская и др.) сформировала научную и идеологическую базу «анте- и интранатальной охраны плода», а также необходимость рассмотрения данного периода новорожденности, как своеобразного переходного периода адаптации родившегося плода к новым условиям существования. Уже тогда был сделан акцент на необходимость понимания того, что родовой процесс, протекающий физиологически, организует своевременную активацию огромного чис- ла физиологических, биохимических и прочих важных для внеутробного существования ребенка процессов. К началу 60-х годов прошлого столетия на базе лаборатории патофизиологии НИИ акушерства и гинекологии АМН СССР в Ленинграде Н. Л. Гармашевой была создана школа, сотрудники и единомышленники которой (Н. Г. Кошелева, Н. Н. Константинова, Л. И. Аккерман, Г. А. Савицкий и многие другие) активно участвовали в материализации идей анте- и интранатальной охраны плода. В сущности уже в то время был разработан трех- уровневый алгоритм понимания сути этих идей:
• Первый уровень. Необходимость разработки способов и технологий оценки состояния внутриутробного плода.
• Второй уровень. Необходимость идентификации и определения степени влияния на плод различных патогенных факторов материнского происхождения во время беременности и родов.
• Третий уровень. Разработка способов и технологий ослабления или нейтрализации патогенного влияния на организм плода материнских факторов и разработка способов и методов эффективной адекватной фетотерапии.
Фактически, на наш взгляд, Н. Л. Гармашева стала одним из первых в мире адептов необходимости рассмотрения плода как равного в правах с матерью пациента. Вся ее многогранная научная и общественная деятельность уже в то время давала основания для организации нового направления — фетопатологии, как одного из «краеугольных камней» перинатологии. Совместно с Г. П. Поляковой, одним из выдающихся педиатров, Н. Л. Гармашева заложила основы современного научного направления — неонатологии, сфера интересов которой в современных условиях уже вышла за пределы «раннего неонатального пе- риода».
С течением времени понятие «перинатология» подверглось существенной деформации. На фоне интенсивного использования термина «перинатальный» из современной перинатологии как-то незаметно исчезли понятия об анте- и интранатальной охране плода. Акцент перенесен на идеологию «спасения плода» с помощью досрочного прерывания беременности и прерывания родового процесса путем абдоминального родоразрешения. Например, руководители Ека- теринбургского института охраны материнства и детства, который наделен «функциями перинатального центра» полагают, что 40 % и более абдоминальных родоразрешений в подобных центрах должно стать «нормой». Эта идеология имеет два аспекта.
Первый — «спасают» чаще всего маловесных детей или уже травмированных хронической внутриутробной гипоксией плодов, среди которых постнатальная заболеваемость и смертность остаются достаточно высокими, а некоторая доля выживших пополняет впоследствии ряды инвалидов с детства или, как минимум, нуждаются в длительной и дорогостоящей реабилитации [10–15]. Второй аспект со- стоит в том, что неонатологии в перинатологии стало сейчас уделяться гораздо больше внимания, чем всем остальным вопросам. Это связано и с успехами реанимации и интенсивной терапии новорожденных, и с расширяющимися показаниями к досрочному прерыванию беременности или родов, что приводит к снижению перинатальной смертности. А проблемы внутриутробного плода в значительной степени «рас- творились» в проблемах физиологии и патологии материнского организма. Эта тенденция очень хорошо прослеживается и на последних съездах и конференциях перинатологов. Состав участников преимущественно относится к педиатрической службе, идеология собраний в основном касается решения проблем новорожденных, детей раннего возраста и даже препубертатного периода.
В последнее время в средствах массовой информации перинатология характеризуется как наука, изучающая перинатальный период. А между тем, если исходить из фундаментальных положений, на основе которых и возникло это направление, то перинатология — это наука, изучающая физиологию и патологию внутриутробного плода с момента достижения им состояния условной жизнеспособности до момента его рождения и позже — до момента его адаптации к внеутробному существованию.
«Вторая половина» перинатологии — неонато логия, идеально реализована в идеологии функционирования современных перинатальных центров, в отличие от ее первой половины — анте- и интранатальной охраны плода, утонувшей в море перипартальных проблем. Это легко можно установить при анализе «основных задач», определяющих круг деятельности и ответственности акушерских блоков перинатальных центров.
Основной задачей акушерского блока перинатального центра является: «Оказание круглосуточной плановой и экстренной специализированной акушерской и реанимационно-интенсивной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с проведением комплекса высокотехнологичных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий» [2].
Основные задачи отделения патологии беременности:
1. Ранняя диагностика и лечение осложнений беременности генитальной и экстрагенитальной пато- логии.
2. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам.
Какие «высокотехнологичные» методы диагностики и лечения предполагается использовать в отделе- нии патологии беременности ПЦ:
• диагностика невынашивания;
• ведение беременных с привычным невынашиванием по стандартам согласно причине невынашивания, в том числе лимфоцитотерапия;
• ушивание шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности;
• эндоскопические методы;
• пренатальная диагностика;
• лечебный амниоцентез;
• диагностика зрелости легких плода при планиро- вании досрочного родоразрешения;
• фетальная хирургия;
• консервативная миомэктомия при беременности;
• малое кесарево сечение;
• технологии безопасного аборта, в том числе пре- рывание беременности во II триместре;
• применение афферентных методов плазмафереза, УФО и лазерного облучения крови;
• лечение гемолитической болезни плода внутриутробно.
Из этого списка только два пункта можно отнести к реально «высокотехнологическим» — лечение гемолитической болезни плода внутриутробно и фетальную хирургию, которые имеют прямое от- ношение к перинатологии. Остальные пункты — это решение перипартальных проблем, а крайне вредная идеология «безопасного аборта» вообще не должна использоваться в перинатальном центре. К таким же результатам приводит анализ функционального назначения родильного отделения с операционным блоком.
Основные задачи:
1. Ведение родов с использованием современных перинатальных технологий.
2. Применение современных методов лечения гипоксии плода и профилактики неонатальных осложнений.
3. Профилактика и снижение уровня родового трав- матизма.
Какие «современные перинатальные технологии» ведения родов предлагается использовать в родильном отделении перинатального центра?
1. Стандартизированные технологии ведения патологических родов (?).
2. Пренатальная диагностика: УЗИ, кардиотокография, PH- (лактат)-метрия крови плода.
3. Мониторинг витальных функций матери.
4. Амниоинфузия.
5. Анальгезия (анестезия в родах: эпидуральная, пудендальная, ингаляционная).
6. Анестезия при операциях: спинальная, эндотрахеальный наркоз, масочный ингаляционный наркоз.
7. Электрокардиография.
8. Плазмаферез.
9. Кесарево сечение.
10. Методы хирургического гемостаза: перевязка ма- точных артерий, внутренней подвздошной арте- рии, гистерэктомия.
11. Эмболизация маточных артерий.
12. Введение cava-фильтров.
13. Акушерские щипцы.
14. Вакуум-экстракция плода.
15. Первичная реанимация новорожденных.
При изучении этого списка отчетливо виден «перекос» в сторону перипартальных проблем, в реализации которых предлагается использовать высокотехнологичные методы борьбы с осложнениями послеродового периода — эмболизацию маточных артерий, установку cava-фильтров, аферезные техно- логии и т. д. [16–19].
Таким образом, в настоящее время мы являемся свидетелями того, как в отечественном здравоохранении активно эксплуатируется концепция, согласно которой перинатальное — это все то, что имеет отношение к репродуктологии человека. Это и проблемы детской и подростковой гинекологии, бесплодного брака, нарушений репродуктивной функции женщины, врожденной патологии плодов, течения беременности у пациентов с различной соматической патологией, осложненной беременности, родового процесса в целом и послеродового периода, проблемы неонатологии и педиатрии раннего и, даже, более позднего возраста.
Именно на основании учета этих положений и было принято решение об организации крупных современных медицинских центров для оказания многопрофильной медицинской помощи женщине и ее ребенку, которые почему-то получили название «перинатальный центр». И как это ни парадоксально, многие из вышеперечисленных проблем не имеют прямого отношения к перинатальному периоду и перинатологии в целом.
Почему необходимость уточнения содержательного наполнения терминологических понятий «перинатальный период» и «перинатологиия» стала в последнее время столь остроактуальной?
Во-первых, потому что словесные упражнения с использованием прилагательного «перинатальный» могут привести к полному «растворению» перинатологии как науки в смежных специальностях. Почему необходимо урегулировать этот процесс и ввести его в разумные рамки, обусловленные реальным содержанием понятия «перинатальный период» и «перинатология»? Потому что важнейшие организационные решения, принимающиеся на этой эмоциональной волне «внедрения нового и высокотехнологичного», пусть даже «во благо», могут способствовать дискредитации понятия перинатологии, как строго очерченной отрасли медицины со своими конкретными целями и задачами.
Если ориентироваться на изначальное определение перинатологии как науки, которое было сформулировано видными отечественными учеными, то никаких принципиальных противоречий в его реальном толковании не возникает. Из него следует, что перинатология:
• Это наука, изучающая физиологию и патологию внутриутробного плода с момента достижения им жизнеспособности, то есть обретения им статуса пациента и до момента его рождения;
• Это наука, изучающая собственно проблемы фетопатологии, то есть такие как аномалии развития самого плода или плаценты, пуповины, плодных оболочек, приводящие к нарушению развития, особенности сосуществования близнецов, приводящие к патологии одного из плодов, различные наследственные заболевания плода и т. д.
• Это наука, изучающая проблемы патологии плода, индуцированные материнскими патогенными факторами, оказывающими существенное неблагоприятное воздействие на плод как во время беременности, так и в родах. Наука о плаценте должна быть ассоциирована с перинатологией, поскольку патология плаценты может содействовать патогенному влиянию на плод без одновременного влияния на организм матери и так же может индуцировать патологию у матери, значимую для плода.
• Это наука, изучающая особенности физиологии и патологии новорожденного с момента его рождения и до момента его полной адаптации к самостоятельному существованию. Мы предпочитаем такое определение, несмотря на то, что это вносит некий диссонанс с современными представления- ми о перинатальной и, в частности, неонатальной смертности. При этом совершенно четко надо различать патологические состояния, мешающие адаптации новорожденного к условиям внеутробного существования, которые являются прямым следствием фетопатологии, и приобретенные в период новорожденности патологические состояния, не имеющие прямой связи с патологией плода, при- обретенной им во время беременности и в родах.
• Это наука, изучающая проблемы баланса интересов внутриутробного плода и матери с момента достижения первым жизнеспособности и до момента его рождения. Это очень важный и практически неизученный аспект перинатологии, аккумулирующий в себе не только медико-биологические, но и морально-этические, а также юридические вопросы. Врач, обслуживающий этих двух пациентов на анте- и интранатальном этапах перинатального периода, должен быть специалистом как в области акушерства, так и в области фетопатологии. И только тогда он сможет соблюсти баланс интересов, как матери, так и плода не нарушая принципа благодеяния в отношении обоих пациентов.
Для эффективной работы перинатальных центров, занимающихся именно проблемами перинатологии, уже на сегодняшнем этапе их развития необходимо четкое научно обоснованное определение перинатального периода, его принципиально важных этапов, которые отличаются друг от друга не только изменением морфофункционального состояния плода и новорожденного.
Есть три общепризнанных временных этапа пери- натального периода — антенатальный, интранатальный и период новорожденности. При этом основным критерием качества внутриутробного существования плода являются параметрические характеристики, определяющие жизнеспособность детского организма.
По нашему мнению, целесообразно рассматривать четыре уровня жизнеспособности плода.
1. Условно жизнеспособный плод — это плод, переход которого в состояние новорожденности связан с абсолютным риском гибели. Эти плоды, рожден- ные самостоятельно, без адекватной интенсивной терапии существовать не могут. Даже при оказании интенсивной поддержки риск гибели плодов в со- стоянии новорожденности остается очень высоким, а вероятность адекватного развития в младенчестве низкой.
2. Относительно жизнеспособный плод — это плод, переход которого в состояние новорожденности также связан с экстремально высоким риском ги- бели. Эти плоды без адекватной медицинской поддержки самостоятельно адаптироваться к условиям внеутробного существования не могут. Но при своевременной и адекватной помощи могут адаптироваться после родов с довольно высокими шансами на дальнейшее выживание. Высокий риск инвалидизации и гибели в младенческом возрасте, однако, сохраняется.
3. Ограниченно жизнеспособный плод — это плод, который способен к самостоятельной адаптации после родов с сохранением высокого риска пост- натальной заболеваемости при отсутствии соответствующей медицинской поддержки. При ее отсутствии сохраняется относительно высокий риск инвалидизации и неадекватного развития как в младенчестве, так и в последующие периоды жизни.
4. Вполне жизнеспособный плод — это плод, который самостоятельно, без специальной медицинской поддержки адаптируется к внеутробному существованию. Постнатальная заболеваемость, а тем более гибель в период новорожденности или в младенчестве не имеют прямой связи с условиями существования этих плодов в анте- и интранатальном периодах и, как правило, связаны с патогенными внешними факторами [20].
Какие факторы оказывают влияние на оценку степени жизнеспособности плода при переходе его к внеутробному существованию?
1. Срок беременности, определяющий степень биологической готовности плода к внеутробному существованию.
2. Наличие врожденных пороков развития плода, определяющих возможность его существования после рождения.
3. Наличие вариантов эндо- («заболевания» и аномалии развития плаценты, пуповины, плодных оболочек, нарушения плодово-плацентарной гемодинамики, генетически детерминированная патология) и экзопатологии (варианты патологических состояний у матери, которые оказывают влияние на биологическую готовность плода к внеутробному существованию).
4. Ятрогенная патология, являющаяся следствием непосредственного либо опосредованного патогенного влияния на плод, определяющего его жизнеспособность.
Таким образом, перинатальный период начинается с момента достижения плодом условной жизнеспособности и до начала родового процесса (антенатальный этап развития плода). Он переходит в интранатальный этап внутриутробного существования (продолжительность которого равна длительности 1 и 2 периода родов). Завершается внутриутробное развитие постнатальным этапом развития новорожденного, продолжительность которого правильнее определить промежутком времени, необходимым новорожденному для достижения полной адаптации к дальнейшему внеутробному существованию.
Итак, если ориентироваться на изначальную формулировку понятия «перинатология» и «перинатальный период», приведших к появлению идей об анте- и интранатальной охране плода, его рассмотрения как равного в правах с матерью пациента и рассмотрения периода новорожденности как переходного, во время которого завершается процесс адаптации плода к условиям внеутробного существования, то основной задачей перинатального центра должна стать идеология активного, адекватного (высококвалифицированного, высокотехнологичного) медицинского сопровождения плода во время беременности и родов с соблюдением баланса интересов обоих пациентов, активного сопровождения новорожденного с применением самых современных технологий до момента его полной адаптации к условиям внеутробного существования.
Что следует понимать под «активным, адекватным медицинским сопровождением плода» во время беременности и родов?
Это, прежде всего, необходимость активного сбора нужной информации, адекватно отражающей реальное состояние внутриутробного плода с момента достижения им условной жизнеспособности (сегодня это приблизительно 22 недели беременности) и до момента его рождения. Это значит, что идеология перинатального центра автоматически требует создания новых и совершенствования уже используемых средств, способов, методов и технологий добывания этой информации, в первую очередь основанных на новых технологиях, в том числе и на инновационных. Вопрос о получении необходимой информации в постнатальном периоде, который характеризует особенности состояния новорожденного, столь же важен, хотя с технологических позиций он решен бо- лее полно. Это первое. Второе — идеология активного сопровождения внутриутробного плода предопределяет необходимость наличия технологий идентификации патогенных факторов как плодового, так и материнского происхождения, определения степени их «патогенности», степени их влияния на организм плода и определения степени риска дальнейшего существования. Опыт современного акушерства по- казывает, что в настоящее время чрезвычайно важно оценивать влияние на состояние плода ятрогенных индуцированных патогенных факторов. Проблема акушерских ятрогений, крайне негативно сказывающихся на особенностях состояния и заболеваемости новорожденного, а также способствующих чрезмерному распространению абдоминального родоразрешения, есть прямое следствие «акушерской агрессии», которая, в свою очередь, является производной акушерского невежества и необоснованного «права» врача «управлять» и «планировать», «модифицировать» процессы, остающиеся за пределами компетенции акушеров.
И, наконец, третье. Активное, адекватное сопровождение плода на протяжении беременности и родов предопределяет необходимость обладания врачом средствами, способами, методиками и технологиями оказания плоду адекватной медицинской помощи. Яркими примерами такого рода помощи являются технологии фетальной хирургии или переливания крови внутриутробному плоду при лечении гемолитической болезни. Помощь плоду может оказываться и через организм матери. Пример — регуляция гликемии плода при сахарном диабете у матери или регуляция маточно-плацентарной гемодинамики путем воздействия на тонус маточной мускулатуры и т. д. [21–26].
Нет никаких сомнений в том, что именно в крупных, хорошо оснащенных центрах, обязательно ассоциированных с научными учреждениями — в идеале на базе многопрофильных клиник, оказывающих высококвалифицированную, высокотехнологичную медицинскую помощь матери и ее плоду, то есть занимающихся одновременным решением остроактуальных перипартальных и перинатальных проблем на основе соблюдения баланса интереса обоих пациентов, в первую очередь должны культивироваться способы ведения беременности и родов с минимальным риском для здоровья и жизни обоих пациентов как до, так и после родов. Это еще раз свидетельствует о том, что перинатология как один из важнейших разделов общей репродуктологии должна занять свое, соответствующее ее реальному значению, ме- сто в решении демографических проблем в нашем обществе.
К сожалению, в идеологии, определяющей «зону ответственности» современных перинатальных центров, место анте- и интранатальной охраны плода, как важнейшего раздела перинатологии, в сущности определяющего качество существования новорожденного, практически не определено. Это, как представляется, довольно серьезное организационно- методическое упущение, которое с одной стороны, вольно или невольно, «принизило» значение изучения плодовых проблем анте- и интранатальных этапов перинатологии, а, с другой стороны, послужило причиной «вовлечения» в сферу ответственности перинатологии как науки областей медицины, не имеющих к ней прямого отношения. А неумеренное использование термина «перинатальный» привело к стремительному размножению терминологии понятий, не имеющих под собой ни организационно-методических, ни научных обоснований (перинатальная служба, перинатальные технологии ведения родов, перинатальные проблемы гинекологии и т. д.).
Предлагаемый подход к понятиям «перинатальный период» и «перинатология» позволит не только привести стратегию и тактику научно-практической деятельности в этой области к реальным осмыслен- ным перспективам, но и вдохнуть здравый смысл в бурную деятельность по созданию «перинатальных» структур и специалистов, деятельность которых, пусть и является плодотворной и творческой, но, может прийти в несоответствие с духом истинного понятия перинатальной медицины. Это позволит не только решить те задачи воспроизводства населения, которые ставит государство перед врачебным сообществом, но и правильно распределить и использовать огромные средства, которые выделяются для решения этой проблемы в настоящее время.
Список литературы
1. Слепцова С. И. Здравоохранение в условиях развития инновационного общества // Материалы конгресса
«Мать и дитя». Москва, 2009. С. 198–200.
2. Руководство по организации и деятельности перинатального центра / Под ред. Володина Н. Н., Кулакова В. И., Хальфина Р. А. М.: Гэотар-Медиа, 2007. 471 с.
3. Евтюков Г. М., Иванов Д. О. Транспортировка новорожденных детей: Учеб. пособие. СПб., 2003.
4. Современные аспекты организации неонатальной помощи. Руководство для врачей / Громов К. Л. и др.; под
ред. Д. О. Иванова, Ю. В. Петренко. СПб., 2011.
5. Курзина Е. А., Жидкова О. Б., Петренко Ю. В. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию // Детская медицина Северо-Запада. 2010. Т. 1, № 1. С. 22–27.
6. Петренко Ю. В., Иванов Д. О., Курзина Е. А. Оценка органной недостаточности у новорожденных // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. 2011, № 2. С. 43–50.
7. Иванов Д. О., Петренко Ю. В., Шемякина О. О., Фот А. Ю. Анализ антенатальных факторов риска формирования врожденных пороков внутренних органов у детей // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. 2012, № 1. С. 61–68.
8. Жидкова О. Б., Курзина Е. А., Иванов Д. О., Петренко Ю. В. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. Т. 4. С. 213–216
9. Иванов Д. О., Петренко Ю. В., Федосеева Т. А. и др. Исторические вехи изучения анатомии и физиологии щитовидной железы // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 3. С. 88–95.
10. Иванов Д. О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных // Детская медицина Северо-Запада. 2011. Т. 2, № 1. С. 68–91.
11. Сурков Д. Н., Иванов Д. О., Оболонский А. И. и др. Современные стратегии выхаживания недоношенных де- тей // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 1. С. 4–9.
12. Мавропуло Т. К., Иванов Д. О., Сурков Д. Н., Фот А. Ю. Особенности оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22–27 недель гестации // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 2. С. 4–13.
13. Иванов Д. О., Петренко Ю. В. Исторические аспекты применения тепловых методов лечения у детей // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 1. С. 84–96.
14. Сурков Д. Н., Иванов Д. О., Мавропуло Т. К., Петренко Ю. В. Заболеваемость и смертность новорожденных, родившихся в сроке гестации 22–27 недель // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 3. С. 14–17.
15. Иванов Д. О., Петренко Ю. В., Федосеева Т. А. История гемотрансфузиологии (два первых этапа) // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 2. С. 78–88.
16. Ветров В. В., Иванова Ю. С., Васильев В. Е., Иванов Д. О. HELLP-СИНДРОМ в акушерской практике // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 2. С. 71–77.
17. Ветров В. В., Дудниченко Т. А., Васильев В. Е. и др. Аутогемодонорство в родильном доме // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 1. С. 65–70.
18. Васильев В. Е., Ветров В. В., Петренко Ю. В. и др. Аферезные методы в терапии беременных с резус- иммунизацией // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 2. С. 43–46.
19. Ветров В. В., Дудниченко Т. А., Васильев В. Е. и др. Проблема кровотечений после кесарева сечения и предродовое аутогемодонорство // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. 2011, № 6. С. 40–45.
20. Иванов Д. О., Петренко Ю. В., Шемякина О. О., Фот А. Ю. Антенатальные факторы риска, приводящие к фор- мированию врожденных пороков у новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. 2012. Т. 7, № 4. С. 60–64.
21. Шабалов Н. П., Иванов Д. О., Шабалова Н. Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение ме- ханизмов адаптации ко внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2000, № 3. С. 22.
22. Шабалов Н. П., Иванов Д. О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2003, № 5. С. 46–56.
23. Иванов Д. О., Петренко Ю. В., Курзина Е. А., Федосеева Т. А. Гипергликемии у новорожденных // Детская ме- дицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 3. С. 3–14.
24. Ветров В. В., Воинов В. А., Иванов Д. О. Аферезные технологии в перинатологии (обзор литературы) // Дет- ская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 3. С. 68–73.
25. Петренко Ю. В., Иванов Д. О., Чередникова Е. С., Мызникова И. В. Анализ течения гемолитической болезни новорожденных с конфликтом по АВ0-системе // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. Т. 4. С. 67–70.
26. Иванов Д. О., Шабалов Н. П., Петренко Ю. В. Неонатальный сепсис. Опыт построения гипотезы // Детская ме- дицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 3. С. 37–45.