Запрос о наличии договора (соглашения) о медицинском обслуживании

ЗАПРОС НА НАЛИЧИЕ ДОГОВОРА (СОГЛАШЕНИЯ) О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ, ЛЕЧЕНИИ, ПРОФИЛАКТИКЕ, ОЗДОРОВЛЕНИИ И ПРОЧЕЕ.

Предоставьте Мне письменный ответ («Да» / »Нет») на вопрос: «Есть ли у Вас в наличии письменный договор со Мной о медицинском обслуживании, лечении или ином способе оздоровления, профилактики и прочее (или иное соглашение от третьей стороны Государства или иного органа с Моим письменным согласием) по вопросу получения медицинского обслуживания и заботы о Моём здоровье, где указаны условия права, обязанности и ответственность по его использованию с Моей и с Вашей стороны.

При ответе «Да» никаких пояснений не нужно, а Вам необходимо предоставить подписанный договор в письменной виде (аутентично заверенная копия или оригинал документа) и факт подтверждения, ознакомления с данным договором (аутентично заверенная копия или оригинал документа), а именно Моей подписи в ознакомлении.

При ответе «Нет», никаких пояснений больше не нужно.

Другие ответы (или оставление без ответа) будут расцениваться, как ответы не по существу заданного вопроса (некомпетентность отвечающего на данный запрос и/или лжесвидетельство, ложное предоставление информации, введение в заблуждение, попытка скрыть факты).

__________________________________________ _____________________ ___.___.______ года

Имя Отчество Фамилия Автограф (подпись, роспись))