Человек треть своей жизни проводит во сне, и от качества сна напрямую зависит и качество жизни человека. Стресс, переедание, перенапряжение, спешка, суета и другие факторы современного образа жизни негативно влияют на качество сна человека. Существует довольно большое количество нарушений сна, которые нуждаются в правильной диагностике и лечении.
Полисомнография — золотой стандарт диагностики нарушений во время сна. Полисомнография (ПСГ) включает в себя одновременную регистрацию физиологических параметров, которые позволяют выявить нарушения цикла сна, а также диагностировать нарушения дыхания и движений во сне.
С помощью полисомнографического обследования, которое проводится в течение ночи, регистрируется большое количество физиологических показателей, по совокупности которых определяются отклонения, степень их критичности, ставится диагноз и назначается лечение.
Следует отметить, что в зависимости от типа нарушения сна применются различные комплексы для ПСГ-обследований. Это могут быть простые миниатюрные регистраторы уровня сатурации кислорода в крови, а могут быть сложные комплексы с регистрацией большого количества разнообразных показателей: ЭЭГ, ЭМГ, ЭКГ, ЭОГ, дыхания, экскурсии грудной клетки и брюшной стенки, храпа и др.
Российские и международные рекомендации по проведению ПСГ-обследований
В России создано и функционирует Российское общество сомнологов, в США - American Academy of Sleep Medicine. Одной из целей подобных организаций является создание отраслевых рекомендаций и стандартов работы. Вот некоторые из них:
- Berry R. B., Albertio C. L., Harding S. M. et al. for the American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, terminology and technical specifications. Version 2.6. Darien, IL, the American Academy of Sleep Medicine; 2020.
- Бузунов Р. В. и др. Диагностика и лечение синдрома обструктивногоапноэ сна у взрослых. Рекомендации Российского общества сомнологов // Эффективная фармакотерапия. — 2018. — №35. — С. 34–45.
- Littner M. R. et al. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test // Sleep. — 2005. — Т. 28. — №1. — С. 113–121.
Показания для проведения ПСГ-обследования*
- Нарушения дыхания во сне (OSA, CSA).
- Идиопатическая гиперсомния и нарколепсия.
- Парасомнии (снохождение, ужасы сна и др.).
- Нарушения движений во сне (синдром беспокойных ног, синдром .периодических движений конечностей и др.).
- Ручная титрация параметров СиПАП-терапии под контролем ПСГ.
- Дифференциальная диагностика нарушений сна и эпилепсии.**
* Kushida C. A. et al. Practice parameters for the indications for polysomnographyand related procedures: an update for 2005 // Sleep. — 2005. — Т. 28. — №4. — С. 499–523.
** Александров, М. В., Иванов, Л. Б., Лытаев, С. А., Черный, В. С., Александрова, Т. В., Чухловин, А. А., ... & Повалюхина, Е. С. (2019). Электроэнцефалография.
Типы приборов для проведения ПСГ-обследований
В соответствии с международными и российскими рекомендациями (Российское общество сомнологов) все медицинские устройства для проведения ПСГ-обследований разделяют на 4 типа:
Регистраторы ПСГ делятся также на стационарные и портативные. При проведении ПСГ-обследований в лаборатории исследования сна применяются, как правило, стационарные приборы. Для проведения ПСГ и КРМ (кардиореспираторный мониторинг) обследований на дому применяются портативные носимые регистраторы с встроенной памятью. Для пациента комфортнее проходить обследование с портативным регистратором.
Типы ПСГ-обследований
- Ночная полисомнография (Рутинная ПСГ).
- Кардиореспираторный мониторинг (КРМ), респираторная полиграфия, респираторный мониторинг.
- Ручная титрация параметров СиПАП-терапии под контролем ПСГ/ КРМ.
- ПСГ по протоколу разделенной ночи (Split-night PSG test).
- Множественный тест латенции ко сну (Multiple Sleep Latency Test (MSLT)).
- Тест поддержания бодрствования (Maintenance of Wakefulness Test (MWT)).
Ниже мы рассмотрим каждый из этих типов обследований более подробно.
Ночная полисомнография (Рутинная ПСГ)
Одним из самых распространенных видов ПСГ обследований, дающих максимум информации о нарушениях сна является рутинная ПСГ. Задачи ночного ПСГ-исследования:
- диагностика нарушений цикла сон-бодрствование;
- диагностика нарушений дыхания во сне;
- диагностика нарушений движений во сне;
Запись ПСГ в сомнологической лаборатории:
Для проведения рутинного ПСГ обследования на пациента накладывают большое количество регистрирующих электродов и датчиков:
Пример пациента с наложенными на него электродами и датчиками для проведения ПСГ-обследования:
Современные ПСГ-системы построены на базе компьютеризированных комплексов. Программное обеспечение таких систем позволяет существенно автоматизировать процесс анализа стадий сна и поиска эпизодов нарушений сна. Вот перечень базовых возможностей современного ПО для анализа ПСГ:
- Автоматический и ручной алгоритм расстановки фаз и стадий сна для взрослых.
- Алгоритм расстановки фаз и стадий сна для детей (старше
2 месяцев). - Автоматическое построение гипнограммы, трендов ПСГ.
- Расчет показателей гипнограммы.
Программное обеспечение для проведения и анализа ПСГ-обследований:
Пример стадии бодрствования:
Пример медленного (глубокого) сна (стадия N3):
Пример анализа стадий сна:
Кардиореспираторный мониторинг
Основная цель проведения кардиореспираторного мониторинга (КРМ) - диагностика нарушений дыхания во сне, например, синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).
Преимущества КРМ:
- Проведение КРМ не требует контроля медицинского персонала на протяжении обследования.
- Финансовые затраты на проведения КРМ ниже по сравнению
с рутинной ПСГ. - КРМ для пациента удобнее (часто проводится дома, используется меньшее количество датчиков).
- Проведение КРМ и интерпретация результатов проще
по сравнению с рутинной ПСГ.
Недостатки КРМ:
- Нет данных о качестве сна пациента.
- Может существенно недооцениваться тяжесть нарушений дыхания во сне при сочетании вероятного синдрома обструктивного апноэ
сна (СОАС) и инсомнии.
Основным диагностическим показателем КРМ-обследования является индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) - то есть количество нарушений дыхания на один час сна. Современное программное обеспечение позволяет рассчитать ИАГ автоматически. Кроме этого программное обеспечение содержит функции для автоматического выделения и анализа:
- эпизодов нарушения дыхания (апноэ и гипопноэ);
- эпизодов десатурации;
- эпизодов храпа;
- эпизодов нарушения сердечного ритма (тахикардии, брадикардии, асистолии);
- автономных активаций (по пульсограмме).
Кроме этого программное обеспечение позволяет автоматически дифференцировать, например, эпизоды обструктивного и центрального апноэ сна.
Пример записи кривых дыхания, экскурсии грудной клетки и брюшной стенки, уровня сатурации кислорода в крови (SpO2), электрокардиограммы (ЭКГ), частоты пульса и храпа:
При обнаружении высокого индекса нарушений дыхания в ходе проведения КРМ-обследования пациенту назначается соответствующая терапия. Например, действенным немедикаментозным методом лечения синдрома обструктивного апноэ сна является СиПАП-терапия.
СиПАП-терапия — наиболее эффективный и безопасный метод лечения СОАС средней и тяжелой степени.* СиПАП-терапия создает пневматический каркас, предупреждающий смыкание верхних дыхательных путей во время сна, что полностью предотвращает появление эпизодов обструктивного апноэ.
* Бузунов Р. В. и др. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых. Рекомендации Российского общества сомнологов // Эффективная фармакотерапия. — 2018. — №35. — С. 34–45.
Титрация параметров СиПАП-терапии во время ПСГ-обследования
Для того, чтобы подобрать лечебное давление СиПАП-аппарата для каждого конкретного пациента, в ходе ПСГ-обследования проводят титрацию давления. Постепенно увеличивая давление СиПАП, отслеживают текущий индекс нарушений дыхания во сне. То давление, при котором нарушения дыхания у данного пациента прекращаются, и будет для него минимальным достаточным лечебным давлением СиПАП. Нужно отметить, что лечение методом СиПАП-терапии требует довольно длительного времени и терпения пациента. Но если не лечить СОАС, то это может привести к тяжелым последствиям.
ПСГ по протоколу разделенной ночи
Иногда, чтобы объединить в одну ночь рутинное ПСГ-обследование и титрацию лечебного давления СиПАП, проводят ПСГ по протоколу разделенной ночи (Split-night PSG). В этом случае первую половину ночи (обычно в течение 4-х часов) проводят классическое рутинное ПСГ-обследование, а, начиная со второй половины ночи, постепенно подают позитивное давление СиПАП, повышая его до тех пор, пока индекс нарушений дыхания не снизится до приемлемого уровня.
Преимущества ПСГ по протоколу разделенной ночи:
- Стоимость одного исследования ниже по сравнению с двумя: рутинной ПСГ и титрацией режима СиПАП-терапии под контролем ПСГ.
- Проводится одно исследование вместо двух.
Недостатки ПСГ по протоколу разделенной ночи:
- Не всегда достаточно времени для подбора минимального необходимого терапевтического давления СиПАП.
Анализ нарушений движения конечностей во сне
Кроме нарушений цикличности сна, дыхания во сне, работы сердечно-сосудистой системы, есть еще и довольно распространенные нарушения движений во сне, например, синдром беспокойных конечностей. Для их диагностики используют ЭМГ-сигналы, записанные с конечностей:
Пример полного полисомнографического обследования:
Пример протокола проведенного ПСГ-обследования:
Множественный тест латенции ко сну (МТЛС). Multiple Sleep Latency Test (MSLT)
Данный тест проводится в дневное время в затемненном помещении (обычно на следующий день после ПСГ-обследования). Суть его сводится к тому, чтобы измерить уровень дневной сонливости.
Показания:
- Предполагаемая нарколепсия, идиопатическая гиперсомния.
Протокол проведения МТЛС:
- Тест проводят на следующий день после ночного ПСГ-исследования.
- Протокол исследования подразумевает 4–6 укладываний пациента в постель с двухчасовым интервалом в затемненной комнате в течение дня. Во время каждого укладывания пациенту предлагается заснуть в течение 20 минут.
- В качестве диагностического критерия гиперсомнии (нарколепсии) используют параметр «латентность сна» («время засыпания»), равный 8 минутам и менее.
Бабкина О. В., Полуэктов М. Г., Левин О. С. Диагностика дневной сонливости // Эффективная фармакотерапия. — 2016. — №19. — С. 80–85.
Littner M. R. et al. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test // Sleep. — 2005. — Т. 28. — №1. — С. 113–121.
Пример программного обеспечения для проведения МТЛС:
Тест поддержания бодрствования (ТПБ). Maintenance of Wakefulness Test (MWT)
Цель данного теста - проконтролировать дневную сонливость. В ходе теста пациент должен подтвердить свою устойчивость к дневной сонливости.
Показания:
- Оценка способности пациента оставаться в состоянии бодрствования (для людей, чьи профессии связаны с риском, например, водители, хирурги).
- Оценка эффективности фармакологического лечения пациентов с нарколепсией или идиопатической гиперсомнией.
Протокол проведения TПБ:
- Пациенту, сидящему в удобном кресле в затемненной комнате, дается указание НЕ ЗАСЫПАТЬ, как можно дольше;
- При этом запрещается заниматься деятельностью, требующей внимания, и физическими упражнениями.
- Один тест длится от 40 до 60 минут (в зависимости от дизайна протокола).
Бабкина О. В., Полуэктов М. Г., Левин О. С. Диагностика дневной сонливости // Эффективная фармакотерапия. — 2016. — №19. — С. 80–85.
Littner M. R. et al. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test // Sleep. — 2005. — Т. 28. — №1. — С. 113–121.
Пример теста поддержания бодрствования в программе по анализу ПСГ:
Видео
Для более полного знакомства с методологией ПСГ-обследований предлагаю вашему вниманию запись вебинара на тему "Особенности проведения рутинного ПСГ-обследования":
Также предлагаю вашему вниманию запись вебинара на тему "Расстройства сна в общей врачебной практике":
Подготовка к полисомнографическому обследованию:
Заключение
Здоровый сон - это залог успешной дневной активности человека. Полисомнография помогает выявить нарушения сна и принять своевременные меры по их устранению.
Будьте здоровы! Берегите свой крепкий сон!
Интересные публикации по теме
1. Дистанционная форма терапии принятия и ответственности для минимизации хронической бессонницы, 2021.