Подробно методика "Амплитудно-интегрированная ЭЭГ" описана в этой статье.
В России действует Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 12.01.2016) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960). В соответствии с данным приказом монитор церебральной функции включен в перечень обязательного оснащения перинатальных центров и неонатологических стационаров.
В данном материале я расскажу о применении аЭЭГ для оценки зрелости ЦНС новорожденных в ОРИТ, а также об использовании данного метода для прогнозирования исхода.
Тренд амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ)
Данный тренд в сжатом виде представляет информацию об амплитуде биоэлектрической активности головного мозга. Есть типовые паттерны тренда аЭЭГ, которые опубликованы в «Рекомендациях Российского общества специалистов перинатальной медицины по проведению и интерпретации аЭЭГдля оценки функционального состояния центральной нервной системы» а также в специализированных атласах.
Вот пример окна программы современного комплекса по регистрации аЭЭГ. Здесь есть и нативные ЭЭГ-кривые, и тренды аЭЭГ, рассчитанные по разным отведениям, и видеомониторинг, чтобы четко дифференцировать артефакты записи во время манипуляций с ребенком:
На одном экране монитора помещается несколько часов записи амплитудно-интегрированной ЭЭГ, что позволяет быстро оценить паттерны аЭЭГ и сделать заключение о состоянии ЦНС пациента.
Вспомогательные тренды
Кроме тренда аЭЭГ для более полной оценуи функционального состояния головного мозга применяются и другие тренды:
- Количество вспышек в минуту/час и интервал между вспышками – эти тренды отображают частоту появления вспышек биоэлектрической активности в паттерне Вспышка-Подавление.
- Процент эпизодов Подавление по времени– показывает, какой процент от записи занимает низковольтовая ЭЭГ-активность.
- Спектрограмма (Density Spectral Array) – отображает частотный состав сигнала. Цветом обозначается уровень спектральной мощности той или иной частоты в каждый момент времени.
- Отношение индексов ритмов волн – тренд показывает соотношение индексов частотных диапазонов дельта, тета, альфа и бета.
Количество и порядок следования трендов определяется в зависимости от нужд обследования:
Оценка фоновых паттернов аЭЭГ
- У глубоконедоношенных детей нормальная фоновая аЭЭГ-активность представлена прерывистым паттерном в виде вспышек высокоамплитудных волн, чередующихся с низкоамплитудной активностью. С увеличением гестационной зрелости уменьшается амплитуда вспышек и увеличивается их продолжительность, таким образом, фоновая активность становится постоянной, сначала в состоянии бодрствования, а затем и в цикле сна.
- Увеличение длительности межвспышечных интервалов у недоношенных детей с перинатальными церебральными повреждениями относительно референтных нормативных показателей для каждого гестационного возраста является прогностическим значимым фактором в отношении неврологического исхода.
- Длительность межвспышечных интервалов более 30 сек., наблюдаемая у доношенных детей с прерывистым паттерном аЭЭГ, абсолютно прогностически неблагоприятна (летальный исход или выживание с грубым неврологическим дефицитом), и ассоциирована с высоким риском развития эпилепсии.
Более подробно оценка паттернов аЭЭГ описана в клинических рекомендациях:
Цикличность сон-бодрствование
Наличие на тренде аЭЭГ цикличности "сон-бодрствование" имеет огромную прогностическую значимость и, как правило, является предиктором благоприятного неврологического исхода после тяжелого перинатального поражения ЦНС.
Вот примеры различных видов паттернов аЭЭГ относительно цикличности сон-бодрствование:
- Отсутствие цикличности – нет синусоидальной вариабельности аЭЭГ-паттерна:
- Незрелая цикличность - имеется вариабельность нижнего уровня амплитуды, но выражена менее четко в сравнении с нормативными показателями для доношенных новорожденных:
- Зрелая цикличность - идентифицируются четкие синусоидальные изменения между прерывистым и более постоянным паттерном на аЭЭГ с продолжительностью цикла ≥ 20 мин:
Оценка циклической вариабельности сон-бодрствование
- Цикличность вариабельности фонового паттерна аЭЭГ отражает изменения между периодами спокойного сна и активированного сна/бодрствования и может быть определена у детей в возрасте от зачатия 25–26 нед и более. Начиная с возраста 30–31 нед. от зачатия, фазы спокойного сна выглядят, как периоды увеличения ширины тренда аЭЭГ продолжительностью 20–30 мин.
- Время появления цикла сон-бодрствования является одним из важнейших критериев оценки аЭЭГ. Показано, что у детей, имевших 1, 2 и 3 степень перинатального поражения ЦНС по шкале Санат, появление циклической вариабельности сон-бодрствование было зафиксировано в 7, 33 и 62 часы жизни соответственно.
- Отмечена высокая прогностическая ценность раннего появления циклической вариабельности и нормальной амплитуды аЭЭГ, как предиктора благоприятного неврологического исхода после тяжелого перинатального поражения ЦНС.
Шкала В. Бурджалова для оценки функциональной зрелости ЦНС новорожденных
Балльная шкала В. Бурджалова с соавторами разработана для оценки степени зрелости аЭЭГ паттерна с учетом постнатального возраста новорожденных. Оценка основана на совокупности прерывистости, цикличности, величине минимальной амплитуды, диапазоне амплитуд (ширины тренда). Паттерн «вспышка-подавление» не включен в оценку.
Общая оценка - это сумма четырех перечисленных параметров:
Баллы суммируются по каждому параметру в отдельности. Например, если на тренде аЭЭГ имеем постоянный паттерн (2 балла), регулярную и зрелую цикличность (5 баллов), высокую минимальную амплитуду (>5 мкВ)(2 балла), и сниженную ширину (4 балла), то в сумме получаем 13 баллом (максимум), что свидетельствует о нормальном функционировании ЦНС у нашего пациента.
Усредненные данные для новорожденных различного гестационного возраста представлены в таблице:
Оценка судорожной активности по аЭЭГ
- Вопрос об оптимальном количестве и локализации электродов, необходимых для точной диагностики неонатальных судорог остается предметом дискуссии.
- Существуют исследования, которые показывают, что эпизоды судорожной активности продолжительностью более 30 сек фиксируются как при пятиканальной ЭЭГ так и при одноканальной записи (положение электродов P3-P4). Другие авторы считают, что регистрация 1-2 каналов приводит к пропуску фокальной эпилептиформной активности. Согласно американским рекомендация многоканальная аЭЭГ снижает риск пропуска эпилептиформной активности .
- Эпилептиформная активность продолжительностью менее 30 сек в большинстве случаев можно идентифицировать только с помощью нативной ЭЭГ.
- В соответствии с российскими и международными рекомендации в случае невозможности применения длительного ЭЭГ-видеомониторинга, регистрация аЭЭГ может быть использована в качестве упрощенного метода, позволяющего выявить выраженную эпилептиформную активность.
Примеры трендов аЭЭГ с эпилептиформной активностью:
Как правило, эпилептическая активность у младенцев является бессудорожной и может быть обнаружена только посредством регистрации ЭЭГ и аЭЭГ. Наличие эпилептических приступов или эпилептического статуса требует применения медикаментозной терапии (противосудорожные препараты).
Если упустить момент и не начать лечить пациента с эпистатусом, вероятность его выздоровления будет краяне низкой.
Протокол аЭЭГ-мониторинга
По завершению аЭЭГ-мониторинга подготавливается протокол проведенного обследования с заключением по предложенной структуре:
Пример проведения аЭЭГ-мониторинга
В неонатальных отделениях интенсивной терапии одновременно применяется множество различной аппаратуры:
Примеры современной аппаратуры
Современные комплексы для регистрации аЭЭГ, как правило, представляют из себя мобильные компьютерные системы, позволяющие проводить длительный ЭЭГ-видеомониторинг по 1-8 ми каналам.
Видео-ролик
На следующем видео представлен вебинар на тему "Особенности проведения нейромониторинга у новорожденных":
Преимущества метода аЭЭГ:
- Скорость принятия решения– по сравнению с длительной записью ЭЭГ, паттерны аЭЭГна одном экране способны отобразить несколько часов записи. Специалисту достаточно одного беглого взгляда на паттерны аЭЭГ для определения фоновой биоэлектрической активности и выявления судорожной активности.
- Простота анализа – паттерны аЭЭГбыстро оценить функциональную зрелости ЦНС новорожденных.
- Оперативность – метод является достаточно чувствительным и позволяет незамедлительно отследить функциональные изменения ЦНС во время лечения.
Вывод:
Метод регистрации амплитудно-интегрированной ЭЭГ широко применяется в современной клинической практике для диагностики состояния ЦНС у критически больных пациентов и помогает быстро и качественно проводить диагностику и прогнозирование состояния пациента.
Список литературы:
- Методические рекомендации «Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных различного гестационного возраста» под редакцией академика РАН Н.Н.Володина, 2015.
- Husain, Aatif M., and Saurabh R. Sinha, eds. Continuous EEG Monitoring: Principles and Practice. Springer, 2017.
- Hellström-Westas, Lena, et al. (2006) "Amplitude-integrated EEG classification and interpretation in preterm and term infants." NeoReviews 7.2, e76-e87.
- Shellhaas, Renée A., et al. "The American Clinical Neurophysiology Society's guideline on continuous electroencephalography monitoring in neonates." Journal of clinical neurophysiology 28.6 (2011): 611-617.
- Дегтярев, Д. Н., Ионов, О. В., Киртбая, А. Р., Ушакова, Л. В., Воопе, Т., Амирханова, Д. Ю., ... & Никифоров, Д. В. (2013). Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография и селективная церебральная гипотермия в неонатологической практике. М.:" Локус-Станди.
- Абалова, В. В., Заваденко, А. Н., Гребенникова, О. В., Рогаткин, С. О., Медведев, М. И., Дегтярева, М. Г., ... & Гребенников, В. А. (2013). Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография в оценке функционального состояния центральной нервной системы у новорожденных различного гестационного возраста. Вопросы практической педиатрии, 8(2), 41-53.
- Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 12.01.2016) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960)
- Toet, M. C., Hellström-Westas, L., Groenendaal, F., Eken, P., & De Vries, L. S. (1999). Amplitude integrated EEG 3 and 6 hours after birth in full term neonates with hypoxic–ischaemicencephalopathy. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 81(1), F19-F23.
- Burdjalov, V. F., Baumgart, S., & Spitzer, A. R. (2003). Cerebral function monitoring: a new scoring system for the evaluation of brain maturation in neonates. Pediatrics, 112(4), 855-861.
- Богатырев, Д. В., Попов, А. А., & Кузнецова, И. В. (2015). АЭЭГ у недоношенных детей, как скрининговый метод в детекции неонатальных судорог. Journal of Siberian Medical Sciences, (1).
- PAMELA F. PRIOR, D. E. MAYNARD (1971) “Monitoring Cerebral Function: Clinical Experience with New Device for Continuous Recording of Electrical Activity of Brain”