К сожалению, побочным продуктом ранней парадигмы лечения шизофрении стало поощрение постановки отсроченного и неточного диагноза, особенно в случае шизофрении, причем, без всякого объективного, хотя бы элементарного подтверждения этого психического расстройства.
Например, ранний и точный диагноз шизофрении может нанести вред пациенту и его семье, стигматизируя их и влияя на то, как они рассматриваются организаторами здравоохранения и психиатрами.
Кроме того, такой диагноз не дает ничего положительного с точки зрения направления лечения. Традиционный пессимизм, связанный с диагностикой шизофрении, в некоторой степени проник в профессиональную и популярную культуру. Поэтому постановка точного и слишком специфического диагноза может не только быть ненадежной, но и негативно влиять на оптимизм как врача, так и пациента, а следовательно и на потенциал выздоровления.
В медицине это один из немногих примеров, когда врачи стимулирует отсроченную диагностику.
Задержка представляется оправданной по двум причинам:
- Убеждение, что диагноз шизофрении нестабилен во времени, несмотря на то, что эта точка зрения не подтверждается эмпирическими данными. В некоторых случаях первоначальный диагноз шизофрении будет неверным, поэтому необходимо регулярно проводить диагностический осмотр, особенно в первые 6–12 месяцев.
- Вторая причина связана с верой в то, что раскрытие плохих новостей вызовет страдания и лишит пациентов надежды: эта старомодная точка зрения была учтена в ходе тренинга по коммуникации для врачей по соматической медицине. Если не поставить диагноз шизофрении как можно раньше, это может иметь серьезные последствия для пациента и его семьи , оно приведет к менее настойчивому подходу к соблюдению режима приема лекарств и предотвращению рецидивов, и не будет срочно предоставлять информацию - психообразование, которое , в частности, говорит о необходимости длительной поддерживающей терапии антипсихотиками, как только диагноз будет поставлен.
Мета- анализ уровня смертности пациентов с шизофренией показывает, что в 1970-х эти показатели были увеличены в 1,84 раза по сравнению с общей популяцией, в 1980-х годах они выросли в 2,98 раза, а в 1990-х годах они увеличились в 3,2 раза.
К сожалению, низкая эффективность лечения больных шизофренией , как в нашей стране , так и за рубежом должна вызывать беспокойство.
Метаанализ, в котором приняли участие 8994 пациента из 20 разных стран, оценил средний показатель выздоровления при шизофрении в государственной системе здравоохранения 13,5%. С моей точки зрения, диагноз "шизофрения" ставится без всякого , пусть даже и элементарного, объективного обследования и часто "телега здесь оказывается впереди лошади" , то есть диагноз ставится слишком быстро, без продолжительного наблюдения за больным и ... на основании неблагоприятного течения психического расстройства.
Еще один странный вывод заключается в том , что исследования последних десятилетий показали численно самые низкие показатели восстановления, то есть , мы стали хуже лечить шизофрению , чем 30 лет назад, несмотря на то, что у нас появились новые препараты и новые методы психотерапии. И это еще при том, что сейчас редкость встретить гебефрению или кататонию а диагноз простая форма стал ставиться также сравнительно редко.
За 10 лет между двумя обследованиями людей, "живущих с психозом" в разных странах не видно заметных улучшений и в основных показателях инвалидности. Мне кажется, что инвалидность дается чаще, чем нужно , тем самым подвергая больных шизофренией дополнительной стигме и затрудняя социально-трудовую реабилиатцию этого контингента лиц.
Антипсихотики эффективны при первом эпизоде шизофрении, по крайней мере у 70–80% пациентов достигается полная ремиссия, правда в краткосрочной перспективе. Другими словами, в начале заболевания только 20–30% пациентов демонстрируют значительную резистентность к лечению при первом применении антипсихотиков. В дальнейшем снижение восприимчивости к лечению антипсихотиками , по-видимому, происходит в течение 5 лет после первого эпизода острого психоза. По литературным данным в течение 5 лет после первого эпизода психоза , 86,3% пациентов не соответствовали полным критериям выздоровления.
Загадка заключается в том, почему шизофрения переходит от относительной чувствительности симптомов психоза по отношению к лечению антипсихотиками к тому течению болезни, которое является устойчивым к лечению почти у всех пациентов с большим количество рецидивов психоза?
Одна из причин этого феномена тот факт, что доза лекарственного средства, необходимая для достижения ремиссии у пациентов с первым эпизодом, ниже, чем рекомендуемая для пациентов с множественным эпизодом. Кроме того, психиатры также являются свидетелями того, что повторные эпизоды обычно более тяжелые, а время на ответ терапии антипсихотиками - более продолжительное, как, впрочем, и время пребывания в психиатрической больнице. У меня также складывается впечатления, что те пациенты , которые прервали курс терапии антипсихотиками во время формирования ремиссии шизофрении, а затем возобновили прием препаратов, уже не так хорошо на них реагируют, как это было раньше. Вся эта история чем-то напоминает , неправильное лечение антибиотиками с формированием устойчивых штаммов бактерий к лечению этими препаратами.
Несколько слов о том, как долго необходимо принимать антипсихотики больным шизофренией? Специалисты определили 14 алгоритмов и обнаружили, что только у 5 были четкие определения фазы поддерживающей терапии и ее лечения; У 6 из них не было возражений против прекращения приема антипсихотических препаратов через 1–2 года лечения у пациентов с шизофренией первого эпизода, в то время как у хронически больных 10 из 11 рекомендовали продолжать прием препарата в течение 5 лет, но не в течение неопределенного периода времени.
Антипсихотики очень эффективны в предотвращении рецидивов. Последний систематический обзор исследований по отмене антипсихотических препаратов у пациентов с ремиссией в первом эпизоде с диагнозом, связанным с шизофренией, который стабилизировался на приеме лекарств в среднем в течение 15 месяцев (диапазон: 12–24 месяца), показал, что прекращение приема лекарств было связано с 77 % рецидивов к концу первого года и 90% рецидивов к концу второго года, в то время как 1-летняя частота рецидивов у пациентов, продолжавших поддерживающее посредничество, составила всего 3%.
Помимо профилактики рецидивов, что еще пациент может получить от поддерживающих антипсихотических препаратов? Даже если вы сомневаетесь в том, что поддерживающее лечение предотвращает возникновение резистентности к лечению, есть и другие важные преимущества. Прежде всего, поддерживающие препараты являются жизненно важным вмешательством, особенно у пациентов с первым эпизодом. У пациентов с шизофренией первого эпизода, которые не получают антипсихотических препаратов, относительная смертность в 10 раз выше, чем у общей популяции, тогда как относительная смертность только в два раза увеличивает число тех, кто принимает средние дозы антипсихотических лекарств.
Одним из самых печальных результатов того, как мы в настоящее время лечим шизофрению, является 20-кратное увеличение частоты самоубийств у пациентов с первым эпизодом в течение первых 10 лет их заболевания по сравнению с сопоставимым по регионам общим контролем населения .
Рецидив (и хронические остаточные психотические симптомы) имеет много печальных последствий, особенно для молодых людей, которые имеют множественные социально и профессионально катастрофические рецидивы , но риск, который затмевает всех остальных - это риск самоубийства.
Трудность в поиске правильного языка для первоначального информирования пациентов и их семей о том, что долгосрочная помощь показана на столь раннем этапе их лечения, не следует недооценивать: ни трудности преодоления дефицита понимания с помощью эффективного использования психотерапевтических стратегий , которые были разработаны в связи с когнитивным лечением бреда, мотивационным интервьюированием или нарративной терапией.
Оригинал статьи: https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/lechenie-shizofrenii-voprosy-i-otvety