Дисфагия является частым спутником инсульта и диагностируется у большинства пациентов в остром периоде заболевания. Поскольку нарушения глотания при инсульте имеют, как правило, нейрогенное происхождение и определяются рядом неврологических нарушений и дисфункций (нейродвигательных, нейрочувствительных, коркового управления), у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) предпочтительнее использовать термин «нейрогенная дисфагия».
Частота дисфагии при остром инсульте достигает 50% случаев, в постинсультном периоде нарушения глотания фиксируются в 15% случаев.
Нейрогенная дисфагия – это нарушение координированных последовательности движений мышц в акте глотания, при котором пероральный (через рот) приём пищи или жидкости является небезопасным. Отсутствие или ослабление коркового контроля, слабость лицевых мышц, снижение уровня чувствительности, а также ограничение движений нижней челюсти, губ, языка, мягкого неба приводит к затруднению продвижения болюса из ротовой полости к глотке. Жалобы больных отмечаются во время или после еды, питья или сглатывания слюны. Нарушение функционального взаимодействия структур, участвующих в акте глотания, приводит к тому, что больной не способен совершать даже элементарный глоток. Срыв сенсомоторного управления процессом глотания и приводит к нейрогенной дисфагии.
Клиническая картина нарушений глотания при инсультах
Компоновка симптоматики нарушенного глотания индивидуальна у каждого больного и может включать: слабость оральной мускулатуры с изменение стереотипа еды, оральную апраксию, ограничение движений языка, невозможность склеивания и формирования пищевого болюса, гипосаливацию или слюнотечение, снижение чувствительности рецепторов глотки и отсроченный запуск глотательного рефлекса, задержку пищи в ротовой полости и/или глотке, регургитацию (забрасывание жидкости в нос, дисфонию, поперхивание, стридор (свистящее шумное дыхание), снижение кашлевого рефлекса. Следует отметить, что постоянное сплёвывание слюны, например, после стволового инсульта, которое часто расценивают, как гиперсаливаци, обычно вызвано не избыточным количеством слюны, а невозможность её проглотить.
Причиной дисфагии при инсульте могут служить поражения различных уровней нервной системы (кора, подкорковые образования, ствол мозга, мозжечок, периферические нервы, мышцы и сенсорные рецепторы).
Целостная клиническая картина нарушений глотания при инсультах определяется топикой патологического процесса и может быть различной в зависимости от локализации очага поражения – полушарной или стволовой, а также может сопровождаться другими сопутствующими симптомами.
I.Клиника псевдобульбарного синдрома наблюдается при кортикальных и субкортикальных (полушарных) инсультах )в случае двустороннего поражения кортико-бульбарных путей). При псевдобульбарном синдроме наблюдаются симптомы нарушений глотания:
· Нарушение функции жевания и отвисание нижней челюсти (центральный парез жевательных мышц);
· Расстройство функции глотания в оральной фазе (нарушение формирования пищевого комка и продвижение его к корню языка) за счёт нарушения движений языка или щеки).
Другие симптомы при псевдобульбарном синдроме:
· афазия (при корковых инсультах в доминантном полушарии;
· дизартрия (при субкортикальных инсультах или корковых инсультах в недоминантном полушарии), обусловленная центральным парезом артикуляционных мышц: языка, мягкого нёба, гортани, щёк и губ;
· рефлексы орального автоматизма;
· насильственный смех и плач;
· оральная апраксия.
Клиника бульбарно синдрома наблюдается при стволовых инсультах. При бульбарном синдроме наблюдаются следующие симптомы нарушения глотания:
· попёрхивание при проглатывании слюны, жидкости или жидкой пищи, обусловленное попаданием их частичек в гортань и трахею;
· выявление остатков твёрдой пищи в щёчных карманах, обусловленное парезом мышц языка или щеки;
· носовая регургитация, т.е. попадание жидкости или жидкой пищи в нос, обусловленное парезом мышц мягкого нёба;
· затруднение проглатывания твёрдой пищи, обусловленное парезом мышц-констрикторов глотки;
· назализация голоса – носовой, «гнусавый» оттенок голоса, обусловленный неполным перекрыванием небной занавески входа в полость носоглотки;
· ощущение кома в горле.
Другие симптомы при бульбарном синдроме:
· дисфония – изменение звучности и тембра голоса, обусловленное парезом истинных голосовых вязок: голос становится осиплым, хриплым, сила фонации снижается вплоть до афонии с сохранением только шепотной речи;
· дизартрия, обусловленная периферическим парезом мышц языка, мягкого неба, гортани.
3. Симптомы, обусловленные развитием аспирации:
· попёрхивание или кашель после глотания;
· прерывистое или затруднённое дыхание, удушье после глотания;
· изменение качества голоса после глотания – «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная утрата голоса;
· изменённый произвольный кашель.
Осложнения дисфагии
Присутствие в клинической картине инсульта нарушений функции глотания зачастую ассоциируется с худшим функциональным исходи заболевания. Дисфагия влечёт за собой осложнения со стороны дыхательной системы, изменение нутриционного статуса, обезводивание и истощение. Голодание или недостаточное питание активизирует катаболические процессы, способствует развитию инфекций, быстрому появлению пролежней вследствие нарушения трофики тканей, что значительно отягчает течение острого инсульта.
Нарушенное глотание увеличивает риск попадания частиц пищи, жидкости, слюны в дыхательные пути, что увеличивает риск развития аспирационной пневмонии. Аспирационные пневмонии, по разным данным, становятся причиной летального исхода от 20 до 62% лис с нейрогенной дисфагией. Дисфагия приводит к нарушению психического статуса больного, вплоть до развития тяжёлых депрессий.
Развитие осложнений приводит к необходимости увеличения продолжительности периода госпитализации. Они сопровождаются ухудшением качества жизни, депрессией и нередко наступлением летального исхода.
Рассмотрим осложнения дисфагии подробнее.
1. Аспирация – это попадание любой инородной частицы в дыхательные пути ниже уровня истинных голосовых связок. На возможность аспирации указывают:
· Изменение голоса (тихий или хриплый);
· «влажный», «булькающий» голос, особенно после приёма воды;
· увеличение латентного периода глотательного рефлекса;
· кашель во время или после глотания;
· частое покашливание в течение дня, «очищение» горла в начале разговора»;
· наличие патологических изменений на рентгенограммах грудной клетки;
· хроническая инфекция нижних дыхательных путей;
· длительно сохраняющаяся субфебрильная температура и/или лейкоцитоз крови;
· аускультативные (при прослушивании лёгких) или иные физикальные признаки очаговых изменений в лёгких.
Выделяют следующие степени тяжести аспирации:
· тяжёлая аспирация: больной аспирирует более 30%проглоченного жидкого болюса;
· умеренная аспирация: больной аспирирует 10-30% проглоченного жидкого болюса;
· лёгкая аспирация: больной аспирирует менее 10% проглоченного жидкого болюса.
Аспирация может быть клинически явной и скрытой. О клинически явной аспирации говорят в том случае, если этот диагноз может быть заподозрен на основании опроса и осмотра пациента. Скрытая аспирация («немая», «тихая» аспирация) характеризуется проникновением частичек пищи ниже уровня истинных голосовых связок без попёрхивания, кашля или иной клинической симптоматики. Таким образом, скрытую аспирацию можно диагностировать только с помощью инструментальных методов исследования.
В значительной части случаев аспирация является скрытой и протекает клинически незаметно, а выявляется уже на стадии аспирационной пневмонии. Распространённость аспирационой пневмонии у лежачих пационтов с дисфагией после инсульта, по данным междунарожных эпидемиологических исследований, составляет около 60%.
Так же аспирация может быть:
1) прелглотательной (до начала глотания), когда аспирация происходит во время жеванияпищи при подготовке к глотанию;
2) интраглотательной (вовремя глотания), когда аспирация происходит при прохождении пищи через глотку;
3) постглотательной (после глотания), когда аспирация происходит вледствии того, что часть пищи остаётся на задней стенке глотки и попадает в дыхательные пути при их открытии с первым вдохом после глотания.
Эти виды аспирации наблюдаются при разных механизмах дисфагии:
1) Плохой контроль за ротовой полостью(оральная подготовительная фаза) и отсроченный запуск глотательного рефлекса, т.е. жидкость просачивается над спинкой языка ещё перед началом глотания, что приводит к аспирации перед глотанием. Помимо этого, у больных со слабостью и нарушением координации мышц лица или языка всегда имеютсятрудности при удержании жидкости во рту, при жевании и обработке пищи для создания хорошо сформированного болюса.
2) Недостаточность закрытия гортани, что ведёт к аспирации во время глотания.
3) Снижение глоточной перистальтики или крикофарингеальная дисфункция позволяет пище накапливаться в глотке и распросттраняться дальше за голосовые связки а в трахею. Это приводит каспирации после глотания. Отсроченный запуск глотательного рефлекса является наиболее частым механизмом, но у большинства больных может обнаруживаться более одной патологии.
2. Снижение кашлевого рефлекса во многих случаях не только способствует аспирации, но и усугубляет её. Оно создаёт условия для скрытой аспирации. Нарушение чувствителности и/или двигательного ответа на инвазивный материал, из-за которого снижается кашлевой рефлекс, может быть обусловлено самой болезнью (повреждение или адаптация центра). А так же при хронической аспирации из-за длительной ларингеальной стимуляции местные чувствительные рецепторы становятся невосприимчивыми, и кашлевой рефлекс снижается.
3. Легочная патология при нейрогенной дисфагии может быть нескольких видов, что зависит от свойств и объёма аспирированного материала, способности человека очищать воздушные пути.
Объём аспирированной жидкости (50-300 мл) обеспечивает повреждение лёгких. Но даже маленькие твёрдые частицы (такие как пилюли, фруктовые косточки) могут быть фатальными, если они застревают в голосовой щели и не могут быть удалены. В этом случае может возникнуть острая обструкция (непроходимость, закупорка) дыхательных путей аспирированными твёрдыми веществами. При этом развиваются острая дыхательная недостаточность, афония, цианоз, потеря сознания и наступает смерть от асфиксии в течение нескольких минут.
Пневмония обычно развивается в течение первых 24-48 часов после аспирации (первичная пневмония). У многих пациентов пневмония возникает только через 2-7 дней после аспирации (вторичная пневмония). В её основе лежит нарушение механизмов защиты лёгких вследствие обструкции дыхательных путей и/или воспалительного ответа лёгочной ткани на аспирацию. Риск развития вторичной аспирационной пневмонии возрастает у больных, находящихся в стационаре более 5 суток или на ИВЛ.
4. Алиментарная дистрофия с дегидратацией (обезвоживанием). Нейрогенная дисфагия приводит к тяжёлым изменениям трофологического статуса с водно-электролитными нарушениями.
Различают следующие типы недостаточности питания при нейрогенной дисфагии:
1) Маразматический (общеатрофический, кахестический) тип: проявляется хроническим дефицитом калорий и белка с сохранением висцерального пула белка (т.е. белка крови и внутренних органов);
2) Квашиоркор (гидрокахексия): характеризуется адекватным калорическим балансом, сохранением запасов жира при потере мышечного и висцерального пулов белка;
3) Смешанный тип.
Обычно в результате ограничения на протяжении длительного времени приёма пищи при дисфагии, что ведёт к потере подкожного жира и мышечной массы, развивается дефицит калорий и соматического пула белка, но при этом сохраняется висцеральный пул, т.е. наблюдается маразматический тип недостаточности питания.
При неадекватно низком потреблении белка с пищей и нормальном калорическом балансе развивается истощение – квашиоркор. При этом в организме больного сохраняются запасы жира, но потеря мышечного и висцерального пулов белка обуславливает развитие отёков. Квашиоркор характерен для ситуации острого метаболического стресса (травмы, хирургические операции, тяжёлые инфекционные процессы).
Смешанный тип недостаточности питания наблюдается, когда течение нейрогенной дисфагии с маразматическим типом алиментарной дистрофии отягощается острым инфекционным процессом (например, присоединение пневмонии).
Нарушения питания снижают иммунореактивность неврологических больных и способствуют обострениям хронического воспалительного процесса в лёгких, развитию острых синуситов и отитов, образованию пролежней, увеличению длительности пребывания в стационаре и росту летальности.
Кроме всего перечисленного дисфагия приводит к изменению психического состояния, депрессии и социальной дезадаптации. Общение за столом является важнейшим атрибутом повседневной жизни человека. Без него немыслимо проведение как досуга, так и деловых мероприятий. Дисфагия драматично влияет на качество жизни неврологических больных: она превращает удовольствие от еды в переживание и мучение, делает пациентов зависимыми при кормлении от других людей или от искусственного питания. Дисфагия может принять вид постоянной угрозы неожиданной обструкции воздушных путей или респираторных инфекций от аспирации.
Предупредить нейрогенную дисфагию нельзя, но при качественной оценке нарушений функции глотания и адекватно выбранном лечении можно предотвратить развитие медицинских осложнений и тем самым снизить дополнительные финансовые затраты на терапию.
Лечение и реабилитация больные с нейрогенной дисфагией требует привлечения врачей многих специальностей. Необходимо согласование различной трактовки происходящих во время глотания процессов и отличающейся тактики лечения, совместное определение прогноза и качества жизни неврологических больных. Другими словами, адекватное решение проблемы дисфагии возможно только при мультидисциплинарном подходе. Обеспечение такого комплексного анализа возможно только при наличии специалиста, который, распознав проблему, привлечёт других необходимых специалистов и сумеет интегрировать различные мнения, выбрав оптимальные методы лечения и реабилитации.
Учитывая особенности организации неврологических стационаров в России, лучшим модератором такой «диагностико-реабилитационной дисфагической бригады» в российских условиях, по мнению учёных и медиков, является невролог.В состав такой бригады входят другие специалисты,среди которых могут быть отоларинголог, терапевт, пульмонолог, гастроэнтеролог, реаниматолог, эндокринолог, рентгенолог, эндоскопист, нейрофизиолог, логопед, диетолог,физиотерапевт, реабилитолог, врач ЛФК, а также средний медицинский персонал,осуществляющий уход.
Дорогие подписчики и новые посетители сайта. Если видео было для вас полезным, поставьте лайк. Помогло вашим близким - поделитесь ссылкой в социальных сетях. Есть вопросы и пожелания - оставляйте их в комментариях.