Нарушения психического развития могут выглядеть как необычные ритуалы, на приеме иногда приходится сообщать родителям плохие новости, а запоры и аутизм — частое сочетание. Клинический случай педиатра Сергея Бутрия.
Часто диагноз аутизм ставится заодно, родители приходят не по причине симптомов РАС, они приходят с другой проблемой, а РАС всплывает в их описании параллельно. Это довольно скверная позиция для начала диалога про РАС, родитель совершенно не готов к удару.
На приеме мальчик, возраст почти четыре года. Жалобы на запоры, эпизоды задержки дефекации до трех суток, после которых отходит плотный и толстый кал, с болью и слезами, иногда с кровью. Ребенок имеет много ритуалов, связанных с дефекацией, в этом нет ничего необычного, многие дети с запорами испытывают тревогу и страх и проявляют их ритуалами (какать только стоя за шторкой, или лежа под диваном, или только в обнимку с мамой, а перед этим полдня делать пустые попытки покакать, заходить на второй-тридцатый круг к туалету и от него).
Только этот ребенок еще и говорит лишь 5–10 слов, остальные слова — первый слог. Также много странностей в поведении: он необычно выражает любовь, в избытке чувств бьется головой в объект любви (маму, сестру или понравившегося ребенка). А еще он крайне избирателен в еде (ест очень ограниченный набор продуктов), у него проблемы с засыпанием (укладывается по 3–4 часа со сложными и изматывающими семью ритуалами), снижено чувство опасности (прыгает с высоты очень отчаянно, мать боится однажды не поймать), есть ряд стереотипий, в саду нянечкам приходится лежать с ним и давать ему гладить их лицо, чтобы он уснул в тихий час, никогда не снимает футболку (даже купается в ванной в ней), и много других странностей и негибкостей в поведении.
Запоры и аутизм — частое сочетание, эти заболевания словно созданы друг для друга. Многие аутичные черты провоцируют и усиливают запоры: избирательность в еде (мало клетчатки, много быстрых углеводов), ограничение приема жидкости, брезгливость к процессу дефекации и подтирания, склонность к созданию сложных ритуалов и негибкость в их исправлении и т.д. И наоборот, многие проявления запоров: боли в животе, боль при дефекации, снижение аппетита из-за вздутия живота и др. — усиливают тревогу и провоцируют обострение аутичных проявлений, ритуалов, нарушений сна, истерик, проблемного поведения и т.д. Кроме того, избирательность в еде очень часто мешает принимать регулярную и полную дозу слабительного препарата. Разомкнуть этот порочный круг, развязать гордиев узел бывает очень непросто.
...Итак, мать привела ребенка с запорами, она не знает, что у ребенка проблемы развития, и педиатру достается незавидная и неблагодарная роль гонца с худой вестью. Даже когда семья приходит на прием с жалобами на признаки нарушения развития и ты заводишь разговор про «возможно, это РАС» — отрицание и гнев почти неизбежны, а уж когда причина визита другая… Например, однажды ко мне обратилась женщина с жалобами на ребенка, который совсем не разговаривает в три года. У ребенка был типичнейший набор симптомов аутизма, высокий риск по M-CHAT, я рассказал маме о том, что почти уверен в диагнозе РАС (для подтверждения нужна консультация психиатра), что это за расстройство, как его лечат, что отсутствие речи — это часть РАС, что это, как и другие дефициты, поддается коррекции через способы альтернативной коммуникации и терапию на основе прикладного анализа поведения... Я был красноречив, эмпатичен и активно отвечал на множество встречных вопросов. Она ушла с благодарностью, но через сутки написала на меня гневную жалобу за то, что я «так и не объяснил, как сделать так, чтобы он заговорил». А тут и вовсе повод к визиту — запоры, а я должен как-то между делом и про РАС начать разговор, объяснить, но не напугать, направить, но не спихнуть, поддержать, но не давать ложных надежд.
Навыки общения, в частности грамотное сообщение плохих новостей, — совершенно необходимая вещь в работе педиатра. Жаль, что по ним нет отдельного предмета в российских медвузах, страшно представить сколько я накосячил до того, как самоучкой дошел до важности Калгари-Кембриджской модели общения, протокола SPIKES3, курсов обучения общению на симулированном пациенте и прочих полезностей.