384 подписчика

Шаблон протокола осмотра Врача Терапевта №5 - ОРВИ (простой)

29 апреля 202129 апр 2021

2114

12 мин

Оглавление

Общий вид
Вид в ТАПе у врача
Код Исходника

Шаблон будем считать простым т.к. кроме шапки, области ввода и ФИО врача автоматизации в шаблоне нет. Подойдёт для тех кто хочет всё править сам.

Общий вид

Дата: @#@ДатаВозникновенияСобытия
ФИО: @#@ФамилияИмяОтчествоПациента, @#@ДРПациента

Жалобы:

Со слов пациента:

Анамнез заболевания:

Со слов пациента:

Анамнез жизни:

Со слов пациента: гепатиты, ВИЧ, ЯБЖ/ДПК, туберкулез, ИМ, ОНМК, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Со слов пациента: за последние 14 дней за пределы РФ не выезжал. Контакт с прибывшими из КНР, Республики Корея, Иран, Италии, Германии, Франции,Испании, Чехии, иных государств членов Европейского союза, Республики Сербия, Албания, Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии, Северной Македонии, Черногории, Княжества Андора, Королевства Норвегии, Швейцарской Конфедерации, Исландии, Княжества Монако, Лихтенштейн, Республики Молдова, Беларусь, Украины, Боснии и Герцеговины, Ватикана, Сан-Марино, США в течение последних 14 дней отрицает. В пределах РФ: Москву и Московскую область, Санкт-Петербург за последние 14 дней не посещал, контакт с прибывшими не имел.

Объективный статус:

На момент осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациент контакту доступен. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Температура на приеме 37,2оС. Носовое дыхание затруднено. ЧДД 17 в минуту. Пальпаторно грудная клетка эластична, безболезненна. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, симметричное во всех отделах, хрипов нет. SpO 98%. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 126/77мм.рт.ст. Ps 81 в минуту, полного наполнения и напряжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Стул регулярный, без особенностей. ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез спонтанный, достаточный. Дизурии нет.

Локальный статус:

На момент осмотра: слизистая ротоглотки гиперемированна, чистая. Миндалины чистые, налетов нет. Лимфатические узлы подчелюстные болезненные

Обследование:

Диагноз основной (расшифровка):

Рекомендации, назначения:

Немедикаментозная терапия:
ношение одежды по сезону;
обильное и теплое питье (лимон, имбирь, клюква, малина, мед);
покой, постельный режим;
дозированный режим труда и отдыха;
ограничение физических нагрузок;
проветривание помещения 3 раза в день;
Медикаментозная терапия:
Арбидол 200 мг 4 раза в сутки 5 дней
Caps. Ingavirini 90mg N 10 DS: По 90мг, 2 раза в день, 5 дней
Tab. Levofloxacini 500mg N 14 DS: По 500мг 2 раза в день, 7 дней
Tab. Amoxicillini + Clavulanici acidi 875mg/125mg N14 DS: По 1 таблетке, 2 раз в сутки, 7 дней
Caps. Azithromycini 500mg N6 DS: 2 капсулы в 1 день, со 2 по 5 день по 500мг 1 раз в день
Tab. Acetylcysteini 100mg N10 DS: Таблетку растворить в стакане воды, принимать по 1 таблетке, 3 раза в день, 10 дней
Tab. Paracetamoli 500mg N20 DS: По 1 таблетке при повышении температуры выше 38оС
Tab. Citirizini 10mg N10 DS: По 10мг, 1 раз в день, 7 дней;
Tab. Chlorpyramini 25mg N10 DS: По 25мг на ночь, 7 дней;
Промывать нос соленой водой - долфин/аквамарис/аквалор - 4-5 раз в сутки 10 дней
Назальный спрей Полидекса 15мл N1 DS: В нос 3-4 раза в день, 5 дней;
Назальный спрей Изофра 15мл N1 DS: В нос 3-4 раза в день, 5 дней;
Грудной сбор №4 - пить в теплом виде до 3 раз в сутки 10 дней
Сироп Джосет/Аскорил по 1 чайной ложке, 3 раза в день, 10 дней
Полоскание ротоглотки Ромашкой/Ротоканом/Фурациллином/Хлоргексидином 5-6 раз в день;
Таблетки для рассасывания Горпилс/Стрепсилс/Доктор Мом по 1шт, 3 раза в день, после полоскания ротоглотки

Экспертный анамнез:

Лист нетрудоспособности:

Врач: @#@ВрачПосещения

Вид в ТАПе у врача

Код Исходника

Дата: @#@ДатаВозникновенияСобытия<br />

ФИО: @#@ФамилияИмяОтчествоПациента, @#@ДРПациента<br />

<div class="template-block" id="block_complaint">

<p class="template-block-caption" id="caption_complaint">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Жалобы: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_complaint">

<data class="data" id="complaint">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Со слов пациента</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">: </span></p>

</data></div>

</div>

<div class="template-block" id="block_anamnestransfus">

<p class="template-block-caption" id="caption_anamnestransfus">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Анамнез заболевания:</span></p>

<div class="template-block-data" id="data_anamnestransfus">

<data class="data" id="anamnestransfus"><span style="font-weight:bold;">Со слов пациента:</span></data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_anamnesvitae">

<p class="template-block-caption" id="caption_anamnesvitae">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Анамнез жизни: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_anamnesvitae">

<data class="data" id="anamnesvitae">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Со слов пациента</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">: гепатиты, ВИЧ, ЯБЖ/ДПК, туберкулез, ИМ, ОНМК, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает.</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_edification">

<p class="template-block-caption" id="caption_edification">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;"><b><span style="font-size:12.0pt;line-height:107%;

font-family:"Times New Roman","serif";mso-fareast-font-family:"Times New Roman";

mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">Эпидемиологический анамнез:</span></b></span></p>

<div class="template-block-data" id="data_edification">

<data class="data" id="edification">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Со слов пациента</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">: за последние 14 дней за пределы РФ не выезжал. Контакт с прибывшими из КНР, Республики Корея, Иран, Италии, Германии, Франции,Испании, Чехии, иных государств членов Европейского союза, Республики Сербия, Албания, Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии, Северной Македонии, Черногории, Княжества Андора, Королевства Норвегии, Швейцарской Конфедерации, Исландии, Княжества Монако, Лихтенштейн, Республики Молдова, Беларусь, Украины, Боснии и Герцеговины, Ватикана, Сан-Марино, США в течение последних 14 дней отрицает. В пределах РФ: Москву и Московскую область, Санкт-Петербург за последние 14 дней не посещал, контакт с прибывшими не имел. </span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_objectivestatus">

<p class="template-block-caption" id="caption_objectivestatus">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Объективный статус: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_objectivestatus">

<data class="data" id="objectivestatus">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">На момент осмотра: </span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациент контакту доступен. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Температура на приеме 37,2<sup>о</sup>С. Носовое дыхание затруднено. ЧДД 17 в минуту. Пальпаторно грудная клетка эластична, безболезненна. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, симметричное во всех отделах, хрипов нет. SpO 98%. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 126/77мм.рт.ст. Ps 81 в минуту, полного наполнения и напряжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Стул регулярный, без особенностей. ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез спонтанный, достаточный. Дизурии нет.</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_localstatus">

<p class="template-block-caption" id="caption_localstatus">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Локальный статус: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_localstatus">

<data class="data" id="localstatus"><b><span style="font-size:12.0pt;line-height:107%;

font-family:"Times New Roman","serif";mso-fareast-font-family:"Times New Roman";

mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA">На момент осмотра:</span></b><span style="font-size:12.0pt;line-height:107%;font-family:

"Times New Roman","serif";mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-ansi-language:

RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> слизистая ротоглотки гиперемированна, чистая. Миндалины чистые, налетов нет. Лимфатические узлы подчелюстные болезненные</span></data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_autoname1">

<p class="template-block-caption" id="caption_autoname1">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Обследование: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_autoname1">

<data class="data" id="autoname1"> </data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_diagnos">

<p class="template-block-caption" id="caption_diagnos">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Диагноз основной (расшифровка): </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_diagnos">

<data class="data" id="diagnos"> </data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_recommendations">

<p class="template-block-caption" id="caption_recommendations">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Рекомендации, назначения: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_recommendations">

<data class="data" id="recommendations">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Немедикаментозная терапия: </span></b><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU"> ношение одежды по сезону;<br />

обильное и теплое питье (лимон, имбирь, клюква, малина, мед);<br />

покой, постельный режим;<br />

дозированный режим труда и отдыха;<br />

ограничение физических нагрузок;<br />

проветривание помещения 3 раза в день;</span><br />

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Медикаментозная терапия:</span><br />

<span style="font-family:times new roman,times,serif;">Арбидол 200 мг 4 раза в сутки 5 дней</span></b><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Caps. Ingavirini 90mg N 10 DS: По 90мг, 2 раза в день, 5 дней<br />

Tab. Levofloxacini 500mg N 14 DS: По 500мг 2 раза в день, 7 дней<br />

Tab. Amoxicillini + Clavulanici acidi 875mg/125mg N14 DS: По 1 таблетке, 2 раз в сутки, 7 дней<br />

Caps. Azithromycini 500mg N6 DS: 2 капсулы в 1 день, со 2 по 5 день по 500мг 1 раз в день<br />

Tab. Acetylcysteini 100mg N10 DS: Таблетку растворить в стакане воды, принимать по 1 таблетке, 3 раза в день, 10 дней<br />

Tab. Paracetamoli 500mg N20 DS: По 1 таблетке при повышении температуры выше 38<sup>о</sup>С<br />

Tab. Citirizini 10mg N10 DS: По 10мг, 1 раз в день, 7 дней;<br />

Tab. Chlorpyramini 25mg N10 DS: По 25мг на ночь, 7 дней;<br />

Промывать нос соленой водой - долфин/аквамарис/аквалор - 4-5 раз  в сутки 10 дней<br />

Назальный спрей Полидекса 15мл N1 DS: В нос 3-4 раза в день, 5 дней;<br />

Назальный спрей Изофра 15мл N1 DS: В нос 3-4 раза в день, 5 дней;<br />

Грудной сбор №4 - пить в теплом виде до 3 раз в сутки 10 дней<br />

Сироп Джосет/Аскорил по 1 чайной ложке, 3 раза в день, 10 дней<br />

Полоскание ротоглотки Ромашкой/Ротоканом/Фурациллином/Хлоргексидином 5-6 раз в день;<br />

Таблетки для рассасывания Горпилс/Стрепсилс/Доктор Мом по 1шт, 3 раза в день, после полоскания ротоглотки</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_resolution">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Экспертный анамнез: </span></b></p>

<div class="template-block-data" id="data_resolution">

<data class="data" id="resolution">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Лист нетрудоспособности</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">:</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<span style="font-size:11pt;"><span style="font-weight:bold;">Врач:</span></span> <span style="font-size:11pt;">@#@ВрачПосещения</span><br />

<br />

Инструкция по использованию шаблона в МИС ПроМед:

https://zen.me/2kmwLe

Если хотите обсудить мои шаблоны или предложить свои для публикации, предлагаю это делать в чате канала https://yandex.ru/chat/#/join/8eae0820-ee64-4a85-b6d9-c3a6f0e31cee т.к. в комментариях под статьями это может быть не всегда удобно.

Ставьте лайки, подписывайтесь на блог, чтобы получать уведомления о новых публикациях.