388 подписчиков

Шаблон протокола осмотра Врача Терапевта №3 - Дорсопатии (простой)

29 апреля 202129 апр 2021

444

9 мин

Оглавление

Общий вид
Вид в ТАПе у врача
Код Исходника

Шаблон будем считать простым т.к. кроме шапки, области ввода и ФИО врача автоматизации в шаблоне нет. Подойдёт для тех кто хочет всё править сам.

Общий вид

Дата: @#@ДатаПосещения
ФИО:@#@ФамилияИмяОтчествоПациента, @#@ДРПациента

Жалобы:

Со слов пациента: интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника возникшие после физической нагрузки

Анамнез заболевания:

Со слов пациента: болеет в течение 1 дня, когда после физической работы появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно использовал местно мазь с временным эффектом.

Анамнез жизни:

Со слов пациента: гепатиты, ВИЧ, ЯБЖ/ДПК, ИМ, ОНМК, туберкулез, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает.

Объективный статус:

На момент осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациент контакту доступен. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ПЛУ не пальпируются. Дыхание через нос свободное. ЧДД 17 в минуту. Визуально обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, уступчивых мест и западений нет. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, симметрично проводится во все отделы с обеих сторон, хрипов нет. АД 128/74 мм.рт.ст., PS симметричный, ритмичный, 73 уд/мин. Аускультативно тоны в сердце ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. ССПО отрицательные с обеих сторон. Диурез достаточный. Дизурии нет. Суставы визуально и пальпаторно не изменены. Деформации, дефигурации, крепитации нет. Объем активных и пассивных движений в полном объеме.

Локальный статус:

На момент осмотра: кожа в поясничном отделе позвоночника физиологической окраски, чистая. Объем движений резко ограничен в связи с выраженным болевым синдромом. Пациент занимает вынужденное положение на стуле. Пальпация паравертебральных точек вызывает дискомфорт.

Диагноз основной (расшифровка):

Рентгеновские, лабораторные исследования:

Рекомендации, назначения:

Немедикаментозная терапия:
воротник Шанца;
Аппликатор Кузнецова
корсет с 3-4 ребрами жесткости;
покой, постельный режим;
дозированный режим труда и отдыха;
ограничение физических нагрузок;

Медикаментозная терапия:
Sol. Mydocalmi 100mg - 1.0ml DS: В/м по 1,0 мл 1 раз в день, 10 дней;
Мидокалм 125 мг 3 раза в сутки 15 дней
Нимесил в порошках по 1 пакетику 2 раза в сутки 5 дней
Sol. Combilipeni 2.0ml DS: В/м по 2.0мл 1 раз в сутки, 10 дней;
Румалон 1мл в/м 1 раз в день 10 дней;
Ацеклагин 200мг 1 раз в день, 10 дней;
Caps. Omeprazoli 20mg DS: По 20мг 2 раза в день за 30 минут до еды, 10 дней
Tab. Tisanidini(Тизалуд) 2mg N30 DS: По 2мг, на ночь, месяц
Местно мази Вольтарен/Дикловит/Диклобене, спрей Меновазин при болях, не более 3 раз в день;
Таб. Аторика 60мг 1 раз в день 14 дней;

Экспертный анамнез:

Лист нетрудоспособности:

ВРАЧ: @#@ВрачПосещения

Вид в ТАПе у врача

Код Исходника

<div class="template-block" id="block_complaint">

<p class="template-block-caption" id="caption_complaint">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;"><span style="font-size:9pt;">Дата: @#@ДатаПосещения<br />

ФИО:@#@ФамилияИмяОтчествоПациента, @#@ДРПациента</span><br />

<br />

Жалобы: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_complaint">

<data class="data" id="complaint">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">Со слов пациента</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">: интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника возникшие после физической нагрузки</span></p>

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

 </p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_anamnesmorbi">

<p class="template-block-caption" id="caption_anamnesmorbi">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Анамнез заболевания: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_anamnesmorbi">

<data class="data" id="anamnesmorbi"><b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">Со слов пациента:</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif""> болеет в течение 1 дня, когда после физической работы появились вышеуказанные жалобы. Самостоятельно использовал местно мазь с временным эффектом.</span></data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_anamnesvitae">

<p class="template-block-caption" id="caption_anamnesvitae">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Анамнез жизни: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_anamnesvitae">

<data class="data" id="anamnesvitae">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<span style="font-family:times new roman,times,serif;"><span style="font-weight:bold;">Со слов пациента</span>: гепатиты, ВИЧ, ЯБЖ/ДПК, ИМ, ОНМК, туберкулез, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает.</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_objectivestatus">

<p class="template-block-caption" id="caption_objectivestatus">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Объективный статус: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_objectivestatus">

<data class="data" id="objectivestatus">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

 </p>

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">На момент осмотра:</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif""> состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациент контакту доступен. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности, чистые. ПЛУ не пальпируются. Дыхание через нос свободное. ЧДД 17 в минуту. Визуально обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, уступчивых мест и западений нет. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, симметрично проводится во все отделы с обеих сторон, хрипов нет. АД 128/74 мм.рт.ст., PS симметричный, ритмичный, 73 уд/мин. Аускультативно тоны в сердце ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. ССПО отрицательные с обеих сторон. Диурез достаточный. Дизурии нет. Суставы визуально и пальпаторно не изменены. Деформации, дефигурации, крепитации нет. Объем активных и пассивных движений в полном объеме.</span></p>

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

 </p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_localstatus">

<p class="template-block-caption" id="caption_localstatus">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Локальный статус: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_localstatus">

<data class="data" id="localstatus">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">На момент осмотра: </span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">кожа в поясничном отделе позвоночника физиологической окраски, чистая. Объем движений резко ограничен в связи с выраженным болевым синдромом. Пациент занимает вынужденное положение на стуле. Пальпация паравертебральных точек вызывает дискомфорт.</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_diagnos">

<p class="template-block-caption" id="caption_diagnos">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Диагноз основной (расшифровка): </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_diagnos">

<data class="data" id="diagnos"> </data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_research">

<p class="template-block-caption" id="caption_research">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Рентгеновские, лабораторные исследования: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_research">

<data class="data" id="research"> </data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_recommendations">

<p class="template-block-caption" id="caption_recommendations">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Рекомендации, назначения:</span></p>

<div class="template-block-data" id="data_recommendations">

<data class="data" id="recommendations"><br />

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">Немедикаментозная терапия: </span></b><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">воротник Шанца;</span><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">Аппликатор Кузнецова</span><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">корсет с 3-4 ребрами жесткости;</span><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">покой, постельный режим;</span><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">дозированный режим труда и отдыха;</span><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"">ограничение физических нагрузок;</span><br />

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif""><b>Медикаментозная терапия:</b><br />

Sol. Mydocalmi 100mg - 1.0ml DS: В/м по 1,0 мл 1 раз в день, 10 дней;<br />

Мидокалм 125 мг 3 раза в сутки 15 дней<br />

Нимесил в порошках по 1 пакетику 2 раза в сутки 5 дней<br />

Sol. Combilipeni 2.0ml DS: В/м по 2.0мл 1 раз в сутки, 10 дней;<br />

Румалон 1мл в/м 1 раз в день 10 дней;<br />

Ацеклагин 200мг 1 раз в день, 10 дней;<br />

Caps. Omeprazoli 20mg DS: По 20мг 2 раза в день за 30 минут до еды, 10 дней<br />

Tab. Tisanidini(Тизалуд) 2mg N30 DS: По 2мг, на ночь, месяц<br />

Местно мази Вольтарен/Дикловит/Диклобене, спрей Меновазин при болях, не более 3 раз в день;<br />

Таб. Аторика 60мг 1 раз в день 14 дней;</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_autoname1">

<p class="template-block-caption" id="caption_autoname1">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Экспертный анамнез:</span></p>

<div class="template-block-data" id="data_autoname1">

<data class="data" id="autoname1"><span style="font-weight:bold;">Лист нетрудоспособности: </span></data></div>

</div>

<br />

<h3>

ВРАЧ: <span style="font-size:11pt;">@#@ВрачПосещения</span></h3>

<br />

Инструкция по использованию шаблона в МИС ПроМед:

https://zen.me/2kmwLe

Если хотите обсудить мои шаблоны или предложить свои для публикации, предлагаю это делать в чате канала https://yandex.ru/chat/#/join/8eae0820-ee64-4a85-b6d9-c3a6f0e31cee т.к. в комментариях под статьями это может быть не всегда удобно.

Ставьте лайки, подписывайтесь на блог, чтобы получать уведомления о новых публикациях.