Bob Latino в своей статье рассуждает о том, что такое RCA (Root Cause Analysis) - анализ корневой причины.
В основе представлений об RCA лежит классификация причин на три категории:
- скрытые первопричины - это недостатки системы управления, действующей в организации,
- человеческие причины - это неправильные решения, принятые под воздействием недостатков системы управления,
- физические причины - это осязаемые и непосредственные причины возникшей проблемы (износ подшипника, коррозия трубопровода и т.д.).
Процесс RCA должен выявлять скрытые первопричины, а не фокусироваться на лицах, принимающих решения. Если результатом становится выяснение кто принял ошибочное решение, то это не RCA.
Когда мы проникаем в голову человека, принимающего решения, и понимаем его мотивы, то в большинстве случаев их доводы абсолютно логичны. Их решения чаще всего носят благонамеренный характер. Что еще важнее, другие, скорее всего, примут такое же решение, учитывая ту же информацию и при тех же условиях.
Истинная первопричина заложена в системах управления, находящихся в основе принятых решений. Нас должно больше интересовать, почему человек чувствовал, что его решение было правильным в то время, когда он его принимал. "На мой взгляд, именно это и есть RCA!", - говорит Bob Latino.
Другой важный аспект - как обеспечить эффективность RCA. Прежде всего нужно понять, что RCA - это не задача, а система, живая, растущая система управления корпоративными знаниями. Цикл RCA должен реализовать измеримую выгоду. Это значит, что каждое корректирующее мероприятии должно включать в себя расчет затрат и выгод для измерения рентабельности инвестиций.
