388 подписчиков

Шаблон протокола осмотра Врача Терапевта №2 - Гипертония (простой)

29 апреля 202129 апр 2021

1160

12 мин

Оглавление

Общий вид
Вид в ТАПе у врача
Код Исходника

Шаблон будем считать простым т.к. кроме шапки, области ввода и ФИО врача автоматизации в шаблоне нет. Подойдёт для тех кто хочет всё править сам.

Общий вид

Дата: @#@ДатаПосещения
ФИО: @#@ФамилияИмяОтчествоПациента, @#@ДМГРождения

Жалобы:

Со слов пациента: вариабельность АД, головные боли, слабость, плохой сон

Анамнез жизни:

Со слов пациента: гепатит, ВИЧ, Tbc, ЯБЖ/ДПК, ИМ, ОНМК, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает

Анамнез заболевания:

Со слов пациента: болеет в течение длительного времени. ГБ в анамнезе, терапию принимает не постоянно.

Аллерголоческий анамнез:

Со слов пациента: аллергические реакции на лекарственные препараты - отрицает

Объективный статус:

На момент осмотра: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациент контакту доступен, память на события сохранена. Кожа и видимые слизистые бледные, умеренной влажности, чистые. Носовое дыхание свободное. ЧД 18 в мин. Визуально обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Западений и уступчивых мест грудной клетки нет. Пальпаторно грудная клетка эластична, безболезненна. Аускультативно: дыхание в легких везикулярное, симметрично проводится во все отделы, хрипов нет. АД 154/97 мм.рт.ст. Ps симметричный, ритмичный, 78 уд/мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка в положении по Сали не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Объем выпитой жидкости в сутки составляет - 1500 мл. Дизурии нет. Суставы визуально не изменены: деформации, дефигурации и крепитации нет. Объем активных и пассивных движений сохранен в полном объеме. ЩЖ визуально и пальпаторно не изменена, подвижна, безболезненна.

Локальный статус:

На момент осмотра: симметричные отеки на ногах, холодные, плотные. Кожа бледная, чистая. Пульсация дистально на ногах сохранена. ВРВ нижних конечностей

Диагноз основной (расшифровка):

Рекомендации по обследованию:

ОАК, ОАМ, б/х (ОБ, ОХС, OBi, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина), ЭКГ

Рекомендации, назначения:

Рекомендации, назначения:
Немедикаментозная терапия:
прогулки на свежем воздухе 2-3 раза в день;
дозированный режим труда и отдыха;
ограничение физических нагрузок;
проветривание помещения 3 раза в день;
контроль АД и ведение дневника: утром после пробуждения, через 30 минут после принятия лекарства, до приема пищи в обед, перед сном;
ограничить прием жирной, жареной, копченой пищи;
ограничение в рационе поваренной соли до 1-3г/сутки;
Медикаментозная терапия:
Tab. Captopirli 25mg + Furosemidi 10 DS: По 1 таблетке каждого при АДс выше 170 мм.рт.ст;
Tab. Moxonidini 0,4mg N20 DS: По 0.4мг при АДс выше 170 мм.рт.ст
Таб. Фуросемид 10мг при АДс выше 170 мм.рт.ст;
Амлотоп Плюс 50/5мг 2 раза в день под контролем АД 2 недели;
Таблетки Лозап Плюс 50-100/12,5mg N30 DS: По 1 таблетке, утром, постоянно
Tab. Losartani 25mg N30 DS: По 25мг утром, постоянно;
Tab. Bisoprololi 5mg N30 DS: По 1 таблетке утром, постоянно(под контролем ЧСС);
Tab. Rosuvastatini 10mg N30 DS: По 10мг на ночь, месяц
Таб. Торасемид 10мг утром, 14 дней(под контролем АД)
Tab. Edarbi CLO 40mg+25mg N30 DS: По 1 таблетке 1 раз в день, постоянно;
Роксантез 2,5мг/8мг/10мг (Индапамид, Периндоприл, Розувастатин) 1 раз в день утром 14 дней;
Ко-Дальнева 5мг/2,5мг/8мг (Амлодипин, Индапамид, Периндоприл) 1 раз в день утром 14 дней;

Экспертный анамнез:

Лист нетрудоспособности:

Вид в ТАПе у врача

Код Исходника

<span style="font-weight:bold;"><span style="font-size:11pt;">Дата:  </span></span><span style="font-size:11pt;">@#@ДатаПосещения<br />

<span style="font-weight:bold;">ФИО:</span>  @#@ФамилияИмяОтчествоПациента, @#@ДМГРождения</span><br />

<br />

<div class="template-block" id="block_complaint">

<p class="template-block-caption" id="caption_complaint">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Жалобы: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_complaint">

<data class="data" id="complaint">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Со слов пациента:</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU"> вариабельность АД, головные боли, слабость, плохой сон</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_anamnesvitae">

<p class="template-block-caption" id="caption_anamnesvitae">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Анамнез жизни: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_anamnesvitae">

<data class="data" id="anamnesvitae">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Со слов пациента: </span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">гепатит, ВИЧ, Tbc, ЯБЖ/ДПК, ИМ, ОНМК, гемотрансфузии, венерические заболевания отрицает </span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_anamnesmorbi">

<p class="template-block-caption" id="caption_anamnesmorbi">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Анамнез заболевания: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_anamnesmorbi">

<data class="data" id="anamnesmorbi">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Со слов пациента:</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU"> болеет в течение длительного времени. ГБ в анамнезе, терапию принимает не постоянно.</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_anamnesallerg">

<p class="template-block-caption" id="caption_anamnesallerg">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Аллерголоческий анамнез: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_anamnesallerg">

<data class="data" id="anamnesallerg">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Со слов пациента:</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU"> аллергические реакции на лекарственные препараты - отрицает</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_objectivestatus">

<p class="template-block-caption" id="caption_objectivestatus">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Объективный статус: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_objectivestatus">

<data class="data" id="objectivestatus">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">На момент осмотра</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пациент контакту доступен, память на события сохранена. Кожа и видимые слизистые бледные, умеренной влажности, чистые. Носовое дыхание свободное. ЧД 18 в мин. Визуально обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Западений и уступчивых мест грудной клетки нет. Пальпаторно грудная клетка эластична, безболезненна. Аускультативно: дыхание в легких везикулярное, симметрично проводится во все отделы, хрипов нет. АД 154/97 мм.рт.ст. Ps симметричный, ритмичный, 78 уд/мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет.  Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка в положении по Сали не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. ССПО отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Объем выпитой жидкости в сутки составляет - 1500 мл. Дизурии нет. Суставы визуально не изменены: деформации, дефигурации и крепитации нет. Объем активных и пассивных движений сохранен в полном объеме. ЩЖ визуально и пальпаторно не изменена, подвижна, безболезненна.</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_localstatus">

<p class="template-block-caption" id="caption_localstatus">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Локальный статус: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_localstatus">

<data class="data" id="localstatus">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">На момент осмотра:</span></b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU"> симметричные отеки на ногах, холодные, плотные. Кожа бледная, чистая. Пульсация дистально на ногах сохранена. ВРВ нижних конечностей </span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_diagnos">

<p class="template-block-caption" id="caption_diagnos">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Диагноз основной (расшифровка): </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_diagnos">

<data class="data" id="diagnos"> </data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_surveyRecommends">

<p class="template-block-caption" id="caption_surveyRecommends">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Рекомендации по обследованию: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_surveyRecommends">

<data class="data" id="surveyRecommends">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">ОАК, ОАМ, б/х (ОБ, ОХС, OBi, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина), ЭКГ</span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_recommendations">

<p class="template-block-caption" id="caption_recommendations">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;">Рекомендации, назначения: </span></p>

<div class="template-block-data" id="data_recommendations">

<data class="data" id="recommendations">

<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:0cm;margin-bottom:.0001pt;line-height:

normal">

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Рекомендации, назначения:<br />

Немедикаментозная терапия: </span></b><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU"> прогулки на свежем воздухе 2-3 раза в день;<br />

дозированный режим труда и отдыха;<br />

ограничение физических нагрузок;<br />

проветривание помещения 3 раза в день;<br />

контроль АД и ведение дневника: утром после пробуждения, через 30 минут после принятия лекарства, до приема пищи в обед, перед сном;<br />

ограничить прием жирной, жареной, копченой пищи;<br />

ограничение в рационе поваренной соли до 1-3г/сутки;</span><br />

<b><span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU">Медикаментозная терапия:</span></b><br />

<span style="font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif";

mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU"> Tab. Captopirli 25mg + Furosemidi 10 DS: По 1 таблетке каждого при АДс выше 170 мм.рт.ст;<br />

Tab. Moxonidini 0,4mg N20 DS: По 0.4мг при АДс выше 170 мм.рт.ст<br />

Таб. Фуросемид 10мг при АДс выше 170 мм.рт.ст;<br />

Амлотоп Плюс 50/5мг 2 раза в день под контролем АД 2 недели;<br />

Таблетки Лозап Плюс 50-100/12,5mg N30 DS: По 1 таблетке, утром, постоянно<br />

Tab. Losartani 25mg N30 DS: По 25мг утром, постоянно;<br />

Tab. Bisoprololi 5mg N30 DS: По 1 таблетке утром, постоянно(под контролем ЧСС);<br />

Tab. Rosuvastatini 10mg N30 DS: По 10мг на ночь, месяц<br />

Таб. Торасемид 10мг утром, 14 дней(под контролем АД)<br />

Tab. Edarbi CLO 40mg+25mg N30 DS: По 1 таблетке 1 раз в день, постоянно;<br />

Роксантез 2,5мг/8мг/10мг (Индапамид, Периндоприл, Розувастатин) 1 раз в день утром 14 дней;<br />

Ко-Дальнева 5мг/2,5мг/8мг (Амлодипин, Индапамид, Периндоприл) 1 раз в день утром 14 дней;<br />

  </span></p>

</data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_treatmentReceived">

<p class="template-block-caption" id="caption_treatmentReceived">

<span style="font-weight: bold; font-size:10px;"><span style="font-size:10pt;">Экспертный анамнез</span>:</span></p>

<div class="template-block-data" id="data_treatmentReceived">

<data class="data" id="treatmentReceived"><span style="font-family:times new roman,times,serif;">Лист нетрудоспособности: </span></data></div>

</div>

<br />

<div class="template-block" id="block_surveyRecommends">

<p class="template-block-caption" id="caption_surveyRecommends">

 </p>

</div>

<br />

Инструкция по использованию шаблона в МИС ПроМед:

https://zen.me/2kmwLe

Если хотите обсудить мои шаблоны или предложить свои для публикации, предлагаю это делать в чате канала https://yandex.ru/chat/#/join/8eae0820-ee64-4a85-b6d9-c3a6f0e31cee т.к. в комментариях под статьями это может быть не всегда удобно.

Ставьте лайки, подписывайтесь на блог, чтобы получать уведомления о новых публикациях.