Определение центрального соотношения челюстей (обзор литературы).
В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС.
Рассматривая возникновение методов определения центрального соотношения челюстей в историческом плане, можно увидеть тенденцию перехода от статических методов к функциональным. Наиболее известным статическим методом является антропометрический, основанный на принципе пропорционального деления лица на 3 части. В основе функциональных методов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной нагрузки.
Фонетический метод предусматривает проведение фонетических проб: ориентиром является величина межокклюзионного пространства в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне. При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении.
Электрофизиологический метод сложен для повседневной клинической практики, а полученные результаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жевательных мышц зависит от многих факторов и, как и другие вышеназванные методы, может быть использовано в качестве дополнительного ориентира.
Методом определения центрального соотношения является сочетание гнатодинамометрии, указывающее на прирост силы сжатия челюстей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помощью прикусного устройства. Авторы этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого входят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измерительный блок, блок аккумуляторов, зарядное устройство и детали внутриротового устройства (опорные пластины, штифты длиной от 6 до 23 мм).
Внутриротовые записи — функциографию — применяют для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом шрифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка — на противоположной челюсти.
С помощью этого метода возможны изучение функции ВНЧС, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. При этом обозначаются траектории движения челюсти в боковом и переднезаднем направлениях, известные как «готический угол».
Этот метод был описан в работах A.Gysi (1908), который использовал внеротовую запись готического угла для нахождения центрального соотношения челюстей при изготовлении полных съемных протезов. В дальнейшем метод был описан в работах ряда авторов и предложены внутриротовые прикусные устройства для осуществления регистрации движений нижней челюсти.
Мануальные приемы. Для установки нижней челюсти в центральное соотношение используют различные манипуляции (пассивные методы).
Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на подголовник. Большой палец руки врача — на подбородке или на альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец — под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти.Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центральное соотношение челюстей установлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: просят пациента проглотить слюну, достать кончиком языка нёбо и др. Врач стоит за пациентом, большие пальцы располагает на его подбородке, а остальные — в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед (прием P.Dawson). При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта. Некоторые авторы рекомендуют использовать сильное давление рукой врача на подбородок пациента в направлении назад. Однако такая манипуляция может вызвать боль в ВНЧС из-за смещения суставных головок назад и вниз (Хватова).
ЗКП нч можно установить, применяя пассивную или активную методику манипуляции нч. Пассивные манипуляции НЧ (методика push back) состоят в ведении НЧ рукой, без помощи больного, при полностью расслабленных мышцах жевательного аппарата, до первого лёгкого контакта зубов при ЗКП НЧ. Главное условие применения данной методики - это достижение полного расслабления мышц. НЧ можно ввести в её ЗКП одной либо двумя руками. Ведением НЧ двумя рукамиможно избежать её отклонения в процессе ведения. Однако ведение НЧ двумя руками не оправдало себя на практике.
Активная манипуляция НЧ для получения ЗКП проводится так, что расслабление мышц достигается после выполнения больным нескольких быстрых и стремительных, а также переменных движений НЧ вперёд и кзади. Расслабив мышцы, больной сам выполняет движение подъёма НЧ из ЗКП без контакта зубов в первый лёгкий контакт, т.е. ЗКП НЧ. Это stretch reflex методика, т.е. методика манипуляции НЧ, использующая рефлекторное расслабление мышц после их резкого растяжения. (М. Кляйнрок).
Определение ЦС заключается в следущем: расслабить НЧ так, чтобы она свободно повисла, открывая рот. Подойдя спереди и поместив большой палец под нижними резцами так, чтобы ноготь пальца касался их губных поверхностей (Гросс, Мэтьюс:).
Даже несмотря на то, что ЦС - многократно повторяющаяся физиологическая позиция, неконтролируемое стоматологом закрывание рта не позволяет корректно определить соотношение верхней и нижней челюстей. Это происходит из-за того,что при неконтролируемом закрывании рта мыщелки не всегда оказываются в терминальном положении центрального соотношения. Целью манипуляций с НЧ не является принудительная постановка челюсти в ЦС. Принудительное позиционирование челюсти практически всегда приведёт к неверному положению мыщелковых отростков. Наиболее часто используемый метод ведения за подбородок в основном ведет к смещению челюсти назад и вынужденному дистализированному и смещённому вниз положению мыщелков. Билатеральная манипуляция позволяет достичь наиболее физиологического положения челюсти и комплекса диск-мыщелок. Gilboe изучал расположение комплекса диск-мыщелок и пришёл к выводу, что билатеральная манипуляция имеет преимущество при небольшом смещении диска, тогда как ведение за подбородок способно смещать диск вперёд.
Билатеральная манипуляция позволяет добиться быстрого подтверждения: корректности положения, ориентации комплекса диск-мыщелок, целостности суставных поверхностей.
Это наиболее важное отличие билатеральной манипуляции от других способов позиционирования челюсти.(Доусон).
Одна из самых сложных манипуляций в стоматологии - это определение правильного положения нижней челюсти. Именно поэтому среди клиницистов и исследователей так много разногласий по данному вопросу. До последнего времени господствовало мнение, что относительное положение суставных головок в ямках неизменно и постоянно. Что под него необходимо подстраиваться при стоматологических вмешательствах, и что его нельзя менять. Для определения положения нижней челюсти, которое можно было бы воспроизвести в артикуляционных системах, была создана концепция центрального соотношения.
Правильное положение нижней челюсти еще называют миоцентрическим положением, а также нейромышечной или миоцентрической окклюзией.
Многие считают, что прикус необходимо регистрировать в центральном соотношении челюстей. Методик определения центрального соотношения много. Некоторые определяют центральное соотношение при максимальной физиологической ретрузии нижней челюсти - в положении, из которого еще возможна латеротрузия. Другие - в самом верхнем и одновременно самом срединном положении головок в суставных ямках. Третьи - в самом верхнем, но при этом максимально заднем положении. Четвертые - в самом верхнем имаксимально переднем положении. Существует также мнение, что зубы всегда должны смыкаться в центральной окклюзии, которая может и не совпадать с максимальной окклюзией, но должна совпадать центральным соотношением челюстей . Последнюю точку зрения многие считают однозначно ошибочной. Понятие положения нижней челюсти охватывает пространственное расположение суставных головок, ветвей и тела нижней челюсти, а также нижних зубов относительно верхнечелюстной дуги, верхних зубов и суставных ямок; сюда же относится расположение мышц, сухожилий и связок. Нижняя челюсть соединена с остальными костями черепа мягкими тканями, поэтому именно мягкие ткани, а не зубы определяют оптимальное положение нижней челюсти.
1. Методика с проглатыванием слюны. Простая методика, предложенная американским стоматологом Вилли Мэйем. На нижние первые моляры кладутся кусочки мягкого воска. Пациента просят проглотить слюну несколько раз, удерживая воск между зубами. Через 1-2 минуты нижняя челюсть занимает правильное физиологичное положение. При этом мышцы принимают оптимальную рабочую длину.
2. Методика Shimbashi (SS-19). Предложена Хэнком Шимбаши. Высота прикуса определяется расстоянием от цементо- эмалевой границы центрального верхнего резца до цементо-эмалевой границы центрального нижнего резца. Это расстояние должно составлять примерно 19 мм (19±1 мм).
3. Регистрация прикуса с применением аппарата ULF-TENS .
А. Используя аппараты Myo-monitor® и Jaw Tracker компании Myotronics- Noromed.
Б. Используя аппараты BioTENS® и Jaw Tracker компании BioResearch.
Наличие триггерных точек, скопление молочной кислоты и других вредных клеточных отходов в мышцах нарушает их функцию. Электростимуляция мышц аппаратом ULF-TENS перед регистрацией прикуса оптимизирует их метаболическое состояние. Нормализуется мышечная функция и, следовательно, траектория движения нижней челюсти. Аппарат EGN (Electronic Jaw Tracking) используется для того, чтобы записать траекторию закрывания рта и найти оптимальное положение нижней челюсти в конце этой траектории.
4. Томография сустава.
Положение суставных головок в суставных ямках 4:7. На рентгенограмме чертится сетка с пронумерованными секциями. Идеальным положением суставных головок в ямках будет то, когда они расположены в пределах 2-х секций, например, 4 и 7. Методика предложена Гарольдом Гельбом и Джоном Витцигом.
5. Методика с фонетическими пробами.
6. Дентальная кинезиология - прикладная кинезиология.
7. Прикладная кинезиология изучает динамику скелетных мышц и её воздействие на различные структурные единицы организма, процессы заживления и механизмы сопротивляемости болезням. В данном случае речь идет о выявлении и исправлении нарушений проприоцепции клеток связок, веретенообразных мышечных клеток и сухожильных комплексов Гольджи. Методика описана Джорджем Гудхартом и Джорджем Эверсаулем .
Положение нижней челюсти, при котором жевательные зубы находятся в контакте, суставные головки занимают оптимальное положение относительно суставных дисков и суставных скатов, а мышцы имеют физиологичную рабочую длину, называется оптимальным положением нижней челюсти. Казэй Гузай называет это положение истинной физиологической окклюзией; Бернард Дженкельсон - миоцентрическои окклюзией.
Многих врачей учили мануально устанавливать нижнюю челюсть в центральное соотношение для определения терминального положения шарнирной оси. Научным обоснованием такой практики являлось предположение, что положение суставных головок при максимальном смыкании зубов должно совпадать с терминальным положением шарнирной оси. В противном случае оно патологично. На самом деле все не так. Суставные головки не нужно искусственно устанавливать в суставных ямках. При отсутствии патологии в ВНЧС они сами займут правильное положение. Верхняя поверхность суставной головки найдет промежуточную зону суставного диска и без Вашего содействия (Карлсон
).
В клиническом функциональном анализе используются различные количественные и качественные методы для регистрации мобильности ВНЧС. Эти кажущиеся стандартизированными методы были использованы в ряде эпидемиологических исследований. Однако количественное определение с помощью линейного открывающего измерения является некорректным, поскольку разница в размере не допускает сравнительной геометрии, что требует оценки всех шести степеней свободы, а также ротации и трансляции.
Следующая ошибка применения упрощённых методов заключается в отсутствии сочетанного анализа трансляции и ротации. Заднее пограничное положение головки нижней челюсти используется в инструментальном анализе в качестве исходного. Соотношение челюстей при первом контакте в заднем пограничном положении и в МБП регистрируется и подвергается количественному и качественному анализу.
Определение заднего положения, терминология и значимость разницы ЗКП (задней контактной позиции) и МБП (межбугоркового положения) давно являются предметами научных споров.
Диагностическая ценность ЗКП
при оценке функционального состояния жевательного органа
Обычное определение или подтверждение различий между ЗКП и МБП в клиническом функциональном анализе не позволяет делать выводы в отношении количества или качества отклонения в области сустава. Если диагностические данные выведены из противоречия, инструментальная диагностика становится аутентичной. Все клинические заключения в отношении протяженности или направления “скольжения в центральной окклюзии” являются лишь предположениями. Методы изображения сустава, включая компьютерные методы, совершенно не подходят для детальной диагностики.
Поэтому с целью определения возможных последствий разницы между ЗКП и МБП для ВНЧС требуется проведение инструментального анализа с возможностью трёхмерного подтверждения как количественных, так и качественных параметров сдвига.
Воспроизводимость ЗКП.
Научно доказано, что даже начинающие специалисты могут получить воспроизводимые результаты при определении ЦС и ЗКП. Более того, высокая воспроизводимость подтвердилась при совместной работе нескольких исследователей. Условиями для достижения высокой воспроизводимости являются совершенное владение методом и строгое соблюдение протокола исследования.
Возможность модификаций ЗКП с помощью терапевтических мероприятий.
Не возникает сомнений, что проведение лечебных мероприятий может привести к изменению ЗКП.
Физиологическая ценность совпадения ЗКП и МБП. Стабильность и воспроизводимость такого соотношения после завершения терапии.
Если в ходе реконструктивных мероприятий ЗКП и МБП совпадают, то положение является физиологически приемлемым и стабильным. Расхождение в пределах нескольких десятых долей миллиметра не свидетельствует об обратном. Предположение об опасности такого несоответствия основано на должном представлении о биологической системе и самой жизни как статическом, но не динамическом феномене.
Славичек считает, что пришло время завершить ненужную дискуссию о так называемом центральном соотношении, значение и само существование которого сильно переоценены. Все попытки трактовки самого понятия ЦС провалились, поскольку пытались привязать положение нижней челюсти к анатомическим ориентирам лица. Пограничные положение всех суставов тела человека известны, и их состояние оценивается с помощью определения физиологических границ. Благодаря особым свойствам ВНЧС человека в процессе эволюции возник новый тип системы. Наличие заднего суставного пространства обеспечивает значительные изменения позиции головки нижней челюсти. Нормально функционирующая система достигает определенного заднего пограничного положения при контролируемой (но не форсированной) направляющей функции. Это положение может быть зарегистрировано и являться воспроизводимым. Это заднее нефорсированное положение нижней челюсти является исходным (ИП) для диагностики и нормализации окклюзии. Условием для этого определения является является совместная активность мыщелка и диска. При отсутствии скоординированной деятельности этих структур, частичном или полном вывихе сустава заднее положение называется искажённым исходным положением (ИИП). Однако даже ИИП может служить ориентиром и учитываться при лечении.
Клинически исходное положение (ИП или ИИП) можно установить с помощью нефорсированного контролируемого переведения нижней челюсти в заднее пограничное положение, удерживая её за кончик подбородка. При этом пациент должен сидеть прямо, зубы должны быть разомкнуты, мышцы расслаблены, рот слегка открыт.
Данный метод определения заднего пограничного положения не противоречит способам его достижения.
Следует повторить, что этот метод связан с определением текущего состояния сустава для диагностических целей. Однако он не противоречит другим методикам, целью которых является достижение “оптимального” положения нижней челюсти для окончательного лечения. Обычно такие методики проводятся с помощью выраженного манипулирования нижней челюстью или использования вспомогательных средств, например, техники “листового калибра” (Leaf-gauge).
Регистрацию с центральным опорным штифтом предлагают многие и рекомендуют в функциональной диагностике. Однако это метод слишком трудоёмок и чувствителен к правильности выполнения протокола. Собственно запись производит мускулатура пациента, образуя так называемый угол стрелки с помощью свободных, произвольных движений. Регистрирующие пластины фиксируют в заднем пограничном положении (кончик стрелки) гипсом с последующей диагностической установкой. Попытки повысить точность метода центрального опорного штифта с помощью электронных средств оказались безуспешными (Славичек).
Список используемой литературы:
1. Жевательный орган. Рудольф Славичек. Азбука, 2008.
2. Хайман Смуклер. Нормализация окклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов. Азбука, 2006.
3. Физиологическая окклюзия. Джеймс Е. Карлсон. Midwest Press, 2009, с. 49-72.
4. Клиническая гнатология. В.А. Хватова. Москва, Медицина, 2005. с. 189-208.
5. Несъёмные стоматологические реставрации. Рейхард Маркскорс. Newdent, с. 159-163.
6. Нормализация окклюзии. Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д. М. Медицина, 1986, с. 74-79.
7. Основы несъёмного протезирования. Герберт Шиллинбург-младший, Квинтэссенция, 2008. с. 11-13.
8. Окклюзия и клиническая практика. И.Клинеберг, Р. Джагер, М. “МЕДпресс-информ”, 2008.
9. Функциональные нарушения двигательной части жевательного аппарата. GalDent, 2015, с. 64-66.
10. Окклюзия и патология окклюзии. А.П. Ховат, Н. Джей Капп, Н.В. Джей Баррет, Азбука, 2005.
11. Функциональная окклюзия. П.Е.Доусон. М., Практическая медицина, 2016, с. 78-86.
12. Registration: Stage 2 - intermaxillary relations. J.F. McCord, A.A. Grant. British Dental Journal, Volume 188, No 11, June 10, 2000. с. 601-606.