Акне — хроническое кожное заболевание, клинически и патогенетически связанное с поражением сальных желез обструктивного и воспалительного характера, проявляющееся образованием множественных комедонов и воспалительных элементов в себорейных зонах лица, спины, области декольте.
1. Разновидности акне и классификации
1.1 систематика акне по возрасту пациентов.
Акне и акнеподобные высыпания встречаются в разных возрастных группах от новорожденности до глубокой старости.
Часто встречающиеся, особенно у мальчиков, акне новорожденных (acne neonatorum ) возникают на фоне гормонального криза новорожденных. Проявляются в виде комедонов, милиумов и временной гипертрофии сальных желез. Они обычно проходят самостоятельно в течение первых месяцев жизни ребёнка, по окончании элиминации из организма фетоплацентарных гормонов.
Младенческие акне наблюдаются редко. Они могут быть продолжением персистирующих акне новорожденных или впервые возникать во втором полугодии жизни и существовать до 3-4, реже до 5 лет. Могут оставлять рубцы. Многие исследователи указывают на их неблагоприятное прогностическое значение. У лиц, перенесших акне в младенчестве, в пубертатном возрасте могут развиваться более тяжелые формы заболевания.
В подростковом возрасте акне является самым частым кожным поражением, которое отмечают у 90% мальчиков и 80% девочек в возрасте от 14 до 18 лет. Пик частоты акне у девочек наблюдается 14-16 лет, а у мальчиков в 16-17 лет.
Считается, что юношеские акне обычно перестают появляться после 22-23 лет, но у некоторых пациентов отмечается персистирующая форма акне (постъювенильные акне), а у ряда пациентов – «поздние акне», или «акне взрослых».
Чаще всего встречаются единичные поверхностные высыпания (включая комедоны и воспалительные фолликулиты), которые называют «физиологическими акне» . Примерно в 15-20% случаев тяжесть течения акне более выражена. Это доставляет пациентам глубокие психологические переживания и физические страдания, требует специального медикаментозного лечения, адекватного тяжести заболевания, специального косметического ухода, побуждает обратиться к врачу-дерматологу или косметологу. Эти случаи относят к разряду «клинических акне».
Акне взрослых могут быть как продолжение высыпаний, существовавших с пубертатного возраста, так и возникать через несколько лет после окончания ювенильных акне. В некоторых случаях, чаще у женщин, начало заболевания может приходиться на зрелый возраст (поздние акне).
Поздно появляющиеся акне, впервые возникающие у взрослых, вызывают особый интерес ученых. К позднему типу относят «постпубертатные», «постъювенильные» акне и все другие формы с дебютом или усилением активности после 20 лет. Но по мнению американских врачей (Landow K., 1997), не следует рассматривать акне как состояние, лимитированное искусственной границей 20-летнего юношеского возраста. Е.А. Аравийская и др. (1998) указывают, что проявление «угревой болезни» наблюдаются у 5% женщин и 3% мужчин в возрасте 40-49 лет, а у некоторых «физиологические» акне существуют до 60 лет. В связи с этим все чаще употребляется термин «акне взрослых» (acne adultorum). Б. Ганчев (1968) определил акне взрослых (acne seborrhoica adultorum) как стойкую форму, сохраняющуюся в возрасте старше 25-30 лет. G. Plewig, A.M. Kligman (1994), В.П. Адаскевич (2000) включают в группу акне взрослых (acne adultorum) 12 наименований :
- акне спины
- акне тропические
- поздние акне женщин
- пременструальные акне
- постменопаузальные акне
- гиперандрогенные акне у женщин
- акне при андролютеоме беременных
- андрогенные акне у мужчин
- конглобатные акне у мужчин с хромосомным набором ХХУ
- боди-билдинговые акне
- допинговые акне
- тестостерон-индуцированные молниеносные акне у подростков и юношей (во время лечения тестостероном).
В этот список авторы включили клинические акне и женщин и мужчин, хотя между ними наблюдается существенная разница по клиническим формам, топографии, течению.
Полагают, что у взрослых мужчин акне возникают реже, чем у женщин, но при этом у них, персистирующие после 20 лет юношеские акне, на третьем десятилетии жизни нередко проявляются более тяжелыми формами. У мужчин более распространены конглобатные акне, акне спины, акне-васкулит, допинговые акне, фульминантные акне, тропические акне, грамотрицательные фолликулиты при лечении акне антибиотиками, питироспоральные фолликулиты, сенильные комедоны, профессиональные акне, масляные акне. Эндокринные акне у мужчин очень редки, хотя могут наблюдаться при хромосомном синдроме полисомии - игрек хромосомы ХУУ, при синдроме Клайнфельтера, семиноме, синдроме Иценко-Кушинга, семиноме (андрогенпродуцирующей опухоли яичек), ятрогенном избытке андрогенов, у спортсменов, принимающих андрогены (бодибилдинговые акне).
Персистирующие акне у женщин, начавшиеся в период менархе, оказались нередким явлением в возрасте 25 лет и старше, хотя не исключается простая возможность - возрастающее с годами внимание женщин к своей внешности, побуждает их чаще обращаться к врачу-косметологу.
Частота и сроки течения акне у женщин и у мужчин имеют значительные различия, особенно во взрослом возрасте. У девочек акне появляются и достигают пика и заканчиваются раньше, чем у мальчиков, но после пика клинических проявлений заболеваемость более тяжелыми формами угревой болезни повышается у юношей и снижается у девушек.
У женщин акне могут входить в симптомокомплекс гиперандрогенной дерматопатии наряду с гирсутизмом, гиперандрогенной алопецией, повышенным салоотделением, пигментнососочковой дистрофией, себорейным дерматитом и другими симптомами. Гиперандрогенные акне у пациенток женского пола часто появляются при поликистозе яичников, врожденной дисфункции коры надпочечников, маскулинизирующих опухолях яичников и надпочечников, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, болезни Иценко-Кушинга, гипоталамическом синдроме пубертатного периода и т.д. Таким образом, необходимо дифференцировать акне, развившиеся в условиях физиологического пубертата и акне, связанные с патологическими гиперандрогенными состояниями. Физиологические акне чаще проходят без следа, а клинические акне могут оставлять рубцы.
Проявления гиперандрогенных состояний у женщин могут сопровождаться неблагоприятным влиянием на все сферы жизни пациентки: психологической и социальной дезадаптацией, развитием метаболических и сосудистых изменений, дисфункцией яичников, бесплодием.
1.2. Клиническая классификация акне.
Полиморфизм клинической картины акне нашел отражение в известном и точном синониме для всей группы вульгарных акне – «полиморфные себорейные акне» (Ганычев Б., 1968). Вариабельность воспалительных элементов акне стала основанием для подразделения их на ряд форм – папулезных, пустулезных, узловатых. Наиболее известно разделение на комедональные и воспалительные формы акне. «Менее» тяжелым вариантом узловатых акне являются индуративные, «более» тяжелым – шаровидные, нагроможденные, конглобатные (с двумя и более черными головками). Кроме того, выделяют деструктивные типы поражений: узловатокистозные, абсцедирующие, колликвативные, келоидные, рубцующиеся, осложненные дренирующими синусовыми трактами и абсцедирующими фистулезными ходами. В обозначениях диагнозов акне учитываются также формы с нетипичной локализацией и редкие синдромы (табл.3), сопровождающиеся системными симптомами, лихорадкой, недомоганием, артропатией, иммунопатологическими изменениями с тяжелой внекожной симптоматикой. На этой основе сформировался ряд типов клинических диагнозов, которые приводятся в справочниках, руководствах и новых описаниях.
Инверсные акне.
Клиническая картина инверсных акне характеризуется появлением комедонов и узловато-воспалительных высыпаний со свищевыми ходами, локализующихся в области затылка, крупных складок в подмышечной, паховой и генитальных областях, у женщин под молочными железами, в области складок пупка (у очень полных людей). В патологический процесс вовлекаются зоны локализации апокриновых желез. С этим связано название - «апокриновые акне». В возрастном периоде 30-40 лет, женщины страдают акне чаще, чем мужчины (3:1). Хронический суппуративный процесс с формированием гранулемы инородных тел сопровождается образованием абсцессов, дренирующих синусов, гипертрофических рубцов. Самостоятельно это заболевание, как правило, не проходит.
Акне, стимулированные физическими воздействиями.
Acne mechanica возникают обычно на фоне легких идиопатических акне в результате длительного трения или давления на кожу у лиц, предрасположенных к фолликулярным реакциям. Такие воздействия могут оказывать на кожу лба твердые головные уборы и лобные повязки («хиппи-акне»), тугие воротники, грубые шарфы, лямки, одежда из грубой ткани, музыкальные инструменты («акне скрипача»). Механические акне локализуются на лбу, спине, плечах, лице, где появляются папулы, пустулы, комедоны.
Летние акне (Майорка-акне) появляются на освещаемых солнечными лучами участках тела (например: на плечах) при гиперинсоляции и применении средств от загара.
Тропические акне. Представляют собой распространенные акне, в виде крупных нагноившихся узлов, преимущественно на закрытых местах и участках кожи, в зонах фиксированного трения (на туловище, бедрах). Возникают у лиц предрасположенных к акне, оказавшихся в тропиках (описывались у солдат).
Экскориированные акне. («экскориированные акне молодых девушек» - Брок 1930, невротические акне-экскориации).
Механические воздействия могут быть связаны с собственными манипуляциями пациентов. Ранее считалось, что к этому заболеванию склонны девушки, однако в настоящее время оно нередко обнаруживается и у молодых мужчин, ориентированных на безусловный успех и карьерный рост. Чаще всего эти пациенты страдают акне легкой степени тяжести, однако каждый новый акне-элемент воспринимается очень болезненно, поэтому выдавливается, расцарапывается или удаляется с помощью различных приспособлений. Как правило, наиболее часто поражаются периферические участки лица. Происходит плавный переход экскориированных акне в заболевание с выраженным невротическим компонентом. Часто у этих пациентов обнаруживают реактивную депрессию.
Этиология акне
Настоящие акне (в отличие от акнеформных заболеваний) имеют андрогенное происхождение . Связь акне с половыми стероидными гормонами подтверждает развитие акне у новорожденных в период гормонального криза, дебют акне в подростковом возрасте, когда начинают активно функционировать половые железы. Об этом свидетельствует совпадение эпизодов акне с нарушением менструальной функции, упорное течение пременструальных акне, появление акне и гиперсебореи у пациентов с гиперандрогенией или у больных, длительно получавших андрогены и анаболические гормоны по медицинским показаниям.
Различают периферический гиперандрогенизм, транспортную и центральную гиперандрогенемию.
Периферический гиперандрогенизм - обусловлен повышенным метаболизмом андрогенов в кератиноцитах и себоцитах, гиперчувствительности их андрогеновых рецепторов или высокой активности ферментов, участвующих в клеточном метаболизме андрогенов с преобразованием тестостерона в 5-дигидротестостерон. Такие особенности обмена вызваны индивидуальными генетическими факторами, в том числе генетическим полиморфизмом рецепторов. Клинически проявляются идиопатическими себорейными полиморфными акне.
Транспортная гиперандрогения - связана с увеличением свободных форм андрогенов в крови, при снижении в печени концентрации специфического белка, связывающего половые стероиды. Снижению этого белка способствуют ожирение, андрогены, гормоны роста. Синтез 5-дегидротестостерона в коже становится более активным в физиологический период полового развития, а также при повышении уровня половых гормонов в крови на фоне патологических состояний, обусловливающих гиперандрогенемию.
Центральная гиперандрогенемия - возникает при избыточной продукции андрогенов гонадами или надпочечниками. Гиперандрогенные состояния у женщин детородного возраста нередки, особенно часто встречается синдром гиперандрогенной дисфункции поликистозных яичников (СПКЯ), проявляющийся нарушением менструального цикла, бесплодием, метаболическими нарушениями, гиперандрогенной дермопатией. Различают первичный СПКЯ – синдром Штейна-Левенталя и вторичный СПКЯ, который может развиваться при гипоталамическом синдроме, синдроме гиперпролактинемии, первичном гипотиреозе.
В последнее время установлена связь гиперандрогенных акне с синдромом инсулинорезистентности и гиперинсулинизма, обусловленным генетически детерминированной энзимной аномалией. Замена аминокислоты тирозина на серин в полипептидной цепи, обусловливает избыточное фосфорилирование серина вместо тирозина в стероидогенных ферментах, а также в субстратах бета-субъединицы инсулинового рецептора. Это приводит к повышению активности стероидогенеза с последующей гиперандрогенией, к снижению чувствительности к инсулину в периферических тканях с последующим нарушением в них метаболизма, развитием диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Новая научная концепция СПКЯ связывает его развитие во многих случаях с указанным энзимным дефектом.
Гиперандрогенное состояние развивается также при врожденной гиперплазии коры надпочечников (аутосомно-рецессивном синдроме адреналового вирилизма) В дерматологическом и косметологическом кабинете могут встретиться пациентки с акне на фоне неклассической поздней формой врожденной гиперлазии коры надпочечников, обусловленной дефектом фермента 21-гидроксилазы.
Более агрессивные андрогены появляются при вирилизирующих опухолях гонад или надпочечников. Такие больные на приеме у дерматокосметолога очень редки, но о них также следует помнить.