Реформа ОМС исключает частные страховые компании из работы с федеральными клиниками.
1 января 2021 года вступили в силу поправки к закону об ОМС. Согласно документу, объем расходов на ведение дел страховщиков сокращается, Федеральный фонд ОМС будет напрямую контролировать и финансировать медпомощь в федеральных больницах и поликлиниках, исключив из цепочки частные страховые компании. По расчетам инициаторов поправок, к 2023 году нововведение поможет высвободить почти 8 млрд рублей для реализации территориальных программ ОМС. Скептики считают, что экономия окажется несущественной, а забот у госструктур изрядно прибавится.
Надежды и перспективы. С 1 января текущего года расчеты за медуслуги, оказанные пациентам в федеральных медицинских организациях, будет осуществлять Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). К нему же перейдут полномочия страховщиков по контролю качества медпомощи, он займется предъявлением претензий или исков за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство. Страховым компаниям сократят норматив средств на ведение дела пациента с 1-2% до 0,8-1,1% от суммы, поступившей в медицинское учреждение по дифференцированным подушевым нормативам.
В первой редакции финансирование этих расходов предлагалось урезать вдвое и установить тарифы в 0,5-1%, но Всероссийский союз страховщиков (ВСС) аргументировал, что такая мера может привести к банкротству части страховых компаний. Вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов отмечает, что во втором чтении был принят итоговый, компромиссный вариант.
Наибольший резонанс на стадии обсуждения вызвало положение, позволяющее медицинским организациям отказывать в помощи обратившимся пациентам. Инициаторы проекта не смогли найти достаточное количество аргументов для обоснования необходимости и целесообразности такого нововведения, в итоговый документ это изменение не вошло. Авторы поправок уверены, что от нововведений выиграют пациенты. Как объяснил глава Комитета ГД РФ по охране здоровья Дмитрий Морозов, мы получим «механизм по сути целевого финансирования федеральных медицинских организаций». Государственные больницы и поликлиники не будут зависеть от региональных бюджетов, доходы сотрудников медучреждений вырастут, исчезнет (или сократится) дефицит высококвалифицированного медперсонала, а пациенты смогут быстрее и качественнее получить необходимую помощь. Коллега Дмитрия Морозова, член Комитета ГД по охране здоровья Алексей Куринный считает, что со вступлением в силу изменений снимется проблема межтерриториальных расчетов. По старым правилам за лечение пациентов из регионов федеральные больницы предъявляли счета территориальным фондам ОМС. Процедура взаимных расчетов и согласования сумм занимала много времени, накапливались долги. Теперь, отмечает представитель законодательной власти, «финансирование федералов пойдет отдельной строкой, и они уже сами смогут планировать свою финансовую деятельность».
«Мы, условно говоря, выделяем 86-й «регион» — федеральные клиники, — пояснила глава ФФОМС Елена Черникова. — Это позволит им быть головными учреждениями, заниматься передовыми разработками и обеспечит возможность гражданам, которые нуждаются в высокотехнологичной, зачастую уникальной медпомощи получать ее, и это будет бесплатно для регионов».
Есть сомнения. До вступления новые положения закона об ОМС не раз подвергались критике. В самом начале его не поддержали Минфин, ЦБ РФ и Счетная палата. И даже после подписания документа президентом остаются скептики, считающие, что изменения системе здравоохранения необходимы, но они должны быть в большей степени проработанными.
Узкие места нового документа прокомментировал президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. Эксперт отметил, что в течение пяти лет под эгидой ФФОМС выстраивалась система защиты прав пациентов в страховых организациях, создан институт страховых представителей с возможностью проведения экспертизы качества полученного лечения. Союз пациентов беспокоит то, что, если страховые компании работали независимо, то ФОМС подчиняется Минздраву, как и федеральные медцентры. ФОМС наделяется одновременно функцией исполнителя и контролера своей же деятельности. Объективность контроля со стороны ФФОМС в интересах пациентов вызывает у Союза сомнения. Еще один важный вопрос — лимитированное финансирование: если средства, выделенные бюджетом, у медцентра закончатся, лимит будет исчерпан, а сложные пациенты продолжат прибывать из регионов, каким будет источник допфинансирования?
«В любом случае доминировать должна только та система, где клиент всегда прав. Но в системе ОМС клиент не всегда прав. В 30-40% случаев жалоб на систему вам скажут, что ваша жалоба необоснованна», — добавляет Алексей Старченко, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре.
Страховые компании, которым «оставили» регионы, видят риск недофинансирования региональных больниц. До принятия изменений средства перераспределяли между региональным и федеральным уровнями. Сохранится ли такая возможность теперь, не известно. Эксперт Всероссийского союза страховщиков, кандидат медицинских наук, преподаватель центра высшего и дополнительного профессионального образования ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Сергей Шкитин не согласен с утверждением, что страховые организации — только посредники, которых можно исключить из процесса без потерь. По его словам, они выполняют предельно конкретный функционал, который определило государство. Этот функционал перейдет к ФФОМС, у организации появится допнагрузка, требующая дополнительных трудовых и, возможно, финансовых затрат. И экономия окажется менее значительной, чем надеялись авторы проекта.
ОМС как часть системы. Страховщики пока не могут с уверенностью сказать, окажут ли изменения в системе ОМС влияние на систему медицинского страхования в целом. «В рамках ДМС для физических лиц страховщики предлагают лечение в таких центрах только в рамках программ страхования от критических заболеваний, в том числе по онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям, поэтому если коммерческие тарифы в них существенно не изменятся, то мы не ожидаем резкого увеличения стоимости страховки», — отмечает Ольга Купцова, заместитель директора департамента методологии и андеррайтинга ДМС «Росгосстраха».
По словам специалиста, для юридических лиц в стоимости программ значение имеет медицинская инфляция, которая в большей степени зависит от общих макроэкономических показателей. Однако отказ от ДМС для корпоративных клиентов в некоторых отраслях экономики (транспортные компании, предприятия общепита, гостиничный бизнес, организаторы массовых мероприятий и т.п.) приведет к возрастанию нагрузки на систему ОМС. «Пандемия коронавирусной инфекции внесла изменения в работу лечебных учреждений в 2020 году — в ряде регионов было приостановлено оказание плановой помощи, в том числе стационарной и стоматологической, изменилась сама структура обращения за медицинской помощью. Поэтому объективно оценить изменения в системе ОМС мы сможем не ранее лета 2021 года», — резюмирует Ольга Купцова.
Автор: Галина Шувалова.