Вряд ли будет сильным прегрешением против истины сказать, что большинство из читателей хоть однажды слышали термин "дисбактериоз". Многие сталкивались с таким диагнозом на приёме у врача или ветеринара. Однако, рискну предположить, что немногие серьёзно задумывались над тем, что в действительности скрывается за этим, с позволения сказать, малоприятным термином. А если и задумывались, то практически наверняка столкнулись с проблемой большого количества противоречивой информации о дисбактериозе и у животных, и у человека. Эта статья - попытка упорядочить современные представления о том, что скрывается за диагнозом "дисбактериоз".
Главная её задача - отнюдь не научить читателя быть ветеринарным врачом, но дать возможность понимать и критически осмысливать поступающую от медика информацию.
С момента рождения котёнок вступает в контакт с огромным количеством микроорганизмов, находящихся в окружающей среде. И, конечно, бактерии, для которых пыль, воздух вкупе с воздействием солнечных лучей, водопроводная вода, отнюдь не являются благоприятной средой обитания, охотно поселяются в организме животного, в условиях постоянной температуры, влажности, наличия питательных веществ. Здесь в скобках следует отметить, что распространённое мнение о том, что без такого сосуществования с бактериями животное вообще не может выжить, является в общем случае неверным. Учёные давно используют в своих экспериментах стерильных животных (т. н. "germ-free" (GF) животные, не путать с животными "specific pathogen-free" (SPF), которые, строго говоря, нестерильны). Другое дело, что в условиях реальной окружающей среды колонизация животного или человека микроорганизмами неизбежна, как неизбежно и взаимное приспособление макроорганизма и колонии бактерий, проживающих в нём. Животные GF характеризуются как дефицитом некоторых витаминов, так и недоразвитием определённых компонентов иммунной системы - эти функции связаны с колонизацией животных сообществами бактерий. Потеря макроорганизмом микрофлоры или резкое изменение её состава, скорее всего, приведут к неблагоприятным последствиям, к развитию патологии. Ведь бактерии нормальной микрофлоры не только случайные балластные "попутчики", они осуществляют продукцию некоторых витаминов, например группы В и К, расщепляют до усваиваемого состояния часть питательных веществ, поступающих в организм, зачастую блокируют размножение патогенных микроорганизмов, стимулируют развитие лимфатических (иммунокомпетентных) органов кишечника (в частности, Пейеровых бляшек), способствуют поддержанию защитных ресурсов организма на определённом уровне их активности, инактивируют некоторые токсины и т. д.
Природные сообщества микроорганизмов, обитающих в воде, почве, растениях и животных весьма сложны. Состав таких сообществ микроорганизмов является неслучайным и зависит от условий среды (например, наличие или отсутствие кислорода, температура, кислотно-щелочной баланс, спектр питательных веществ и т. д.). В микробных сообществах бактерии, как одного и того же, так и разных видов могут общаться между собой посредством низкомолекулярных сигналов, которые были открыты и изучены лишь недавно. В условиях ограниченной возможности к росту , а такие условия как раз наиболее характерны для жизни бактериальных сообществ, многие микроорганизмы претерпевают сложные морфологические изменения и образуют так называемые бактериальные плёнки, отличающиеся повышенной устойчивостью к неблагоприятным факторам среды, в том числе, к действию антибиотиков, бактериофагов, и других бактерицидных агентов, в том числе, антибактериальных систем организма-хозяина. Способность образовывать бактериальные плёнки, как правило, необходима для успешной колонизации макроорганизма.
У бактерий способность к колонизации организма животного развивалась в течение миллионов лет эволюции. В результате коэволюции микро- и макроорганизмов, образовался достаточно стабильный спектр бактерий, сосуществующих, в частности, и с организмом кошки. Наиболее многочисленное сообщество бактерий в организме любого млекопитающего (от ста и более видов) находится в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Поскольку основные патологические состояния связываются как раз с дисбактериозом в ЖКТ, в дальнейшем мы будем рассматривать в основном именно эту составляющую бактериальной популяции организма. Состав нормальной микрофлоры ЖКТ неплохо изучен. Здесь представлены различные бифидобактерии, лактобациллы, бактероиды, кишечные палочки (энтеробактерии), энтерококки, стрептококки, клостридии и некоторые другие микроорганизмы. При этом, среднестатистический количественный состав микроорганизмов у кошек и человека, в отличие, например, от мышей или травоядных, разнится не очень сильно, у людей, как правило, менее представлены энтерококки и энтеробактерии. И у кошек, и у человека желудок и двенадцатиперстная кишка практически стерильны.
В то же время, недавние исследования показывают, что, в отличие от человека, у кошек довольно значительное число бактерий в норме колонизирует не только толстый, но задние отделы тонкого кишечника. Кишечник кошки, хищника, устроен проще, чем кишечник всеядных млекопитающих. Кошка способна успешно усваивать более узкий спектр пищи, чем человек. Возможно, различия в составе и распределении бактерий, колонизирующих ЖКТ кошек и людей, связаны именно с этим фактором.
Дисбактериозом некоторые клиницисты считают такое состояние организма, при котором количественный и/или качественный состав его облигатной микрофлоры существенно меняется.
В развитие концепции "дисбактериоза" выдвигаются предположения, о том, что в результате подобных изменений развиваются различные патологии, такие как кишечные инфекции, сопровождаемые запорами или, наоборот, диареей, аллергические реакции, потеря веса, развитие грибковых заболеваний и пр. В таком определении дисбактериоза и его последствий кроется изначальная неточность и чрезмерная формализация. В целом, понятие дисбактериоза толстой кишки как особого хронического состояния, ведущего к многочисленным внекишечным осложнениям, единственный способ лечения которого это компенсация "полезными" бактериями присуще в основном отечественной медицине. В этом можно легко убедиться. Поиск в мировой научной базе данных по биологии медицине (Medline), содержащей около 16 млн. ссылок, по ключевому слову "dysbacteriosis" (дисбактериоз), показывает, что это понятие присутствует в заголовках 314 научных работ, опубликованных с 1966 по 2004 год. В 99% процентах случаев эти работы опубликованы в русскоязычных медицинских журналах... В международной классификации болезней этот термин даже не упоминается.
Состав микрофлоры ЖКТ, да и всего организма может в значительной степени варьировать в зависимости от возраста, региона обитания, характера пищи, и т. п. Широко распространён, но практически не фиксируется транзиторный дисбактериоз, связанный со стрессами, изменением физической нагрузки (в случае кошек, например, оба фактора действуют при выезде животного на дачу; для многих животных сильным стрессом является посещение выставки, особенно связанное с переездом на большое расстояние), сезонного характера питания и пр. Подобные изменения в составе микрофлоры носят компенсаторный характер, то есть при возвращении к исходным условиям происходит самопроизвольное восстановление исходного состава микрофлоры. Таким образом, само понятие "нормы" для состава бактерий в организме является относительно расплывчатым. Иными словами, постановка диагноза "дисбактериоз" на основании одноразового исследования, например, образца фекалий, является в значительной степени, некорректной, поскольку не совсем ясно, какие данные можно использовать в качестве контроля для определения нормального состава микрофлоры.
Как ясно из вышеизложенного, использование в качестве стандартных значений для анализа среднестатистических данных по уровню колонизации ЖКТ различными бактериями не сильно отличается от применения к диагностике пациентов пресловутого понятия "средняя температура по больнице".
Из описанного выше понятно, что клинический тест на дисбактериоз проводится на основании микробиологического исследования фекалий. Однако, такой анализ является в значительной степени недостоверным. Дело в том, что бактериальные плёнки, о которых говорилось выше, весьма устойчивы к механическим воздействиям, таким, например, как перистальтика кишечника. Частично, бактерии существуют в кишечнике и в неприкреплённой, "планктонной", как её называют исследователи бактериальных плёнок, форме. Вот эти планктонные бактерии и выводятся в основном из кишечника. Равновесие прикреплённых и планктонных форм бактерий в ЖКТ в зависимости от действия различных факторов практически никем не изучалось. Поэтому утверждение о том, что можно диагностировать дисбактериоз на основании микробиологического анализа фекалий во многих случаях является несостоятельным. Для того, чтобы исследование было сколько-нибудь информативным, необходимо заранее провести несколько подобных анализов здорового животного, установить средние значения состава микрофлоры образца и лишь затем, обнаружив при повторном анализе существенные отклонения, говорить о возможном дисбактериозе.
Не очень состоятельной является и попытка определения дисбактериоза, как причины этиологически неясных хронических энтероколитов, хронической диареи и других подобных патологических состояний. Формальное объяснение, популярное в таких случаях, сводится к тому, что в результате сокращения или изменения состава "благородных" микроорганизмов, в кишечнике увеличивается популяция "условно-патогенных" бактерий, таких как стафилококки, синегнойная палочка (Pseudomonas), энтеропатогенные, энтероинвазивные, энтерогеморраргические формы кишечной палочки (E. coli), дрожжи (Candida) и пр. Компенсаторный характер дисбактериоза, возникающего время от времени в здоровом организме не даёт почвы для подобного сценария.
Следовательно, для развития инфекции и/или интоксикации на фоне дисбактериоза нужны иные и достаточно веские внешние патофизиологические причины, вызвавшие изменения в составе симбиотических микроорганизмов.
Игнорирование этих причин при лечении указанных заболеваний может свести на нет все терапевтические усилия.
Грани между "патогенными" "условно-патогенными" и "безвредными" микроорганизмами весьма зыбки. Например, стафилококки, стрептококки, псевдомонады, клостридии при определённых условиях вызывают тяжелейшие, трудноизлечимые заболевания. Классический и неоднократно описанный в литературе пример - газовая гангрена - вызывается различными клостридиями, являющимися компонентом "нормальной" микрофлоры ЖКТ. Участие нормальной микрофлоры в развитии патологий - вполне реальный процесс. Для него имеется специфический термин - "оппортунистическая" или "больничная" инфекция. По сути, основной причиной оппортунистических инфекций, которые следует трактовать как сидром избыточного роста бактерий (bacterial overgrowth syndrome), является ослабление местного или системного иммунитета. Ослабление иммунитета может быть вызвано множеством различных причин - от заболевания и врождённых генетических аномалий до аллергических реакций, тяжёлых стрессов и иных подобных состояний. Однако прямая связь с нарушениями микробиоценоза кишечника вовсе не обязательна. Источником оппортунистических инфекций может с лёгкостью стать как сам организм, так и окружающая среда. Локализация инфекции может быть как кишечной, так и внекишечной. Помимо газовой гангрены можно вспомнить куда более распространённые в наше время гнойные инфекции, вызываемые стафилококками или псевдомонадами.
В самом деле, эндометрит отличается от энтероколита только локализацией инфекции, а вызываться может теми же самыми микроорганизмами. При этом, почему-то никому не приходит в голову связывать эндометрит с дисбактериозом детородных органов, хотя последние также имеют свой спектр бактериальной флоры. Точно так же не связывается с дисбактериозом кожи пиодермия, с дисбактериозом верхних дыхательных путей - ангина. Список можно с лёгкостью продолжить.
Рассмотрение дисбактериоза в качестве источника как кишечных, так и внекишечных инфекций может увести в сторону от постановки правильного диагноза, являющегося истинной причиной патологии. Например, хронический панкреатит или просто дефицит того или иного пищеварительного фермента, вызванный генетическими или патофизиологическими причинами, может лежать в основе и диареи, и энтероколита, и дисбактериоза вместе взятых.
Иными словами, наблюдаемые изменения в кишечной микрофлоре являются не причиной, а следствием изменений экологии кишечника, которая вызвана иным патологическим процессом.
Но как же дисбактериоз, вызванный антибиотиками и другими антибактериальными препаратами - спросит читатель. Ведь его механизм совершенно очевиден? Да, дисбактериоз может быть вызван приёмом антибиотиков, однако и тут есть существенные оговорки. Во-первых, как уже упоминалось, бактерии в кишечнике образуют специфически плёнки весьма сложной структуры. В составе этих плёнок устойчивость бактерий к антибиотикам возрастает многократно, по сравнению с планктонными формами. Некоторые бактерии в условиях плёнок выдерживают двухсоткратное увеличение концентрации антибиотика. Во-вторых, в течение жизни, связанной с приёмом антибиотиков, в организме отбираются антибиотикоустойчивые формы.
В-третьих, далеко не все антибиотики выводятся через толстый кишечник, многие - в основном через почки. Например, это относится к фторохинолонам (офлоксацину, цифрану и пр.), 90-95% которых выводятся через почки. То же самое имеет место и в случае современных антибиотиков пенициллинового ряда, например, цефалоспоринов, тиенама, карбапенема. Учитывая тот факт, что всасывание антибиотика, принятого перорально происходит в тонком кишечнике, даже относительно длительное пероральное применение антибиотиков, выводящихся через почки, с трудом может вызвать дисбактериоз в толстом кишечнике. Таким образом, для развития дисбактериоза на фоне применения антибиотиков требуется целый ряд дополнительных условий:
1) Выведение антибиотика в основном через толстый кишечник. 2)
Применение антибиотика (или комбинации антибиотиков) неоправданно длительное время и существенная передозировка препарата. 3) Применение антибиотика со спектром действия, непригодным для элиминации микроорганизма, вызвавшего патологию. 4) Применение антибиотика, рекомендованного врачом к внутримышечному или введению перорально.
Таким образом, дисбактериоз, вызванный антибиотиками, также не является обязательным последствием их применения. Для того, чтобы предотвратить этот тип дисбактериоза, необходимо надёжно идентифицировать патоген, следовать рекомендациям врача и изготовителя по срокам и способами применения и дозировкам препарата, проводить эффективную поддерживающую и симптоматическую терапию, призванную сгладить нагрузку на иммунную систему и предотвратить, таким образом, избыточное размножение бактерий. Если при соблюдении всех этих условий всё же развился дисбактериоз, существует большая вероятность того, что он вызван не столько антибиотиками, сколько предсуществующими патологическими процессами, изменившими состояние ЖКТ.
Коль скоро мы заговорили о поддерживающей терапии при заболеваниях, сопровождающихся "дисбактериозом", давайте попробуем оценить эффективность применения так называемых пробиотиков - то есть концентрированных препаратов бифидобактерий, лактобацилл, колибактерина и прочих продуктов и препаратов, содержащих "полезные" микроорганизмы.
Сразу следует отметить, что вреда от приёма таких препаратов, по-видимому, нет. А употребление "живых" йогуртов и других продуктов питания, содержащих пробиотики, приносит достаточно очевидную пользу. Но насколько эффективны пробиотики для компенсации изменений микрофлоры, иначе говоря, для заместительной бактериотерапии? И тут возникают вопросы. Во-первых, эффективность колонизации кишечника при пероральном приёме бактерийных препаратов сомнительна. Большая часть бактерий просто-напросто переваривается в желудке и высших отделах кишечника, в точности так же, как обычная пища. Во-вторых, спектр штаммов и антигенная структура тех же лактобацилл в бактерийном препарате и в кишечнике конкретного животного может сильно отличаться. В результате, организм воспринимает вводимые штаммы, как чужеродные, и колонизации не происходит. В-третьих, введение пробиотиков при заболевании, как правило, сопровождается активной терапией, направленной на устранение причины болезни. А выше мы уже обсуждали, что при возвращении организма к норме, то есть при реконвалесценции и излечении, как правило, происходит спонтанное восстановление нормальной микрофлоры кишечника. Исходя из этого, значение бактериотерапии, как самостоятельного метода компенсации дисбаланса микрофлоры, представляется сомнительным. Что касается благотворного действия молочнокислых продуктов, то и здесь очень сложно установить грань между бактерио- и диетотерапией. Ведь скорее всего, кошку, страдающую диареей не будут кормить "тяжёлой" пищей, а посадят на диету. Да и сами животные часто отказываются от еды на фоне кишечных патологий.
В результате снижения нагрузки на ЖКТ происходит естественная коррекция нарушений.
Какие же выводы должен сделать владелец животного с серьёзными, не поддающимися спонтанной компенсации нарушениями в составе микрофлоры? Нужно помнить, что наши знания в области биологии и медицины весьма далеки от совершенства. Не стоит прямолинейно применять формальную логику в этих областях знания. Рассматривая проблему дисбактериоза следует всегда помнить о известном крылатом выражении: "Post hoc, non est propter hoc" (после этого не значит - вследствие этого). Не существует самостоятельного диагноза "дисбактериоз", как не существует и самостоятельного диагноза "кашель", "температура" и пр. Для успешного лечения заболеваний, с которыми ассоциируется дисбактериоз, прежде всего, необходима постановка правильного клинического диагноза заболевания, послужившего первопричиной обнаруженного дисбаланса. Это может быть и иммунодефицит, и панкреатит, и вирусная диарея, и авитаминоз, и внешняя бактериальная инфекция, и генетически обусловленная ферментная недостаточность, и запоры, вызванные атонией кишечника, и многое другое. В любом случае, не стоит уповать на "лечение" "лошадиными" дозами антибиотика, сопровождающееся вливаниями бактерийных препаратов. Не стоит заниматься "самолечением" - ведь обнаруженная у кошки "безобидная" диарея может быть и симптомом чего-то смертельно опасного. Заранее соберите информацию о качестве ветобслуживания и диагностических возможностях ветеринарных учреждений, находящихся в пределах досягаемости. Не пожалейте силы и средства на проведение лабораторных анализов - как микробиологических, так и гематологических и биохимических. Не поддавайтесь на рекламу "чудодейственных" бактерий и "смесей" неопределённого содержания. Только в таком случае можно рассчитывать на быстрое восстановление вашего любимого питомца.