Система здравоохранения России нащупывает пути повышения эффективности работы в сложных условиях пандемии.
Пандемия нового коронавируса резко повысила нагрузку на систему здравоохранения страны, и стало очевидно, что эффективность ее работы в стрессовой ситуации нужно повышать. О том, как это сделать, какие решения, инструменты и подходы могли бы оказаться полезными, мы поговорили с экспертами и практиками. Главный вопрос — как можно было бы сделать работу системы здравоохранения России более эффективной в условиях пандемии?
Олег Эргашев , вице-губернатор Санкт-Петербурга:
— Петербургская система здравоохранения, как и вся российская и мировые системы, выдерживает испытание пандемией. Безусловно, что нагрузка, которая выпала на долю врачей и медицинских учреждений, многократно превышает расчетные значения. Тем не менее, Санкт-Петербургу удалось перестроить работу городского здравоохранения для оказания помощи пациентам с коронавирусом, применив новые подходы в принципиально новой ситуации. Прежде всего, это перепрофилирование стационаров под лечение пациентов с коронавирусом. Так, на начало пандемии было развернуто 2236 инфекционных коек. За 2 месяца их число было увеличено до 9184. Однако из-за сегодняшней конструкции больниц многие койки технически сложно перепрофилировать под инфекционные. Правительством Санкт-Петербурга было принято решение о строительстве первого в городе госпиталя-трансформера. Уже 26 декабря новый корпус-трансформер Госпиталя для ветеранов войн начал прием пациентов с коронавирусом. Он построен в рекордные сроки — за пять месяцев. При его строительстве применялась новая технология, при которой элементы здания изготавливают заранее и монтируют на месте. На строительство и закупку оборудования для нового здания было потрачено 3,76 млрд руб. Корпус рассчитан на 403 инфекционные койки, в нем будет своя ПЦР-лаборатория, КТ- и УЗ-диагностика. Когда пандемия закончится, корпус будет работать как многопрофильный лечебно-диагностический центр. Здесь будет пять отделений на 307 коек — эндокринологии, кардиологии, терапии, хирургии, кардиохирургии, эндоскопии, а также приемное отделение, операционный блок и реанимация. Это очень удобно не только в период эпидемий, но и в случае необходимости увеличить в городе количество стационаров какой-либо направленности. Убежден, что концепция госпиталей-трансформеров найдет свое отражение при проектировании больниц в ближайшем будущем.
Лариса Каманина, заместитель губернатора Вологодской области:
— Cитуация по коронавирусной инфекции внесла значительные коррективы в организацию медицинской помощи пациентам. С начала развития эпидемии в регионе был создан оперативный штаб при губернаторе Вологодской области Олеге Кувшинникове. Под руководством штаба первоначально организовано сопровождение пациентов, вернувшихся из-за границы, с жестким контролем со стороны муниципальных образований за соблюдением гражданами самоизоляции. Во всех муниципальных образованиях были созданы мобильные бригады, в состав которых вошли специалисты УМВД, волонтеры, представители местных администраций. В Вологодской области ждали пандемию, но не представляли ее масштаб. Мы сделали акцент на оказание помощи в инфекционных стационарах с привлечением инфекционистов, которые были готовы к работе с пациентами инфекционной патологии. При развитии ситуации используем опыт других регионов по разворачиванию моногоспиталей.
В Вологодской области рассчитаны различные варианты развития ситуации с эпидемией, соответственно, предусмотрены меры. Но есть вопросы, над которыми предстоит работать уже после завершения эпидемии.
Чтобы минимизировать негативные последствия на здоровье населения, необходимо соблюдать несколько принципов: раннее обращение пациентов, диагностика, своевременное лечение и госпитализация.
Среди предложений по улучшению системы здравоохранения — модернизация инфекционной службы, развитие технологической базы для лабораторных исследований, стационарных инфекционных учреждений. Это позволит минимизировать риски, с которыми мы можем столкнуться при угрозе вспышек новых инфекций. Необходимо укомплектовать службу специалистами и создать кадровый резерв.
На случай угрозы распространения инфекций необходимо иметь резерв стационарных коек, лекарств, средств индивидуальной защиты для персонала.
Укрепить инфекционные отделения, оснащенные специальными боксами с автономным выходом, отдельной санитарной зоной. Целесообразен единый подход к организации работы инфекционной службы (единые пути решения по подготовке кадров, разворачиванию коечного фонда, открытию моногоспиталей).
Должна быть разработана специальная программа по обучению медицинского персонала и населения, как вести себя в случае заражения или контакта.
Необходимо внедрение корпоративных программ укрепления здоровья на рабочем месте, создание условий на предприятиях и в офисах для сохранения и укрепления здоровья работающих.
Людмила Кещьян, главный врач ГБУЗ МО «Наро-Фоминский перинатальный центр»:
— Безусловно, COVID-19 внес значительные изменения в привычный ритм работы системы здравоохранения. И, соответственно, появилась необходимость в развитии дистанционных медов диагностики и консультирования, которые позволят минимизировать личные контакты, но при этом не снизить качество оказания медпомощи тем, кому она необходима. На мой взгляд, необходимо сделать упор на развитие онлайн-медицины и телемедицинских консультаций.
Конечно, у этих новшеств существуют как плюсы, так и минусы. Пациентам не хватает живого общения с врачом, и многие медицинские манипуляции просто невозможно провести дистанционно, но оценить результаты анализов, дать консультации по назначенному лечению, ответить на вопросы пациента вполне возможно. Например, в Наро-Фоминском перинатальном центре онлайн-прием акушера-гинеколога ведется с апреля 2020 года. Кроме того, мы активно практикуем проведение занятий школы материнства в режиме онлайн: лекции врачей и акушерок родового отделения, занятия с эндокринологом, а также лекции клинического психолога, занятия по перинатальной йоге и многое другое.
Телемедицинские консультации по системе «врач — врач» также стали очень актуальны во время пандемии. Возможность посоветоваться с коллегами иногда бывает просто необходима. В Наро-Фоминском перинатальном центре в рамках телемедицинских консультаций работают такие известные личности, как профессора С. Р. Мравян, И. О. Шугинин, Е. Д. Беспалова, М. Л. Максимов и П. В. Козлов. Развивая данное направление, надо проработать вопрос синхронизации сервиса онлайн-консультаций и системы электронных карт пациентов, которая сейчас внедрена уже в большинстве медучреждений. Создать официальные сервисы, зайдя на которые, пациент будет уверен в том, что получает консультацию квалифицированного специалиста. Ну и, конечно, дать возможность пациентам получать консультации врачей всех специализаций. Активная работа в этом направлении уже ведется на федеральном и региональных уровнях, и, я уверена, в ближайшее время мы совершим большой скачок навстречу нашим пациентам.
Максим Чернин , сооснователь МК «Доктор рядом»:
— Во Франции в феврале 2020 года, когда пандемия еще только начиналась, было проведено порядка 40 тыс. телемедицинских консультаций, а уже в апреле — 4,1 млн консультаций. Рост более чем стократный. В США, по оценкам экспертов, количество телемедицинских консультаций увеличится за 2020 год в 23 раза, притом что этот рынок там и до пандемии был достаточно хорошо развит. Очевидно, что в условиях пандемии телемедицина стала важным инструментом, так как снижает риски инфицирования как пациентов, так и врачей.
В конце марта мы запустили большой проект совместно с Госкорпорацией ВЭБ: открыли сервис бесплатных медицинских консультаций для всей России. Причем не по вопросам, связанным с коронавирусом и эпидемией, а по любым вопросам, связанным со здоровьем. За 3 месяца мы в итоге провели 104 тыс. консультаций. В результате рост объема консультаций, если сравнить наши показатели за II полугодие 2019 года и I полугодие 2020-го, пятикратный.
Однако законодательно в этом секторе в России пока ничего не поменялось — только ведутся обсуждения законопроектов, которые предполагают некоторое расширение возможностей врача в телемедицинском контексте, в том числе для больных COVID-19. В Москве был запущен большой телемедцентр, основная функция которого состояла именно в дистанционной работе, включая удаленный мониторинг состояния, с пациентами, которые лечатся в домашних условиях. По таким пациентам очень важно понимать динамику, и, конечно же, лучше всего делать это дистанционно. Практику создания телемедцентров Минздрав рекомендовал тиражировать в регионах.
Объединившись с компанией Doc+ и существенно повысив таким образом наши компетенции в сфере искусственного интеллекта, мы вывели на рынок новый продукт — «Дистанционный чат-бот мониторинг». Бот с заданной периодичностью опрашивает пациента и фиксирует показатели, динамика которых затем анализируется и доводится до сведения врача. Такие инструменты очень помогают медикам в работе.
Хочу отметить: у нас во время работы сервиса бесплатных консультаций количество обратившихся именно по поводу COVID-19 во время первой волны составило не более 5% от общего числа. Доступность всей остальной медицины заметно сократилась, и в этих условиях телемедицинские возможности оказались особенно востребованными. Эффективность работы могли бы повысить изменения в законодательстве, которые давно назрели. Во-первых, это возможность дистанционно ставить диагноз, хотя бы по части нозологий, возможность назначать медикаментозное лечение после постановки такого диагноза, открывать и закрывать больничный лист, что избавит пациента от необходимости посещения поликлиники. Также, как мне кажется, стоит разрешить врачам проводить консультирование не только из рабочего кабинета — он ведь и дома остается тем же врачом, а кабинетное оборудование для консультации ему, как правило, не нужно. Также есть инициатива по упрощенной идентификации пациентов (по номеру телефона, например), которая сейчас возможна лишь через портал госуслуг.
Плюс включение дистанционных консультаций в покрытие ОМС могло бы существенно повлиять на развитие отечественного рынка телемедицины и помогло бы многим гражданам нашей страны.
Олег Дмитриев, главный врач ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница»:
— На начальных этапах работы в период пандемии действительно было много неразберихи и сложностей. Когда наша больница стала стационаром по COVID-19, мы столкнулись с необходимостью радикально менять маршрутизацию пациентов, ведь больных, не инфицированных коронавирусом, мы принимать уже не могли. А прочие патологии никуда не делись, и больным все также требуется помощь, но вместо нашего стационара, который был им привычен и доступен с транспортной точки зрения, им пришлось получать ее в других местах. Мы в итоге разработали новые схемы маршрутизации, но на начальном этапе многие подобные вопросы пришлось решать в «ручном» режиме, что неизбежно привело к затруднениям как для врачей, так и для пациентов.
На этапе планирования работы в условиях эпидемии на каждой территории нужно создать четкую схему профильных стационаров в учетом доступности. В Московской области мы в итоге пришли к делению региона на четыре основные зоны, структурированные таким образом, чтобы каждая зона могла обеспечить весь спектр необходимой медицинской помощи как пациентам с COVID-19, так и всем остальным. При отсутствии такого деления треки автомобилей скорой помощи, порой, оказывались слишком большими, и время доезда и эвакуации, соответственно, заметно выросло, что явно не улучшало самочувствие больных и доступность свободных бригад для работы по вызовам. Четкое секторальное деление позволило эту проблему решить.
Второй важный момент: внутри сектора больницы неравнозначны по многим факторам — по возможностям, по коечной емкости, по профилям оказания помощи. В результате какие-то ключевые больницы оказались более доступными — сразу за МКАД, а какие-то, как наша, достаточно далеко. Мне кажется, идеальный вариант местоположения — равноудаленный от всех крупных населенных пунктов сектора. Для нашего сектора, например, идеальной равноудаленной точкой является Пушкино. Но в Пушкино нет сосудистого центра, который есть у нас и в Мытищах. Эти вещи стоит учитывать, планируя стратегию развития сети медицинских учреждений страны.
Стратегия развития сети медучреждений должна быть более системной. В военной медицине давно уже сформулированы принципы оказания помощи при массовом поступлении больных — это этапность плюс сортировка на этапах по нуждаемости в помощи. Такой подход позволяет минимизировать неразбериху в сложной ситуации, в условиях пандемии.
Автор: Евгений Непомнящих.