Что представляет собой полис обязательного медицинского страхования?
Полис ОМС - документ государственного образца, дающий право на бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая.
Какую именно помощь окажут по полису ОМС?
Перечень и виды медицинской помощи устанавливаются базовой и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Базовая программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ежегодно утверждается постановлением Правительства Российской Федерации.
На 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов базовая программа ОМС утверждена постановлением Правительства № 2299 от 28 декабря 2020 г.
В рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:
первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная медицинская помощь;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную медицинскую помощь, а также паллиативная специализированная медицинская помощь.
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, согласно приложению № 1 (далее - перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи).
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории каждого региона утверждаются Правительством соответствующего региона.
В чём отличие территориальной программы от базовой программы государственных гарантий?
Базовая программа ОМС определяет:
- - виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС;
- - перечень страховых случаев;
- - структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС;
- - способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС;
- - критерии доступности и качества медицинской помощи;
- - нормативы объемов предоставления медицинской помощи;
- - нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- - подушевые нормативы финансирования;
- - требования к условиям оказания медицинской помощи;
- - расчет коэффициента удорожания программы.
Территориальная программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ:
- - виды и условия оказания медицинской помощи;
- - перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС;
- - значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ;
- - значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо;
- - значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо;
- - способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС;
- - структуру тарифа на оплату медицинской помощи;
- - перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС;
- - условия оказания медицинской помощи;
- - целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели.
Таким образом, базовая программа государственных гарантий - регламентирует оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, а территориальная программа - на территории конкретного субъекта Российской Федерации.
Где ознакомиться с Базовой и Территориальной программой ОМС?
С Базовой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи можно ознакомиться на официальном сайте правовой информации
С Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи можно ознакомиться на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вашего региона. Например: ТФОМС г. Москва.
Кому задать вопрос если что - то непонятно?
Все вопросы относительно Ваших прав на бесплатное оказание медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования Вы можете задать по телефону "горячей линии" указанной на Вашем полисе обязательного медицинского страхования.