Наталья Фомичева , к.пс.н., клинический психолог, супервизор
Пациенты, страдающие расстройством пищевого поведения с одной стороны, очень нуждаются в помощи, а с другой стороны, часто ее не получают. В общественном сознании есть идея о том, что полному человеку нужно взять себя в руки и перестать есть, а девушке с анорексией - взять и начать есть. И что все это от избытка свободного времени и личной неудовлетворенности и так далее.
Существует много мифов и стигм, которые, мешают клиентам обратиться за психологической помощью, потому что это страшно, стыдно и не хочется об этом говорить. И с другой стороны, психологи - такие же люди, которые так или иначе могут уходить в собственные переживания по поводу клиентов. Тема этого сообщения связана с переносом и с контрпереносом в процессе взаимодействия с клиентами страдающими РПП и ДР. Здесь представлен мой личный опыт и опыт супервизорских групп, без статистики и точных клинических данных.
Я буду говорить о переносе и контрпереносе в случаях с тремя основными группами клиентов. Это клиенты с анорексией, булимией и клиенты, страдающие перееданием.
В рамках переедания, мы будем видеть разные типы. Бывают люди с компульсивным и с приступообразным перееданием. Или бывают такие счастливые люди, которым очень легко помочь, - это люди с экстернальным перееданием: «вижу еду и ем ее», в этом случае наша терапевтическая задача – помочь им создать пространство, где еды будет меньше, и в целом проблема будет практически решена. Но это редкое счастье для терапевта и так не бывает практически никогда.
В основном мы встречаем в терапии три группы клиентов и они приносят в терапию различные чувства, особенно в длительном консультировании. А нам бы всегда хотелось, чтобы он был длительным, потому что помочь человеку с расстройством пищевого поведения можно через хорошо построенный процесс терапии, через терапевтический альянс, и если это случается, там появляется перенос и контрперенос.
Краткий обзор новых классификаций расстройств пищевого поведения
Мы не можем классифицировать таких пациентов как зависимых и не можем говорить о пищевой зависимости. Иначе нам нужно говорить о зависимости от сна, от воздуха и от прочих необходимых нам вещей.
Сейчас выделяют новые виды расстройств пищевого поведения - наука не стоит на месте, наши пациенты тоже не стоят на месте. И действительно, говоря о нарушениях пищевого поведения, мы каждый день сталкиваемся с тем, что появляются какие-то особенности, интересные моменты, которые тоже постепенно включаются в классификации.
У меня студенты любят поговорить про дранкорексию, это расстройство пищевого поведения, когда еда замещается алкоголем. Находится много людей в аудитории, кто прочувствовал это на себе. Это история про алкогольную диету. Про то, что человек употребляет алкоголь именно с целью снизить вес.
Здесь я хочу сделать небольшое отступление и сказать про термин "пищевая зависимость" - это очень дискуссионный термин. На одной из последних международной конференции по расстройствам пищевого поведения автор этого термина сказала, что мы не можем классифицировать таких пациентов как зависимых и не можем говорить о пищевой зависимости. Иначе нам нужно говорить о зависимости от сна, от воздуха и от прочих необходимых нам вещей. Поэтому в своей работе я больше опираюсь на историю про пищевое поведение, а не про зависимый профиль личности.
Есть расстройство избирательного или селективного питания, которое часто проявляется у детей, когда ребенок не ест что-то скользкое, или что-то красное. Или говорит «я не буду котлету, потому что она царапается», или «не буду есть пюре, потому что оно противно размазывается», и это тоже сейчас выделяется в отдельную группу нарушений пищевого поведения, с которыми специалисты работают.
Еще пример: поедание несъедобных вещей входит в категорию расстройств пищевого поведения, которая, нуждается в совместном ведении с психиатром. Это редкие случаи. Мы не будем говорить здесь о переносе и контрпереносе, эти нарушения очень специфичны.
Также прегорексия – РПП у беременных. Эта проблема, которая все чаще встречается в практике. Проявляется в том, что женщина, осознавая факт своей беременности, сопротивляется телесным изменениям, которые сопровождают этот период. Она старается скрыть живот, снизить вес и заниматься физическими упражнениями, которые позволяют ее живот не расти. Развитие расстройства может привести к использованию корсетов или бандажей, которые ограничивают рост живота. Такое поведение продиктовано тяжелым переживание телесных изменений, связанных с беременностью.
И на самом деле, категория беременных и рожениц – это вообще отдельная терапевтическая история. При этом практически не ведется психологическая поддержка женщин, которые родили недоношенных детей. А на самом деле, там очень много переживаний связанных с ожиданиями к своему ребенку. Есть нарушенный контакт с ребенком и понятное отставание в развитии и то, как мама с этим встречается.
Нарушения пищевого поведения у женщин, которые беременны или только что родили нуждаются в отдельном рассмотрении и внимании. Потому что мы имеем дело с определенной спецификой: когда мы работаем с беременными, мы понимаем, что у нас есть два клиента, причем один из них эту терапию не запрашивал. И это обязательно нужно учитывать в нашем контакте.
Переонос и контрперенос при работе с пищевым поведением
Перенос и контрперенос при анорексии
Поговорим о пациентах с анорексией, что мы будем видеть в переносе? Девушки и юноши, страдающие анорексией, часто демонстрируют параноидальный взгляд на терапевта, что, в целом, понятно. Их цель – это перестать есть, а цель терапевта – заставить их есть.
Разница в мишенях терапии и в целях взаимодействия в работе с анорексией очень сильно искажает весь процесс взаимодействия. Потому что, когда к вам приходит человек, который страдает перееданием, он хочет перестать переедать, и мы как специалисты хотим ему в этом помочь.
Когда мы сталкиваемся с пациенткой, которая страдает анорексией, у нас абсолютно противоположные векторы: мы хотим, чтобы она начала есть, она этого не хочет. И в терапии появляется недоверие к специалисту и сверхценные идеи о том, что терапевт будет что-то делать, будет оказывать психологическое давление или манипулировать.
Есть агрессия, которая проецируется вовне, и совершенно логично, что в контрпереносе у нас будет два ведущих чувства: агрессия и страх.
Агрессия будет появляться в случае нарциссечких терапевтов: «Почему она не хочет?! Я ее веду к совершенству, я ее спасаю и вообще хочу, чтобы она продолжала жить, а она не хочет этого делать и еще всячески саботирует процесс!» Поэтому рождается злость, раздражение, ярость, в общем, много чувств негативного спектра.
Страх, склонны испытывать тревожные терапевты, потому что анорексия сталкивает нас с переживанием собственной конечности: вот человек, который идет к смерти гораздо быстрее. И при этом делает это сам. И поэтому переживание экзистенциального столкновения с тем, что на моих глазах клиент медленно сам себя убивает и я не могу ничего с этим сделать, может в контрпереносе выбрасывать в переживание ужаса, страха, тревоги - то есть все эти ощущения, которые, конечно, являются очень дискомфортными.
В работе с пищевым поведением и образом тела очень важно, удерживаться от оценочности - эта тема часто обсуждается с коллегами в супервизорских или интервизорских группах.
Психолог воспринимается из позиции оценивающего родителя. Оценочность в контрпереносе рождает, у клиента очень много отторжения и желание прекратить с вами взаимодействовать.
С другой стороны оценочность – это попытка защититься от тревоги. Как я могу с этим справиться? Я могу повесить на это ярлык - это неправильно, со мной такого никогда не случится, и тогда я буду себя более-менее комфортно чувствовать. Этот феномен важно наблюдать, осознавать и прорабатывать в супервизиях.
Последние исследования показывают, что при анорексии есть очень мощный генетический компонент. Существует особый участок на хромосоме, который связан с эйфорическим переживанием чувства голода (не с анорексией как таковой). В норме человек, когда чувствует голод, начинает злиться, искать еду, ко всем приставать, он очень негативно себя чувствует. В случае 10-15% людей, которым «посчастливилось» оказаться в этом коридоре эволюции, это люди, которые переживают голод через радость, подъем, у них появляется много сил. Идет мощная эндорфиновая поддержка. Эволюционно эти люди были нужны для поддержания жизни племени в трудные голодные времена.
Если девочка с этим геном садится на диету и если у нее есть определенные личностные характеристики, определенное семейное окружение, то, скорее всего, ее пищевое поведение будет уходить в сторону анорексии.
В контексте терапии мы все-таки имеем ввиду семейный контекст, который тоже оказывает влияние на перенос и контрперенос.